2022年患者病情评估制度.docx

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1、2022年患者病情评估制度 篇一：患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义 患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命平安，使患者从进院起先就能够得到客观科学的评估，医生能够做出具体科学的治疗安排，当病情改变的时候能够刚好调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，依据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际状况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。 1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、

2、患者评估的结果须要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，刚好反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人养分评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格驾驭住院标准，严格根据患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊视察治疗。假如门诊医生确定须要住院的患者拒绝入院治疗，医生必需做好必要的知情告知，具体告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管

3、医师应对病人全面状况进行评估，包括病情轻重、急缓、养分状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其托付人。 8、对病人在入院后发生的特别状况的，应刚好向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能确定的，应刚好与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险推断，要求手术科室在术前小结、术前探讨中予以评估，刚好调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人根据手术风

4、险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，依据患者病情改变实行定期评估、随机评估两种形式。刚好调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应当对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能须要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录。 14、全部的评估结果应告知患者或其病情托付人，病人不能知晓或无法知晓的，必需告知病人托付的家属或其直系亲属。 15、患者评估的结果须要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 病情评估制度 一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相

5、关协助检查等手段，明确患者病情严峻程度、 心理和生理状况、养分状况、治疗依从状况、家庭支持状况、医患沟通状况及自理实力等，以此为依据，制定相宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者平安。 三、患者病情评估的重点范围包括：全部住院患者评估， 手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估： 一般患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特别状况除外。 五、执行患者病情评估人员的职责 （一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。 （二）随时驾驭患者的病情

6、改变，并依据病情改变及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 （三）在对患者进行病情评估的过程中，应实行有效措施，爱护患者隐私。 （四）评估结果应告知患者或其托付人，患者不能知晓或无法知晓的，必需告知患者托付的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必需要有三次谈话记录，评估结果必需在三次谈话记录中较精确的体现。 （五）主动参与患者病情评估专业、培训工作，驾驭特地的病情评估学问和技能，定期参加考核，持续改进评估质量。 六、医师对患者病情评估 （一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、 体格检查和相关协助检查等手段进行。 （二）根据相关

7、制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首 次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。 （三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。 （四）患者在入院后发生病重、病危等特别状况的，主管医师应刚好向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 （五）住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应根据相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的缘由、再次手术缘由进行评估。 （六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能确定的，应刚好与家属沟通，协商在本院或

8、者转院治疗，并做好必要的知情告知。 （七）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食留意事项、康复留意事项及尚未解决的问题等。 （八）入院48小时主治医师查房和73小时副主任医 师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必需要标明“病情评估”字样. （九）患者入院第8天，必需由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。 （十）当患者病情发生改变，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如血透、呼吸机协助呼吸气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。 （十一）

9、转科病历必需在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必需在48小时或73小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。 七、护理对患者的病情评估 （一）初次评估： 1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；养分状况；自理实力和活动耐受力；患者平安；家庭支持；教化需求；难受和症状管理；出院后照看者和居住状况。 2激励患者/家属参加治疗护理安排的制定和实施，并供应必要的教化及帮助。 （二）再次评估 1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容

10、：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；养分状况；自理实力和活动耐受力；患者平安；家庭支持；教化需求；难受和症状管理；治疗依从性。 2在下列状况下，需对患者刚好评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情须要确定。推断患者对药物、治疗及护理的反应；病情改变；创伤性检查；冷静/麻醉前后。 八、教化监督考核机制 （一）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教化，提高评估工作质量。 （二）本制度执行状况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 （三）医务科、护理部、质控办等职能部门对患者病情评估开展状况进

11、行不定期监督检查，检查过程中发觉的问题刚好反馈给相关科室，并限期整改。 （四）对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将依据医院相关规定肃穆处理。 病例分型是医院医疗质量管理的基础 为什么要进行病例分型？ 病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。从医院质量管理的实际须要动身，借鉴国内外同类探讨的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，依据医院管理目标，确定分类及轴心。 病例分型体现了病种困难程度与病情严峻度：病种病例的困难性与病情的严峻度（呈正相关）是影响医疗效果和卫生资源消耗的重要因素。因

