石化装置停工大检修人身伤亡事故汇编.doc

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1、石化装置停工大检修人身伤亡事故汇编（一）、高处坠落事故1、四建公司分包商“5.15”高处坠落事故，死亡1人2011年5月15日下午，四建公司分包商中国化学工程第十三建设公司2名工人，在北海炼油异地改造工程重整装置构十框架7.6米层铺设钢格板。钢格板放置在构十框架的西北侧。19时5分左右，廖某在钢格板堆放处作业时坠落至地面，头部受伤，经抢救无效死亡。事故直接原因：一是作业通道上临时铺设的钢格板没有固定。二是廖某未将安全带系挂在旁边设置的生命绳上，且违章用安全带挂钩去拖拽堆放的钢格板。因脚下的钢格板滑落，廖某随同坠落，导致了事故发生。事故间接原因：一是廖某安全帽带未系好，坠落时安全帽脱开，头部碰到

2、地面时因没有安全帽防护导致伤害加重。二是现场管理存在严重漏洞。现场铺设钢格板的2人均没有参加过相应的安全交底，作业许可证上的作业人员名单中也不包含这两人。三是现场监督检查不到位。监管人员没有及时发现并制止通道格板不固定、安全带不系挂等违章现象。2、河北石油公司承包商“727”高处坠落事故2010年7月27日下午，岳阳通达建安公司在河北石油唐山分公司任各庄油库进行防腐作业。孟某（男，42岁）等3人负责201号罐（1万立方米）罐壁底漆防腐工作。17时13分左右，由于未将滑板绳系牢，绳扣松开，孟某随滑板由罐顶坠落（落差约16米）。有关人员迅速将其送医院救治，抢救无效死亡。事故主要原因是作业人员违反操

3、作规程，高处作业未系安全带。事故暴露出企业在承包商安全监管方面存在严重漏洞。3、茂名分公司承包商“6.22”高处坠落事故，1人死亡2010年6月22日16时50分左右，茂名分公司承包商茂名恒孚防腐工程公司（改制单位）承担炼油分部的石脑油罐（容积1万立方米）喷砂防腐作业，准备收工时，1名作业人员在从罐内脚手架下来的过程中，不慎坠落摔伤，经抢救无效，于6月27日19时15分死亡。事故的直接原因：脚手架的搭设不符合规范要求，没有搭设上下通道，作业人员直接沿脚手架攀爬时不慎滑落。事故的间接原因：一是安全教育培训不落实。施工单位没有对施工人员进行有效的安全教育培训，员工自我保护意识较差。二是方案审查把关

4、不严。施工单位没有认真审查施工方案、没有识别出炎热的天气下罐内作业的安全风险、没有采取相应的防范措施。三是建设单位的现场监督管理不到位。4、四建公司分包商“4.18”高处坠落事故，1人死亡2010年4月18日上午，第四建设公司分包商山东一箭建设有限公司在长岭分公司油品质量升级改扩建项目进行2#催化装置拆除作业。黄某（男，37岁，管工）等3人负责装置吸收稳定区空冷器顶部平台通道拆除工作。平台拆除分段进行，主要拆除顺序为：先用160吨吊车将要拆除的平台吊住，再开始切割平台下部支撑结构。9时45分左右，黄某站在平台下方脚手架上（标高为12米）进行支撑结构切割作业。当支撑结构下部L型支架与平台断开后，

5、因管道重力作用，平台下部管道支架水平梁与钢结构立柱间焊口突然撕裂，管道支架向下位移，管线失稳坠落并砸落架设，导致黄某与脚手架一同从12米左右高处坠落至地面（安全带系挂在架设上）。现场人员迅速将黄某送医院抢救，后经抢救无效死亡。这是一起现场施工、安全管理不到位，导致作业人员违章操作的责任事故。事故直接原因：在平台支撑结构上的管线没有拆除，也没有采取固定措施情况下，切割管道支架与上部平台梁的垂直连接和斜撑连接，导致管道支架承重强度不足，与立柱间焊缝撕裂，管道支架向下位移，管线失稳坠落并砸落架设，导致人员坠落。拆除施工现场管理不到位，工序管理失控，没有对拆除承重结构组织检查确认；作业人员安全意识淡薄

