2022年卫生院慢性病工作计划.docx

《2022年卫生院慢性病工作计划.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年卫生院慢性病工作计划.docx（41页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、2022年卫生院慢性病工作计划卫生院慢性病工作安排日子犹如白驹过隙，不经意间，很快就要开展新的工作了，请一起努力，写一份安排吧。信任很多人会觉得安排很难写？以下是我为大家收集的卫生院慢性病工作安排，仅供参考，大家一起来看看吧。卫生院慢性病工作安排1随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分相识到慢性病防治的重要性，目前已将高血压、糖尿病的防治工

2、作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理安排如下：一、工作目标1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。3、支配公共卫生小组轮番下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的学问

3、和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。二、建档工作目标1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、高血压、糖尿病工作目标1、新发觉病至少建档高血压患者20xx名，糖尿病患者200名；2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压限制率70%；血糖限制率65%；3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%；4、对高危人群的干预有记录

4、及效果评价。卫生院慢性病工作安排2依据县基本公共卫生服务项目实施方案国家基本公共卫生服务规范中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求，对农村居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统，结合我镇实际制定本实施方案。一、项目目标（一）通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对我镇居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病。（二）20xx年度，我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60。二、项目范围和内容(一)项目范围全镇1

5、9个行政村，17个村卫生室。(二)项目内容1、高血压患者管理依据高血压患者管理服务规范，对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。（1）高血压患者发觉发觉途径：开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教化让高血压患者主动与村卫生室联系；一般人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。（2）对确诊的高血压患者，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相

6、结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查。（4）建立首诊测血压制度对辖区内35岁及以上常住居民，到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。（5）高血压高危人群的管理高危人群（收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间；超重或肥胖（BMI24kg/）;高血压家族史（一、二级亲属；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐；每半年测量1次血压，并赐予生活方式指导。2、2型糖尿病患者管理依据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理，（1）2型糖尿病患者发觉发觉途径

7、：健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣扬教化让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。（2）对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，村卫生室每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等赐予健康指导。（3）2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查。三、项目组织与实施（一）组织形式1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实

8、施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作，并与村卫生室签订目标责任书，以增加其责随意识。2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组，对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室详细执行，我卫生院负责对其技术指导。3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式，早期发觉高血压、糖尿病，提高早诊率，早治率。4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度，加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和限制率。5、对高血压，糖尿病已健康管理的人员每年要供应一次健康体检和至少四次面对面随访，每次随访要询问病情，进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，对用药，饮食，运动，心理等给与健康指

9、导。对新增的病人进行登记，建档工作。6、加强健康教化，定期开展高血压，糖尿病学问宣扬，制作高血压，糖尿病学问宣扬单，通过居委会，村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压，糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座，提高居民的健康意识。7、在我院及村卫生室建立高血压，糖尿病防治学问宣扬栏，每个季度更换一次内容。8、村卫生室人员对高血压，糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写，每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。（二）职责与任务镇卫生院负责全镇工作的组织和协调，防保所为项目管理单位，详细负责项目督导和培训，并实施技术指导、督导验收和相

10、关材料发放等，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发觉、建档、随访管理、健康体检、健康教化、信息收集等。（三）技术保障依据高血压患者管理服务规范和2型糖尿病患者管理服务规范，各项目管理单位应制定具体的实施安排及质控措施，并组织各项目相关单位严格执行。四、项目执行时间20xx年1月1日至20xx年12月31日。五、项目督导与评估（一）监督与考核次数县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度安排，定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。（二）监督与考核内容监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费运用状况等。项目执行期末,详细考

11、核指标为：1、高血压患者管理率要达到50；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。高血压患者规范管理率达到60%；高血压患者规范管理率=根据要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。2、糖尿病患者管理率达到40；糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100糖尿病患者规范管理率达到60%；糖尿病患者规范健康管理率=根据要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。3.高血压、糖尿病签约服务率达95%。签约服务率=签约服务人数/管理人数100。（三）奖惩措施对于完成年度工作指标的项目的村卫生室