12、此，我们在进行病情评估前,首先应进行病例分型，依据病例分型的特点，才可以初步推断 病情的轻重缓急及病情的困难危重程度。 病例分型留意事项 病例分型不能与疾病分型混淆：临床许多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。 疾病分型属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。 关于病情改变问题： 分型以病人住院时的病情为准，因此住院期间病例分型可能随之变 化。 病例分型的目的： 就是要提示临床医生留意这个改变，能发觉改变就能实行必要的措 施，反之忽视改变可能会贻误救治时机。 另一个目的就

13、是引导医生分析病情改变的缘由 首先要分析病情改变有无医源性缘由，如医疗差错、事故、医院感 染等，这些导致病情改变的缘由，属于质量管理的范畴，是要仔细 阅历教训的；假如病情改变属于疾病正常演化，则提示医生应仔细总结 阅历，今后对类似病例要预先实行防范措施。 “病情”的说明评估是临床医生每天在病人身边巡诊、视察的主要工作内容。不断规范医生对病情的推断，有利于对医疗行为作出正确的选择。 病例分型相关性分析 1.从医生角度分析病情与医疗行为的相关性：医生习惯在接诊病人时考虑患者得的是什么病 ?给病人作出诊断，并依据第一诊断的疾病将病人收入相关专科治疗。对患者的病情推断，凭医生的阅历和视察分析，很简单作

14、出轻、重、缓、急的判定，假如医生推断是急症的病人 ，会实行紧急措施处理；假如是危重的病人，会实行抢救的措施；假如是困难疑难的病人会很快组织会诊。这就是医生推断病情和医疗行为的相关作用。医生对病情推断失误，往往贻误诊疗时机，也是造成医疗纠纷的主要缘由。 2.从病人的角度分析病情与医疗转归的相关性： 患者的第一诊断相同，但病情会有个体差异，如年龄、身体健康状况、发病时限、就诊时机、伴同疾病等都可能影响疾病的转归。不分析病情因素对治疗结果的影响，就无法说明相同疾病住院日长短、医疗费凹凸差距很大的缘由。假如将病人病情和第一诊断疾病结合起来综合分析、评价治疗结果和医疗费用，更趋科学合理，也有劝服力。 3

15、.从医学和管理的不同角度分析转归与病情和诊断的相关性。从医学角度，临床医学专家要 关注详细疾病诊断与病情的相关性，这样有利于分析病情，辨证施治，评估预后。而管理者要关注的是相同的第一诊断疾病为什么会出现不同的诊疗结果，犹如样诊断是肺炎的病人， 为什么有的可以治愈出院，有的可能死亡。哪些结果与诊断和病情相关，哪些结果与诊断和病情不相关。临床有的病例死亡，属于病情危重救治无效的正常死亡，有的属于医疗失误所致非正常死亡。凡与诊断和病情相关的转归属于自然的正常的，否则就要从诊疗行为和其它方面分析缘由。这就是管理者探讨转归与疾病诊断和病情相关性的意义。 综上所述，为便于医院管理者和医务人员理解、驾驭和记

16、忆病例分型的方法，我们将分型原则简化为: 四句口诀：“单纯病例AB型，困难病例CD型；急需处理是B型，须要抢救是D型” 。 各类医务人员在理解驾驭的基础上，很简单驾驭这项管理技术，以促进医院医疗质量管理水平的提高。 病例分型的方法 我们依据患者的病情和相应的基本医疗为特征，将病例划分为单纯一般病例、单纯急症病例、困难疑难病例、困难危重病例四个类型。 依据病情轻重、缓急、简洁、困难病例分 型方法： A 型 （单纯一般病例）： 中青年患者居多,一般、 单纯 、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定， 不须要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病