6、，没有严格按施工技术方案和安全交底进行施工作业，盲目切割管道支架结构等，也是事故发生的主要原因。5、二建公司分包商“8.6”高处坠落事故，1人死亡2009年8月6日下午，第二建设公司分包商扬州市扬子工业设备安装有限公司油漆工王某等4人在扬子石化一氧化碳项目蒸汽转化炉进行补漆作业，王某的任务是补刷作业平台支撑三角架的面漆。17时25分左右，王某来到一层平台东北角处脚手架 (脚手架搭设在一层平台上，搭设高度2.5米。脚手架是为前期焊接作业搭设，事故发生时该层焊接工作已结束，脚手架正在拆除)外侧补刷上方二层平台栏杆立柱底部角焊缝的面漆，身体悬空在第一层平台垂直方向的外侧，安全带系挂在外伸脚手架上层护

7、栏上，作业位距离地面9.6米。当补刷完三处角焊缝后，侧转身将安全带摘下准备到另一点位作业时，因身体失衡不慎从高处坠落地面。经医院抢救无效死亡。事故主要原因：一是作业人员安全意识淡薄，作业点选择不当，本应站在二层平台上作业，但却站在了没有防护的脚手架外侧作业。二是现场安全监督管理不到位。事故发生时班组长就在现场，却没有制止作业人员的冒险行为。没有阻止作业人员使用正在拆除的脚手架。三是项目管理存在严重漏洞。没有执行脚手架拆除作业挂牌制度。6、胜利油田石化总厂承包商“8.20”脚手架坍塌事故，1人死亡2008年8月20日9时45分左右，山东胜越石化工程建设有限公司（原中国石化第二建设公司的改制单位）

8、在胜利油田石油化工总厂拆除焦化装置焦碳塔内的脚手架过程中，脚手架下部的一个固定扣件突然断裂，脚手架突然坍塌，导致5人受伤，其中1人经抢救无效死亡。事故直接原因：脚手架扣件质量不符合要求。事故间接原因：一是承包商施工装备质量管理不到位，开工检查确认不落实，没有及时排查整改脚手架存在的隐患；二是胜利油田石化总厂对检维修施工重视不够，对承包商的监督管理不到位，没有对承包商的设施质量监督把关，未聘请专业人员进行监督检查，现场监督管理存在漏洞。7、第十建设公司分承包商“5.16”坍塌事故，3人受伤2008年5月16日15时10分，第十建设公司福炼工程项目部的分包商沛县设备安装总公司电仪专业施工队，在电缆

9、敷设施工过程中准备使用电缆输送机施工，5名作业人员在将电缆输送机(185kg)挪动到由钢跳板搭设的临时通道上时，用作支撑的跳板突然断裂，3人相继坠落，其中1人左肩部锁骨骨裂、1人双腿根部软组织刺伤、1人左脚外踝脱臼。事故原因分析：搭设人员违章使用钢跳板代替承力的脚手架小横杆作为临时通道下部的支撑，在挪动电缆输送机时由于载荷过大导致跳板断裂，是造成事故的直接原因。电缆敷设作业人员安全意识不高，对人员和机具载荷过大的危险性认识不足，是造成跳板断裂事故发生的主要原因。同时，管理不到位，脚手架没有按照要求进行申报、验收和确认就擅自使用，也是事故发生的原因。（二）、中毒事故1、燕山分公司承包商“8.5”

10、氮气窒息事故，2人死亡2010年8月5日上午，燕山分公司承包商恒远燕安实业公司8名员工及车间监护人员，在化工一厂乙烯球罐FB401C顶部拆人孔作业。9时45分左右作业完成后，施工人员及监护人陆续从罐顶下来，部分施工人员已下到地面。正在向下走的刘某发现胡某、易某没有跟随下来，随即上罐寻找，发现2人倒在罐内距顶部人孔约2米的平台上。将2人救出后送医院抢救，均抢救无效死亡。事故直接原因：2人为氮气窒息死亡。作业前球罐进行了倒空并用氮气进行置换。根据现场情况推断，在准备撤离时胡某的胸卡掉入罐内平台上，胡某进罐准备捡回证件时晕倒在罐内。易某试图将其救出时也发生氮气窒息。2、洛阳分公司承包商“12.22”