12、予以激励，刚好拨付项目经费；对于没有完成年度工作指标的，在其次年扣减相应的经费，并追究村卫生室负责人责任。镇卫生院20xx年1月1日卫生院慢性病工作安排3xxx镇卫生院慢性病防治工作安排随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。我院要充分相识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共

13、卫生项目服务的考核目标，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据阿左旗慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作安排。一、工作目标1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，村卫生室帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式

14、和机制。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、高血压工作目标1、发觉及筛查登记高血压患者；2、对高血压患者进行规范化管理，管理率60%，其血压限制率60%；3、居民高血压防治学问知晓率达60%。四、糖尿病工作目标1、发觉并登记糖尿病患者；2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率30%，血糖限制率

15、到50%；五、实施安排建立慢病网络直报系统和工作制度对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。卫生院慢性病工作安排4随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病，依据国家基本公共卫生服务规范以及上级卫生部门关于高血压患者和型糖尿病患者健康管理服务规范的要求

16、，结合我镇实际状况，制定本年度工作安排。一、工作目标（一）总目标：通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危急因素实施干预措施，削减主要健康危急因素，有效预防和限制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标：1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率80%，管理率35%。35岁以上人群首诊血压检测率80%。2、高血压、糖尿病病人限制率达到60%。二、项目范围和内容（一）高血压患者管理早发觉、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和限制高血压，最大限度地削减或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。1、高血压患者发觉

17、发觉途径：（1）机会性筛查就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发觉或确诊高血压患者。血压测量点：如在乡镇医院、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。（2）重点人群筛查开展35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发觉患者。（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特殊是无症状的高血压患者。（5）通过健康教化或健康询问，发觉高血压患者。2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应刚好更新或建立居民健康档案，根据中国高血压防治指南（20xx年基层版）和高血压患者健康管理服务规范

18、进行管理。乡镇医院或村卫生室（站）每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；仔细填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、高血压患者的干预（1）健康教化：广泛宣扬高血压防治学问，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；（2）饮食干预：限制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，提倡运用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；（4）精神因素

19、：精神压力及惊慌等，心理平衡。加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者供应自我管理的技术支持和指导。（二）型糖尿病患者管理早发觉、早诊断社区糖尿病患者，刚好登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低型糖尿病并发症的发生。1、型糖尿病患者发觉发觉途径：（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发觉或诊断糖尿病患者；（2）高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测；（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发觉糖尿病患者；（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；（5）主动检测：通过健康宣

20、扬教化，促使患者主动与基层医疗卫朝气构联系，检查血糖。2、型糖尿病患者的管理对确诊的型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按中国糖尿病防治指南和型糖尿病患者健康管理服务指南进行管理。卫生院或者村卫生室（站）应依据病情对糖尿病患者实行有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。仔细填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。3、型糖尿病患者干预措施（1）宣扬教化：通过宣扬教化开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区

21、内营造出支持性环境。（2）饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，限制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议运用健康生活小工具。（3）运动干预：兼顾适量、常常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，限制体重。（4）精神因素：平衡心理，缓解惊慌和压力。在对型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。（三）其他慢性病的管理对辖区内其他慢性病患者进行登记，如肿瘤、精神疾病等，开展有针对性的宣扬教化活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，提倡健康的生活方式。卫生院慢性病工作安排5慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行

22、为和生活方式亲密相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性堵塞性肺部疾病等。探讨证明，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因困难、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严峻等特点。20xx年我院在上级各部门的领导下，根据慢性非传染性疾病预防限制规范及国家、省、市慢性病预防限制工作的相关要求，为保证我乡慢病防治工作稳步推动，结合石卫办20xx130号石棉县基本公共卫生服务项目分项实施方案的通知的要求，结合我乡实际，慢病工作安排如下：一、慢性病综合防治工作1、开展重点慢病（高血压、糖尿病、精神、肿瘤等）健康建档建立和随访管理工作。在今后采纳卫