17、例。 B 型 （单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯 、 病情较急而需紧急处理 ，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。 C 型 （困难疑难病例）：中老年病人居多，病情困难 ，诊断不明或治疗难度大，有较严峻并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危急，不须要抢救 ，住院日长，费用消耗较多。 D 型 （困难危重病例）：病情 危重困难 、有生命危急，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。须要主动抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。 一般还可依据下列条件进行简洁的分型 (1) 年龄 73岁或新生儿大多为CD型病例； (

18、2) 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例。 (3) 入院时状况：入院时状况为危重急症的均为CD型病例。 (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例 。 (5) 入院后确诊日期：确诊时间7 天者为CD型病例。 (6) 病理诊断：恶性肿瘤变更者为CD型病例。 (7) 抢救：凡经抢救者为CD型病例。 (8) 手术操作：急诊手术者为B 、D型，三级以上手术均为 CD型病例。 (9) 会诊状况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例。 (10) 护理等级：I 级、特级、重症监护、特别护理者为CD型病例。 (11) 有三个以上诊断多为

19、CD型病例。 (12) 接受输血的为CD型病例凡具备以上12项指标中任何1项条件，均划分为CD型病例，对于不能分型的病例则依据诊疗过程确定分型。 篇二：住院患者病情评估制度、操作规范与程序 住院患者病情评估制度、操作规范及程序 一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 二、通过询问病史、体格检查和相关协助检查等手段，明确患者病情严峻程度、养分状况、治疗依从状况、家庭支持状况、医患沟通状况等，以此为依据，制定相宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者平安。 三、患者病情评估的范围是全部住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、

20、再次手术患者。 四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责 1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字） 2、随时驾驭患者的病情改变，并依据病情改变及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。 3、在对患者进行病情评估的过程中，应实行有效措施，爱护患者隐私。 4、评估结果应告知患者或其托付人，患者不能知晓或无法知晓的，必需告知患者托付的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。 六、医师对患者病情评估 1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关协助检查等手段对患者进行病情评估。 2、根据相关制度，在规定时限内完成首次病程记

21、录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。 3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照手术风险评估制度进行术前评估。 4、患者在入院后发生病重、病危等特别状况的，主管医师应刚好向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。 5、住院时间30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应根据相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原 因、再次手术缘由进行评估。 6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能确定的，应刚好与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 7、对出院患者要进行出院前评估，

22、完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食留意事项、康复留意事项及尚未解决的问题等。 七、教化监督考核机制 1、本制度执行状况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。 2、医教科、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展状况进行不定期监督检查，检查过程中发觉的问题刚好反馈给相关科室，并限期整改。 3、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将依据医院相关规定肃穆处理。 篇三：麻醉科病人病情评估制度 麻醉科病人病情评估制度 一、患者评估管理制度（08卫生部新增） 1. 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求

23、，为制定相宜于患者的诊疗（手术）方案供应依据和支持。 2. 对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。 3. 执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。 4. 患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。 5. 病人评估资料是供临床科室干脆负责患者诊疗、护理工作医师、护士相宜运用，为制定诊疗（手术）（安排）和会诊、探讨供应支持，留意患者隐私爱护，病人评估记录文件进入住院病历。 6. 医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、

24、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 7. 患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床试验室检查、医技部门协助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严峻程度、全身状况支持实力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。 二、医院患者病情评估管理制度 为了保证医疗质量，保障患者生命平安，使患者从进院起先就能够得到客观科学的评估，医生能够做出具体科学的治疗安排，当病情改变的时候能够刚好调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，依据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际状况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度 1、患者病情评估工作由注册的职业医师

25、和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。 2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。 3、患者评估的结果须要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，刚好反馈，落实整改，保证医疗质量。 5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人养分评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 6、医师对门诊病人进行评估时要严格驾驭住院标准，严格根据患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人