11、硫化氢中毒事故2008年12月22日3时45分，洛阳分公司二催化装置因仪表冻凝失灵，装置联锁停车。在恢复生产过程中，油浆蒸汽发生器封头法兰发生泄漏。负责保运的隆惠公司（改制单位）2名作业人员到现场紧固。5时58分，监护人员发现2人先后倒在距蒸汽发生器约3米远的空地上，迅速组织送医院抢救。其中1人于当日抢救无效死亡，另1人于2009年1月12日抢救无效死亡。事故直接原因为硫化氢中毒。装置停工过程中，含6.5%硫化氢的干气从再吸收塔串入管线中。恢复生产过程中干气被带入封油罐，从罐顶放空管线排入大气，造成人员中毒。3、洛阳分公司承包商“7.12”硫化氢中毒事故，2人死亡2008年7月12日上午，洛阳

12、炼化工程公司（洛阳石化改制单位）2名工人在洛阳分公司污水处理场疏通浮选排渣线的污水井。10时20分左右，王某某（男，55岁）下到井内（井深约2米）清理油泥时晕倒。附近作业的该公司工人李某某（男，44岁）、王某等3人赶到现场，李某某下井营救也倒在井内。王某腰间系上绳索下井，刚进去很快被他人拉出。10时30分左右，消防队员佩戴呼吸器将人救出送医院抢救。王某某、李某某经抢救无效死亡。事故直接原因是硫化氢中毒。事故后检测污油井内硫化氢浓度超过了仪表满量程（150ppm）。事故主要原因是施工管理存在漏洞，现场无专人负责，对安排的进入受限空间作业项目未与生产车间进行有效沟通。在没有办理作业许可证的情况下，

13、擅自施工。排水车间在安排下水井施工作业任务时，没有向施工人员进行安全交底，没有告知进入下水井作业的有关风险，没有提出有关安全防护要求。抢救人员缺乏常识，在无任何防护器具的情况下，盲目施救，造成事故扩大。（三）、触电事故1、南化公司“816”触电事故，死亡1人2011年8月13日，南化公司动力部电气装置1#汽轮机发电机系统检修结束后，根据装置和工段长的安排，清扫卫生，准备17日开车。配电班班长徐某带领钱某和赵某等6人负责清扫。14时45分左右，基本完成清扫工作，徐某检查动力部1#主开关室打扫情况后去隔壁的1#厂用高压电抗器室（没有安排清扫）内部查看卫生情况，赵某也随同离开1#主开关室。1#厂用高

14、压电抗器是大化肥总降压站到动力部站区高压段的限制短路电流的电气设备，位于动力部1#主开关室隔壁，事故时处于带电状态。14时50分，徐某打开1#高压电抗器室门锁和挂有“止步 高压危险”警示牌的安全遮栏门，靠右侧进入电抗器遮栏区域内查看，赵某随后进入站在母排旁。随后听到赵某“啊”的叫了一声趴在母排上，胸前冒出火花，钱某立即冲进去，用脚连踹两下，将其身体脱离带电母排，迅速拖出高压电抗器室，实施抢救，终因抢救无效于15时50分死亡。事故直接原因：徐某和赵某在没有办理带电作业工作票的情况下，违章进入1#电抗器遮拦内部，触碰电压为6000v电抗器母排，导致触电身亡。事故间接原因：一是班长徐某违反电力安全工

15、作规程规定，违章打开1#电抗器遮栏门，进入遮拦内，是引发本次事故的主要原因。二是安全设施不完善，遮拦门没有按照规定装锁。三是电气管理制度和电气运行规程不完善，没有对高压配电室及遮栏内、外的作业活动作出明确的规定。四是电气安全管理制度执行不严，直接作业现场安全管理不到位，导致部分员工存在习惯性违章行为。2、清江石化承包商“72”触电事故，死亡1人2011年7月2日下午14时25分，扬子石化清江石化厂负责水电系统维保服务的承包商正大水电安装部的员工在对礼堂内4米多高的配电平台废旧配电箱电源进行拆除时，发生触电事故，造成1名施工人员死亡。事故直接原因：施工人员在未将电源配出柜总开关断开的情况下，打开

16、电源配电柜进行带电作业，导致触电。该处上午已怀疑带电而暂停施工，待专业人员确认，且触电部位处于漏电保护装置之前，漏电保护器未能发挥作用。事故间接原因：一是施工人员在未办理任何作业票证、无电气专业人员监护的情况下，擅自对现场电气设备作业。二是清江石化厂对项目施工现场管理不到位、危害识别不清，对现场承包商监管不力，安全培训不够。3、广西石油分公司“5.31”承包商触电事故，死亡1人2010年5月31日，广西石油分公司南宁分公司在新阳油库院内实施非油品中央仓库建设项目，承包商为广西老区建筑工程有限责任公司。因近日多雨，造成施工场地积水，影响非油品中央仓库施工和材料堆放，需用泵排水。14时左右，承包商