23、生部“慢病管理软件”进行电子信息化管理，短暂无条件的采纳纸质档案管理，并逐步过渡到电子化信息管理。工作要求：重点慢病建档覆盖率100，高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100，慢病患者规范化管理100。2、拟在年末进一步扩大示范我乡慢病服务范围，增加建档数量和管理病人数量，并运用卫生部“社区慢病管理软件”进行人群分类管理，开展慢病病人的自我管理和病人管理效果评估，开展健康教化和健康促进相关活动。工作要求：高血压、糖尿病、肿瘤、精神病建档率100，慢病患者规范化管理率100。3、要做到社区居民慢性病防治学问知晓率、健康行为形成率达85%以上；社区居民高血压和糖尿病防治学问知晓率80；门诊35岁以

24、上病人首诊测血压率达90%以上；慢病随访每年不低于4次，高危人群半年随访一次。4、仔细做好死亡病例网络报告和监测工作，人群死亡病例网络直报达100%以上，报告刚好达100%，死亡医学证明书填写精确率大于95%，无缺、漏项和逻辑错误，死亡医学证明书的根本死亡缘由确定IDC10编码正确率大于98%。二、项目范围和内容（一）、范围全乡4个行政村（二）、项目内容1、高血压患者管理依据高血压患者管理服务规范，对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。（1）高血压患者发觉发觉途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣扬教化让患者主动与乡镇卫生

25、院联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。（2）对确诊的高血压患者，乡镇卫生院要进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。（3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查，还可依据实际状况进行血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。2、型糖尿病患者管理依据型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内18岁及以上型糖尿病患者进行规

26、范管理。健康体检及高危人群筛查检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣扬教化让患者主动与乡镇卫生院联系；人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的型糖尿病患者乡镇卫生院要进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。每年要供应至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动实力的一般检查，有条件的单位建议增加糖化血红蛋白、血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、腹部超和认知功能、情感状态的

27、初筛检查。三、健康教化与健康促进1、开展“健康一二一”示范活动。开展居民对合理膳食和身体活动学问知晓率抽样摸底调查，围绕“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”的内涵，以合理膳食和适量运动为切入点，开展多种健康教化活动。2、进一步强化重点慢病学问宣扬力度。定期实行慢病防治学问健康教化讲座，坚持运用健康处方，以慢病相关宣扬日为主线，组织人员下乡、入户等多种形式进行慢病学问宣扬，扩大健康教化范围，提高居民慢病学问知晓率。四、搞好人员培训1、加强我院管理人员培训。主动参与上级疾病预防限制中心组织举办的慢病相关学问培训班，提高自身慢病管理水平，为慢病工作的进一步开展奠定良好的基础。2、开展辖区卫生服务人

28、员培训。定期组织乡村卫朝气构的慢病管理人员进行慢病相关学问及管理学问的培训学习，进一步提高慢病防治工作实力，逐步达到规范管理。详细实施步骤如下：一、根据县疾控中心要求刚好成立慢病管理领导小组。二、3月15日起先对我乡65岁以上老年人、重症精神性疾病患者、糖尿病人和高血压患者进行健康体检工作，每周向疾控中心上报慢病管理的进展状况。三、由于多数老年人行动不便，我们确定抽调人员实行了入户体检的方式开展工作，以最大的努力尽可能地便利群众。四、根据考核方案的要求完成对慢病人员一年进行四次随访，刚好填写和不断地完善随访记录。五、根据上级要求按时完成健康档案基本信息录入工作。卫生院慢性病工作安排6随着经济的

29、发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。我院充分相识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。依据上级有关慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作安排如下：一、总体工作目标1

30、、建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病、恶性肿瘤和重型精神病的新发的首诊病例进行网络直报工作，成立慢性病防治工作领导小组，由领导分管此项工作，责任落实到人。卫生院每季度对慢性病工作进行检查、督导。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率，并对重性精神病人进行规范管理、病情评估和康复指导。3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档安基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓

31、高血压、糖尿病并发症的发生。4、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。5、以卫生院和村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立生米中心卫生院卫生院管理、评价，综合性医院帮助诊断、个体化治疗等技术支持，卫生院和卫生室工作人员随访管理高血压、糖尿病的管理模式和机制。6、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病、重性精神病专题学问讲座及大众宣扬，普及人民群众的慢性病防治学问，限制各种危急因素，提高人民群众的健康意识。7、建立规范化的高血压、糖尿病、重性精神病计算机档案管理系统