26、进行门诊视察治疗。假如门诊医生确定须要住院 的患者拒绝入院治疗，医生必需做好必要的知情告知，具体告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 7、病人入院后，主管医师应对病人全面状况进行评估，包括病情轻重、急缓、养分状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其托付人。 8、对病人在入院后发生的特别状况的，应刚好向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能确定的，应刚好与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 10、麻醉科实行患者病情评估主要是

27、对手术病人进行风险推断，要求术前小结、术前探讨中予以评估，刚好调整诊疗方案。 11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人根据手术风险评估表内容逐项评估。 12、对于急危重症患者实行患者病情评估，依据患者病情改变实行定期评估、随机评估两种形式。刚好调整治疗方案。 13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应当对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能须要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生赐予必要的心理支援。 14、全部的评估结果应告知患者或其病情托付人，病人不能知晓或无法知晓的，必需告知病人托付的家属或其直系亲属。 15、患者评

28、估的结果须要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。 三、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 1、依据卫生部及医院病情评估制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。 2、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视病人，同时对病人依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医学会麻醉学分会临床麻醉指南、中华医学会难受学分会难受诊疗技术规范、中华医学会麻醉学分会近年接连公布的26个临床麻醉诊疗指南和河北省麻醉质控专家委员会临床麻醉质量限制标准等专业标准或规范为基础，依据科室环境、设备、技术特点确定（详见：麻醉科病情评估技术标准）。 3、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉

29、后三个环节。麻醉前病情评估主要是病人合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演化、麻醉诊疗操作及手术操作等对病人生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。 4、麻醉病情评估是以病人具体病史、系统查体和相关协助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、运用设备和自身技术水平为依据，对病人诊疗过程中病情演化、相关并发症等诱发病人生理功能变更且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预料，全部预料结 果及其防范措施应当记录于病历并有效地向病人或亲属（法定代理人）说明。 5、鉴于麻醉科临床工作特点，从病人平安与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏

30、必要的协助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及病人平安应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。 6、手术麻醉病人麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASA 级及其以上者应当按要求适时向上级医师汇报；科主任依据汇报状况，经与相关专业科室科主任沟通协商，确定麻醉前病历探讨或呈报医务部。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特别危重手术或诊疗病人病情评估结果应当由科主任审核，必要时上报医务部和主管院长审核。 7、麻醉诊疗病人（包括无痛诊疗、危重病抢救和中心静脉置管术等）在实施诊疗操作前应当仔细阅读主管医师完成病历资料，有效追述麻醉

31、相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关协助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医院并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。 8、全部手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室探讨且由二名以麻醉医师共同负责实施。 9、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保病人病情进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导

32、致病人损害麻醉医师个人按规定担当相关地惩罚。 10、麻醉医师应当针对日常病人病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组探讨并由科主任呈报职能部门审批，定期修定麻醉及诊疗病人病情评估标准，以最大限度地维护病人平安。 四、手术麻醉与麻醉诊疗前病情评估标准 作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命平安，同时也应为手术的顺当开展供应必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复供应高质量的心理及生理爱护。平安的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和打算工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发觉一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应安排来最大限度地减

33、小所带来的负面影响。另外，术前评估赐予医生信念和处理突发事务的心理打算，亦使患者充分信任医疗保障系统对自己健康所做的努力。 【麻醉前评估的最终目标】 最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。并尽可能地降低围术期费用。 【麻醉前评估的手段】 阅读病历，体检病人、与病人沟通获得相关病史，最终达到驾驭病情的目的。 【麻醉前评估的内容】 1.获得有关病史、体格检查、试验室检查、特别检查和病人精神状态的资料以及拟行手 术的状况，进行分析和推断，以完善术前打算并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。 2.指导病人协作麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惊。告知患者有关

34、麻醉、围手术期治疗以及难受处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进复原。 【麻醉前评估的时间】 平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。 【麻醉前的评估的重点】 循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。 【麻醉前评估的结果】 1.依据病人的详细状况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)； 2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求； 3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特别麻醉监测设备功协助治疗，例如：自体输血，备血量，备特别血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特别监护须要，有无转入ICU必要，有无术后进