17、员工商某、陈某在进行抽水作业时，引发触电事故。商某经抢救无效死亡。事故原因：一是潜水泵存在严重缺陷。三相绕阻线圈与外壳之间阻值为零，呈导通漏电状态。二是违章接电。施工单位未经许可，在二次配电盘中的电源保险熔断丝熔断后，直接到主电源处接电。在保险丝再次熔断后违章更换为1.5mm2的裸铜线，失去了短路熔断保护功能。三是连接潜水泵电机的电缆为3芯2.5mm2照明铜绞线，没有接地保护线，不符合380V电机接线要求。4、中原石油勘探局“7.21”触电死亡事故，2人死亡2009年7月21日，中原石油勘探局建设集团公司建筑安装工程处在榆济管道工程第十六标段、位于濮阳县刘屯镇马寨联合站东100米处，吊卸508

18、mm7.1mm11350mm钢管时，吊车吊钩上部的钢丝绳碰到10kV高压线，2名施工人员触电死亡，其中1人为劳务公司工人。这是一起因违章作业、施工现场组织混乱、施工现场监管不到位所造成的责任事故。事故主要原因：一是有关人员违反起重作业安全管理规定，吊车摆放位置不当，距高压线太近。在输电线路附近吊装作业、不能满足要求的安全距离时，没有停电，也没有设置隔离防护措施。二是起重作业现场管理混乱。无资格人员从事起重指挥、司索作业，作业过程中没有安排专门指挥人员。吊车司机对施工现场环境观察瞭望不仔细，操作失误，致使钢丝绳碰到高压电线。三是作业人员安全意识淡薄，对可能发生的触电危险认识不足。5、胜利石油管理

19、局“6.25”触电死亡事故2009年6月25日上午，胜利石油管理局电力管理总公司北区供电线路管理队10人到220kV万盐线下方，砍伐影响线路安全运行的速生杨。9时50分左右到达现场后开始作业。电工张某、汪某2人一组，汪某用手锯伐树。10时40分左右，由于手锯被卡住，张某晃动树干，试图松开手锯。因树头晃动与带电线路C相距过近，线路对树木放电，张某触电受伤，经抢救无效死亡。此事故是一起典型违章作业造成的责任事故。事故直接原因是伐树过程中手锯被卡，晃动树木时树枝接触或靠近带电导线，线路对树木放电，造成人员触电。作业人员违反电力安全工作规程中“树枝接触或接近高压带电导线时，应将高压线路停电或用绝缘工具

20、使树枝远离带电导线至安全距离。此前严禁人体接触树木”的规定，在明知线路带电、安全距离不足的情况下，未按要求使用绝缘工具对树头进行修剪，违章冒险作业，导致了事故发生。事故的间接原因是安全措施交待不具体，现场作业监督不到位。6、江苏油田分公司“5.23”触电死亡事故，1人死亡2007年5月23日，江苏油田分公司试采二厂电工叶某、尹某某乘坐驾驶员魏某某驾驶的车辆到石5井下电加热电缆。在确认断电并悬挂“禁止合闸、有人工作”警示牌后，2人开始作业。13时40分左右，采油工钱某某估计作业应该结束了，就站在值班室门口，面向作业方向问“好了没有？”，听到驾驶员魏某某回答“好了”后，随即合上电闸，按下启动按钮，

21、导致正在作业的尹某某触电，抢救无效死亡。事故直接原因是采油工钱某某在没有进行现场确认，没有对电器设备进行检查的情况下，超越岗位职责违章送电，导致事故发生。同时，驾驶员魏某某不清楚作业情况，错误传递信息；电工违反电力安全工作规程，作业前只是断开刀闸，没有拆除二次回路的保险；作业现场组织协调混乱等也是事故发生的重要原因。吊装作业事故1、齐鲁石化公司“9.27”起重伤害事故，死亡1人2009年9月27日，齐鲁石化第二化肥厂检修车间起重班3人在气体联合车间气化装置1700#现场进行管线吊装作业，要将一根总长16.9 m、直径114 mm、带有3个弯头的预制管道安装到管托上。由于作业现场东侧上方有大量工

