燃气工程竣工验收备案表.doc

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1、燃气工程竣工验收备案表 单位名称： （盖章） 工程性质： 负 责 人： （签字） 联系电话： 传 真： 填写日期： 年 月 日燃气工程竣工验收备案表工程名称地 址联系人姓名固定电话移动电话邮政编码申报材料（一式三份）1、燃气工程信息表；2、竣工验收报告，包括：工程项目建设的批准文件，规划许可证，开工报批文件，施工许可文件，设计、施工、安装和监理单位的资质证书及人员资格证书，设计图纸竣工图纸及设计变更文件，勘察设计施工安装监理等单位分别签署的质量合格文件，验收人员签署的竣工验收合格文件等；3、公安消防部门出具的工程验收合格文件；4、特种设备监督管理部门颁发的压力容器等特种设备的使用许可证书及检测

2、报告；5、建筑工程质量合格证明文件；6、工程设施使用单位法定代表人、安全、技术负责人的职称证书及职务任命书；7、工程设施使用单位的作业人员岗位证书；8、各项安全操作规程和管理制度，包括：安全组织机构，安全操作规程，设备运行、维护和管理制度，事故应急处理预案等。申报时间年 月 日备案意见： 年 月 日工程验收情况工 程 名 称详 细 地 址邮政编码投资 单 位 名称投 资 额万元建设起止日期一、报批相关资料及顺序业主报建请示县级报建请示业主报验请示县级报验请示二、单项工程建设验收情况1、建筑物设计单位名称及资质图纸及编号施工单位名称及资质质检单位名称及资质评价2、压力容器及管线设计单位名称资质及

3、相关文件安装单位名称资质及相关文件三、质检部门评价四、消防部门评价五、气象部门评价六、县级部门文件评价市级参验人员意见日期设备设施情况储 罐 立方米 只使用证号码定点检测部门 立方米 只 立方米 只残 液 罐 立方米 只 立方米 只气液分离罐 立方米 只稳 压 罐 立方米 只槽 车 吨 辆 吨 辆钢 瓶 公斤 只生产厂家 公斤 只 公斤 只灌 装 秤手动 台气动 台机械 台可燃气体报警仪固定式 台移动式 台避雷设施消防设施消 防 泵喷 淋 泵灭 火 器混气设备其他设备设施人员及管理情况设施使用单位主要管理人员情况职 别姓 名职 称是否外聘何时来本单位工作法定代表人技术负责人安全负责人设施使用单位主要操作人员情况工 种人 数持证人数发 证 部 门证 号运 行 工灌 装 工气瓶检验工驾 驶 员押 运 员管 理 制 度 情 况是否有安全组织机构是否是否有安全操作规程是否是否有设备管理制度是否是否有事故处理预案是否填表说明：1、 本表在工程竣工验收备案时随其他材料一同提交。2、 本表由设施使用单位填写，单位盖章，负责人签字。3、 本表一式三份，分别由市公用事业局、县级燃气行政管理部门（市燃气管理办公室）、设施使用单位留存。4、本表中填写的所有文件，设施使用证和检验检测情况，管理人员、操作人员情况和管理制度情况等都应当提供相应的材料做为附件。- 5 -