35、行机械协助通气须要、有无术后镇痛须要等)； 4.进行麻醉前谈话，病人和(或)病人的托付人在麻醉知情同意书上签字以示对麻醉风险知情同意。 【病史询问】 1.具体询问及查阅住院病史记录，分析原发病的发生、发展及其严峻程度，以及可能的诊断、治疗方法及治疗反应，应特殊留意生命体征的改变趋势和液体平衡状态。 2.了解病人精神状态，发育状况，有无贫血、脱水、紫绀、发热、过度肥胖。近期内的体重改变。小儿麻醉必需常规称体重。了解病人日常活动状况，包括最大活动量。 3.细致检查和查阅体检记录，留意血压、脉搏、体温、呼吸、血、尿、粪、出凝血时间等常规检查结果。以及全面检查了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况

36、。特别病人应留意上下肢血压的差异。 4.检查中发觉有明显异样或并存内科疾病时，常需进一步作有关的试验检查或特别功能检查，必要时同有关医生商讨进一步术前打算的措施。 5.询问病史时以“器官系统”为主线，重在疾病的症状、体征、治疗的近期改变，对不熟识的试验室检查结果、治疗用药等应主动寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量，抗高血压药、抗心律失常药、抗心绞痛药、抗凝药、抗糖尿病用药如胰岛素以及抗痉挛药是重点，应对是否接着运用、停药的潜在反应、与麻醉药的相互作用等问题做出思索与确定。 6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史： （1）个人史应留意是否吸烟、吸烟时程

37、及量；有无嗜酒及运用安眠药等，激励病人术前24周削减吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严峻高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。 （2）围麻醉期用药所致的意外异样不良反应较为多见，应留意区分是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步找寻可能的变态反应源。 （3）对有麻醉史的病人应重在了解：对冷静、镇痛及麻醉药物的敏感性；有无气管插管困难病史；围术期有无麻醉不良反应如术中

38、觉醒、牙损伤、术后严峻恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后醒悟延长或ICU停留时间等。 7.在病史询问及病历的阅读中，应特殊留意： （1）诊断是否明确； （2）手术的部位、方式、时间长短及是否有特别要求； （3）有无异样的手术麻醉史、家族史； （4）特殊留意病人的特别状态：如妊娠、月经期、精神抑郁或焦虑等； （5）有无遗漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癫痫等)。 在术前评估中麻醉医生应当相识到：能适应日常生活的患者状况并不肯定就是能满意手术的最佳状况。例如肯定程度的肾前性氮质血症伴充血性心力衰竭的术前患者仍能适应日常生活，但是手术麻醉时血管扩张可能引起

39、低血压或永久性肾损害。应细致评估围手术期操作对此类患者生理的影响。 【体格检查】 麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在推断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。 1、一般状况 测血压，对疑有大动脉病变病人应测上下肢血压，了解其压差；测脉搏的节律及频率及饱满度；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数(BMI)，以指导用药量及输液量， BMI(kg/m2)体重(kg)/身高(m2)，正常男性的为22 kg/m2，女性为20 kg/m2， BMI 2529为超重，BMI30 kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的101%，为病态肥胖。小

40、儿标准体重及参考计算公式见表1-1。 表1-1 正常儿童体重及估计公式 年龄或月龄 初生婴儿 一个月 三个月 312个月 16岁 712岁 体重(kg) 3.30.4(男)；3.20.4(女) 初生婴儿体重+11.5 初生婴儿体重2 (月龄+9)/2 年龄2+8 (年龄7)-5/2 2、颈部： 头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无难受或感觉异样)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于34横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。详细评估方法见第四章气道管理技术。 3、心、肺： 心前区有无异样隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无协助呼吸肌参加呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。 第26页 共26页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页第 26 页 共 26 页