22、艺管道，现场人员决定先用人力将管线东头抬到管托上，然后再用吊车将管线吊到西侧管托上。在将管线东头抬到2.4m高的管托上后，王某某（男，48岁，起重司索工）独自站在0.9m高的脚手架上，用手扶管线。起重班长张某某和姚某到西侧吊装作业。13时30分，在管线被吊起后，由于起吊的速度较快，在直管段离地瞬间，管线西侧第3个弯头向南发生摆动，管线东头向北偏移，从管托中滑出，将管线东侧站在脚手架上手扶管线的王某某刮倒，管线砸中其头部，经抢救无效死亡。事故直接原因：一是有关人员违章作业，未对东侧管托上的管线进行有效固定。按照有关规范，“吊装作业前，应在工件上系以牢固的溜绳，防止吊装过程中工件摆动、旋转或碰撞其

23、他建筑物或构筑物。”作业人员采用人力将管道东头抬至管托上后，没有采用溜绳、倒链等可靠措施对管线进行固定。二是吊装过程中作业人员未与吊物保持足够的安全距离。事故间接原因：一是吊装前没有制定书面吊装方案。该吊件虽不属大型吊装，但吊装现场上部管线多，不利于起吊作业；吊件长径比大（L/D=146），形状复杂，但却没有制订书面吊装方案。二是危害识别不充分，没有采取相应的防范措施。如果认识到现场环境不利于长管吊装、复杂吊件不易找到重心，而采取分段预制、就位后再进行焊接的方法，就可以避免事故发生。三是直接作业环节监督管理不到位，没有对施工项目进行全过程监控。2、武汉分公司承包商“9.1”伤亡事故，死亡1人哈

24、尔滨三棵树机务段铁达机车配件厂（以下简称“铁达公司”）承担了武汉分公司0137号机车头的中修工作。在实际运行中，机车润滑油压达不到运行要求，经检查确认为柴油机油泵故障。按武汉分公司要求，铁达公司一行5人到厂维护。2009年9月1日上午到机车检修库作业。作业过程中，利用行车将柴油机（12缸180柴油机，重约5吨）吊起，维修工李某（男，49岁）探入柴油机下方作业。11时30分左右，柴油机1只吊耳松脱，柴油机坠落，将李某砸伤，抢救无效死亡。事故主要原因：铁达公司人员违章作业。在将柴油机吊离托架、处于悬空状态时，违章进入其下方作业。柴油机本体上直径40 mm的螺旋式吊耳未完全旋入，15扣实际仅旋入4扣

25、，作业过程中脱落，导致事故发生。3、天津乙烯承包商“1.15”吊车侧翻事故2009年1月15日，北京燕华建安公司在天津乙烯项目乙烯外管廊4路与21#路交界处进行钢结构安装，租用天津大菁洋机械有限公司吊车（浦沅50T汽车吊，苏KA5587）配合作业。9时30分左右，起吊1件约5.5吨重的钢结构就位时（吊装半径约13米），吊车发生倾斜。吊车司机跳到地面时摔倒、被倾倒的吊车砸压，抢救无效死亡。事故原因：吊车站位不合理，吊装半径大；支车时没有按规定锁定支腿的固定销钉。（五）、其他人身事故1、武汉分公司承包商“6.12”氢氟酸灼伤事故，死亡1人2011年6月12日，武汉分公司烷基化装置处于停工、带压状态

26、。10时左右，有关人员发现分馏塔回流泵出口阀(DN150)的排凝丝堵轻微泄漏。班长蔡某随即安排外操朱某带领武汉石化检安公司(改制单位)员工范某到现场处理。10时40分，在把紧过程中丝堵突然整体断裂，含氢氟酸的丙烷气体(压力为2.0MPa)喷出，范某被严重灼伤，抢救无效于当晚死亡。事故直接原因：有关人员违反装置涉酸部位作业安全规定，作业前未开具作业票，没有进行风险识别，没有倒空物料，作业人员也没有穿戴相应的安全防护用品。事故间接原因：车间没有严格按照设计规范要求使用、管理丝堵等相关设备配件。按照设计要求，所有用于氢氟酸介质管道上的丝堵应为实心棒，不得采用空心丝堵或丝帽。而该处错误采用了空心丝堵，