32、。8、对全镇65岁以上居民及高血压、糖尿病和重性精神病患者进行一年一次的免费体检，做好体检表，并将体检信息录入慢性病管理软件系统（高血压、糖尿病和重性精神病患者的体检可与随访相结合）。二、居民健康档案建档工作目标1、建立各村居民健康电子档案，20xx年居民健康档案建档率城市和农村分别达到80%、70%。；2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康电子档案，应有管理登记、随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、老年人健康管理目标1、通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危急因素调查和一般体格检查，供应疾病预防、自我保健及损害预防、自救等健康指导，削减主要健康危急因素，有效预防和限制慢性病

33、和损害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。2、开展老年人保健工作，一年一次定期为65岁以上老年人做健康检查，到20xx年底，老年人健康登记管理率城乡分别达90，规范化管理率95%。四、高血压工作目标1、发觉并主动登记高血压患者，人群登记管理率城乡达到90，2、为高血压患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，2个月一次随访，规范化管理率95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；3、高血压高危人群每年至少测一次血压并进行干预和效果评价；4、接着施行35岁以上居民首诊测血压制，并做好登记；5、居民高血压防治学问知晓率80%。五、糖尿病工作目标1、发觉并主动登记糖尿病患者，人群

34、登记管理率城乡达到90，2、为糖尿病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少供应4次随访，规范化管理率95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；3、糖尿病高危人群每年至少测一次血糖并进行干预和效果评价；4、居民糖尿病防治学问知晓率80%。六、重性精神病工作目标1、发觉并主动登记重性精神病患者，至20xx年底全镇纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的70%2、为重性精神疾病患者建立健康电子档案，对患者进行规范化管理，每年至少供应4次随访，规范化管理率95%，并且每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合；3、对确诊的重性精神疾病患者进行健康教化、行为干预和康复指导

35、。七、实施安排建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇65岁以上老年人、高血压、糖尿病和重性精神病患者开展预防限制工作，建立综合防治机制。（一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的65岁以上老年人，新发的高血压、糖尿病及重性精神病患者进行登记建档和管理。（二）、高血压、糖尿病、重性精神病的管理1、高血压、糖尿病、重性精神病患者的检出利用建立社区居民电子档案、健康体检、卫生室工作人员和村卫生室的诊疗、社区免费测血压和血糖、主动监测、首诊测血压等方式发觉高高血压、糖尿病和重性精神病患者。2、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记将检出的高血压、糖尿病和重性精神病患者纳

36、入慢性病管理系统，信息录入数据库，进行规范化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊4、糖尿病患者的随访管理和转诊5、重性精神病患者的随访管理和转诊（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，提高其对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，赐予健康方式的指导，定期测量血压、血糖。（四）、一般人群的健康促进依据居民的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励居民变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。、在全镇建立高血压、糖尿病、重性精神病健康学问宣扬橱窗，每月举办一

37、次高血压、糖尿病和重性精神病健康学问教化并制作宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给居民。、每月举办一次高血压、糖尿病和重性精神病健康学问和健康生活方式讲座。、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病和重性精神病健康学问的宣扬阵地，摆放各种宣扬资料。、在全镇开展免费测血压、血糖活动。八、培训根据国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）对卫生室工作人员和村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病和重性精神病的管理质量。在红谷滩卫生办正确领导下和业务指导下，我们将努力工作，脚踏实地干好本职工作，为我镇慢性病工作再上新台阶而奋斗。卫生院慢性病工作安排7随着经济的发展，生活方式的变更和老龄

38、化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，创建支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作安排。一、主要工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作

39、制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立区疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿

40、病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、实施安排建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案，健康体检，基层卫生院免费测血压、血糖方式发觉高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高

41、血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层好用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层好用规范中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）接着治疗、随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊

42、到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。四、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。五、基层一般人群的健康促进依据基层人群的健康需求，在

43、基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励基层人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。卫生院慢性病工作安排8随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重

44、的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏干脆关系到慢性病防治的效果。我院依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作安排。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压

45、和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标1、建立基层居民健康档案。2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、实施安排建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层好用规范的要求进行临床评估，实