三级医师查房评分标准.pdf

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1、三级医师查房督导评分细则及检查登记表三级医师查房督导评分细则及检查登记表检查科室床号住院号被查住院医师主治医师主（副主）任医师项目项目评价评价指标指标督导内容督导内容一般项目分值分值1质质量量要要求求包括姓名、性别、年龄等 11 项。规范正确、重点突出、简明，主诉1反映疾病特征，能导出第一诊断。现病史： 反映发病情况、 主要症状及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果等一般情况变化，（一）病历1、质住院记录量家族史。20遗漏重要体征扣分， 遗漏相关阴性及检查结果每分体格检查3别诊断有关的阴性体征，必须书写专科情况。分，专科情况未记录扣 1 分。入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及辅助检查1结果。

2、入院诊断1要求诊断规范、完整、顺序合理。诊断不规范扣分，顺序不合理扣分，诊断错误不院前检查无记录或记录错误不得分。记录系统条理，无遗漏重要体征，无遗漏与鉴处扣分，缺乏条理性扣分，体征记录错误每处扣病史）敏史。其他病史：个人史、婚育史、月经史、病史 （包括鉴别诊断有关的阳性或阴性资料， 仍需治疗的现病史、 既3往史、 其他史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过误每项扣分。其他疾病情况。既往史：一般健康情况、疾病记录错误不得分。既往史及其他病史：遗漏或错一致扣 1 分， 缺乏条理性扣分， 内容欠准确扣分，现病史：内容不完整，每缺1 项扣分，与主诉不不能导出第一诊断不得分。评评价价标标准准缺二项或

3、空 1 项扣分。不规范扣分，不简明扣分，存存在在问问题题实得分实得分得分。在入院 8 小时内完成，项目完整齐全，病例特2、首次病程记录4点突出，诊断依据充分、完整，鉴别诊断思路清晰，诊疗计划有针对性、符合病情。入院和手术后前 3 天每日至少 1 次。 病危者根据病情变化随时记录，每天至少1 次。记录病未按要求记录或缺陷每次（处）扣分， 、使用药3、病程记录6情变化、医嘱并分析、检查结果并分析、诊断物无指征、无分析扣 1 分。修改确定的理由、抢救、手术、危重患者家属谈话、阶段小结、交接班等记录。评价评价项目项目指标指标主治医师（二）1、查房时间主（副主）3查房质2、现场查房量着装30分3、病史汇

4、报内容5目前情况与治疗。一般项目、主诉、病史、体征、辅助、诊断、缺 1 项扣 1 分，每项不完整扣分。2工作服整齐、清洁。无穿工作服不得分，无佩带胸卡扣分。任医师人员准备情况22人员到齐，站位规范。病案、有关检查报告单、器材。人员未到齐扣分 ，站位不规范扣分。缺 1 项扣分在入院 72 小时内完成。未完成不得分。2在入院 48 小时内完成。未完成不得分。督导内容督导内容分值分值质质量量要要求求评评价价标标准准存存在在问问题题实得分实得分未及时完成不得分。未能反映病例特点每处扣分，诊断依据不充分扣分，鉴别诊断思路不清晰扣分，诊疗计划不符合病情扣分。条理性检查方法4、体格检查内容下级医师5、提出问

5、题上级医师1252病史汇报条理清晰。缺乏条理性扣 1 分。方法规范,按系统检查，专科情况系统、详细。 不规范扣分，无条理扣分,专科扣分。无遗漏阳性体征、与鉴别诊断有关阴性体征。遗漏之处扣 1 分。针对本疾病提出相关问题。上级医师作解释，并提出思考性或启发性问无提出问题不得分，无针对性扣 1 分。4题。无解释不得分，无问题扣 2 分。评价评价项目项目指标指标包括病因、病理、解剖、功能、并发症和其他诊 断 及 分1、诊断析（三）指2、鉴别诊断导质3、治疗方案量504、具体用药分析辅 查 及 分5、具体辅查析4辅助检查的合理性 。不合理辅助检查扣 1 分。及分析用 药 及 分8药物使用的合理性。使用

6、不合理每处扣 1 分。及分析治 疗 方 案6按病历要求内容，符合诊疗常规。无具体方案不得分，遗漏 1 项扣 1 分。鉴 别 诊 断4列出 12 个疾病，讲解支持点与不支持点。分。依据充分。分每处扣分，无条理扣分。无鉴别不得分，无讲解支持点与不支持点各扣 18诊断，主次分明、讲解诊断依据：条理清晰、误不得分，主次不当扣 0.5 分，诊断依据不充诊断不规范扣 1 分，不完整缺1 项扣分。诊断错督导内容督导内容分值分值质质量量要要求求评评价价标标准准存存在在问问题题实得分实得分6、督促检查下级医师工病历评价4病历完成的及时性、质量。未及时完成不得分，有缺陷未修正每处扣 1 分。治疗不合规范每处扣 1

7、 分、治疗、辅查未及时完治疗、 辅查作4治疗和检查方案是否符合诊疗规范、 及时完成成每次扣 1 分。下级医师在汇报病历、 体格检查及诊疗等有存无补充、修正，每处扣 1 分。在错误或遗漏，要求补充、修正。7、补充修正38、理论指导、新技术、新6观点9、小结合计3100有临床经验介绍，理论知识讲解，新技术、新每缺 1 点扣 2 分。观点的阐述或应用。高度概括本次查房，提出重点解决的问题。无小结不得分，无重点扣 2 分。检查日期：年月日检查人签名：三级医师查房制度督导检查评分登记表三级医师查房制度督导检查评分登记表被查住院医师主治医师（副）主任医师被查科室病人床号住院号项目（一）病历质量20 分（二）查房3、病史汇报质量305、提出问题分1、诊断2、鉴别诊断（三）指导质量50分5、具体辅查6、督促检查下级医8师工作7、补充、修正8、理论指导9、小结总分36343、治疗方案4、具体用药846864、体格检查763、病程记录1、查房时间2、现场查房656评价指标1、住院记录2、首次病程记录分值104存在问题与扣分实得分100检查日期年月日检查者签名