27、且长时间未被发现。2、石家庄炼化分公司“4.13”高压刀闸崩烧事故，重伤4人2011年4月13日，石家庄炼化公司动力站决定对主6kV配电室段641（重整）回路清扫、检查。在开具有关作业票后，电气运行人员按照工作程序完成了该回路停电、断开开关、断开刀闸等操作，采取了挂接地线、操作刀闸手柄加锁等安全措施。随后，641回路交电气维护人员，转入检修状态。清扫、检查工作由维护电工宋某等4人负责。在检查过程中发现刀闸下口后部连接铜排变色，判断曾有过热现象，随即将情况报告车间。车间有关人员安排在刀闸口加装绝缘隔板，确定对热点进行处理。至16时45分左右，热点处理完毕。随后，电气主管师石某安排试验刀闸的接触情

28、况。16时54分，石某取来刀闸操作手柄的解锁钥匙，并将其交给宋某，准备进行刀闸接触试验，但没有进一步交代、安排试验操作相关事项。16时59分，宋某在未拆除接地线的情况下合上刀闸，造成主6kV段母线三相接地短路，刀闸崩烧，现场6人全部被电弧烧伤。事故直接原因是维护电工宋某严重违章，并且超出本岗位职责范围作业。石家庄炼化公司电力安全工作规程规定，“检修工作结束以前，若需将设备试加工作电压，可按下列条件进行：全体工作人员撤离工作地点；将该系统的所有工作票收回，拆除临时遮栏、接地线和标识牌，恢复常设遮栏；在工作负责人和值班员进行全面检查无误后，由值班员进行加压试验”。宋某作为维护电工，根本无权操作刀闸

29、手柄，但却在未拆除地线情况下，违章进行刀闸接触试验，导致了事故发生。事故重要原因是电气主管师石某严重违章，安排无操作权限的维护电工进行刀闸接触试验。为防止误操作，刀闸手柄设置有闭锁装置并加锁。而石某作为车间高压电气主管师，违规从运行值班员处拿来解锁钥匙，间接导致了事故发生。3、武汉分公司“811”溺水事故，死亡1人2010年8月11日，武汉分公司供水车间循环水场二班（5人当班）上白班。职工徐某15时左右离开操作室，16时5分交接班时没有参加交接班。经寻找在二循2#吸水井旁发现该同志所骑自行车。现场检查发现2吸水井1块盖板缺失，6#冷水泵的电流、泵压在15时20分有异常下降。怀疑徐某可能坠入吸水

30、井中。紧急调整循环水场及有关装置负荷，抽空2#吸水井后，23时左右在井内发现了徐某遗体。事故直接原因：2#吸水井铁盖板（长方形，约1.2米0.63米）腐蚀减薄、下部钢支梁脱落。盖板被踩踏变形后坠入井中，人员随之落水，溺水窒息死亡。事故间接原因是公司隐患整改管理存在漏洞。5月份班组已发现此隐患，但车间7月才申报治理，且在治理前也未采取相应防范措施，终在一个月后不幸造成对人员的伤害。4、茂名石化公司承包商“4.8”灼伤事故，死亡1人2008年4月8日，茂名石化承包商大庆石化机械厂在茂名2#裂解装置冲洗油管线(100，15MPa)进行带压开孔作业。11时50分左右完成开孔，作业人员在取刀具时管线内介

31、质突然喷出，现场作业的4名承包商员工被烫伤，其中1人抢救无效死亡。事故直接原因是有关人员违章作业，在取刀具时擅自拧松了填料压盖螺栓，压盖崩开，管线内介质喷出，导致事故发生。5、南化公司连云港碱厂“2.24”机械伤害事故，企外死亡1人2008年2月24日上午7时左右，负责连云港碱厂成品车间皮带运输机附近地面清扫任务的连云港耘康贸易有限公司员工龚某（男，39岁），在完成其负责的轻质纯碱1传输皮带周围地面清扫任务后，按规定到操作室进行了签字确认。13时左右，岗位人员在巡检过程中发现其被挤压在2皮带机尾部皮带平托辊处，紧急停机并将其送至医院，经抢救无效死亡。事故直接原因是有关人员违反“皮带机在运转时禁止进行修理、清扫、擦拭等工作”的规定，在未停机的情况下进入皮带下方的狭小空间作业，导致事故发生。事故暴露出企业在外包作业管理上存在严重漏洞，“以包代管”，对进入现场作业的劳务工不监督、不管理，没有任何限制。操作工巡检不认真，对现场的违章行为没有发现、制止。