鄂州市参保人员省内（跨省）异地就医登记备案表.doc

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1、鄂州市参保人员省内（跨省）异地就医登记备案表姓 名性 别险种1、 职工医保2、城乡居民医保人员类别1、 异地安置退休人员2、异地长期居住人员3、常住异地工作人员4、异地转诊人员登记类别1、新增2、变更社会保障号码社会保障卡卡号（身份证号码）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地 区（市、州）县（区）医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人确认以上申报信息属实，如有虚报，愿意承担法律责任。本人或委托人签字： 年 月 日经办机构： 经办人： 经办日期： 年 月 日备注： 1、服务对象人员类别、如何办理、信息变更详见后面说明。2、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各

2、保存一份。3、联系电话：0711-3252845 人社部定点医院网址：服务对象人员类别说明1、异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。2、异地长期居住人员：指退休后在异地居住生活且在当地居住一年以上的人员。3、常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作一年以上且符合参保地规定的人员。4、异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。如 何 办 理异地安置退休、异地长期居住参保人员持本人社会保障卡和二代身份证到参保地医疗保险经办机构办理异地就医登记备案。常驻异地工作参保人员由所在单位确认后，到参保地医疗保险经办机构办理登记备案。需转诊到外省市就医的参保人员，可由本人（或委托人）持社会保障卡、二代身份证，通过现场、电话等多种方式向参保地医疗保险经办机构申请办理。信 息 变 更 说 明1、 已完成异地就医备案的人员，若异地居住地、联系电话等信息发生变更，应至少在就医前2个工作日内，通过经办窗口、电话等形式向参保地经办机构申请变更，并经其审核确认。2、转诊人员在异地就医期间，因病情需要再次转往他院就医的，需先办理出院手续，然后向参保地医疗保险经办机构提出申请（电话等方式），备案后，再次转院就医可直接结算。一次异地转诊对应一次就医结算。