涵洞检验批模板.pdf

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1、十十涵涵洞洞施施 工工 用用 表表1 1目目录录、明挖基础、粉喷桩、旋喷桩、就地制作涵洞洞身、涵洞附属工程（一）（二）（三）（四）（五）1 1（一）（一） 、明挖基础、明挖基础附表：1、TA7 施工测量放样报验单（见“原地面处理”中此表）2、施工测量高程放样表; 施工测量平面放样表（见“原地面处理”中此表）3、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）4、基检验批质量验收记录表5、基坑检查证铁程检-096、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）7、模板及支架检验批质量验收记录表8、模板检查证质统-7（见“重力式挡墙基础”中此表）9、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表

2、）10、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（）11、钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（）10、钢筋检查证铁程检-14 修（见“地表排水”中此表）12、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）13、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（）14、混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（）15、混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（）16、 混凝土 （结构外观和尺寸偏差） 检验批质量验收记录表 （）17、混凝土施工过程检查质统-8 修 1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）18、混凝土施工记录（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）19、混凝土拆模检查质统-9 修 1（见“重力

3、式挡墙基础”中此表）20、混凝土养护检查质统-10 修 1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）1 1换填地基检验批质量验收记录表换填地基检验批质量验收记录表 03020101 03020101单位工程名称单位工程名称分部工程名称分部工程名称分项工程名称分项工程名称施施 工工 单单 位位验收部位验收部位项目负责人项目负责人铁路桥涵工程施工质量验收标准铁路桥涵工程施工质量验收标准TB10415TB1041520032003施工单位检查评定记录施工单位检查评定记录第第 4.2.14.2.1 条条第第 4.2.24.2.2 条条第第 4.2.34.2.3 条条第第 4.2.44.2.4 条条5 5压

4、实密度压实密度第第 4.2.54.2.5 条条顶部高程顶部高程施工单位检查施工单位检查评定结果评定结果专职质量检查员专职质量检查员年年月月日日分项工程技术负责人分项工程技术负责人年年月月日日分项工程负责人分项工程负责人年年月月日日50 mm50 mm监理单位监理单位验收记录验收记录施工质量验收标准名称及编号施工质量验收标准名称及编号施施 工工 质质 量量 验验 收收 标标 准准 的的 规规 定定砂砂碎碎石石石石灰灰1 1换换填填材材料料质质量量主主控控项项目目一一般般项项目目2 23 34 4换填范围换填范围填料比例填料比例填筑和压实工艺1 12 2允允许许偏偏差差底部高程底部高程50 mm5

5、0 mm1 1监理工程师监理工程师年年月月日日监理单位验收结论监理单位验收结论基坑检验批质量验收记录表 03020109单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位基坑中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH- 标指挥部DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础验收部位项目负责人涵身及出入口周卫平施工质量验收标准名称及编号铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录1平面位置和坑底尺寸第 5.2.1 条符合设计及施工工艺设计要求主控项目4回填及夯实第 5.2.4 条基坑填料符合设计要求,夯实符合规定。

6、一般项目2开挖方式和支护形式第 5.2.2 条符合施工工艺设计要求，无支护3基底地质条件设计要求泥岩及砂岩地基承载力满足要求12基底高程允许偏差（）土50+45+50+32-15+46石+50-200施工单位检查评定结果分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日mm-3030-50-30-20专职质量检查员年月日1 1监理单位验收结论监理工程师年月日工工 程程 检检 查查 证证编号:铁程检-09检查桥梁涵洞基础坑完成情况工程名称工程地点种类及跨度：； 河流名称： (墩台编号)工程基坑检查结果如下:1.基坑挖至标高米。2.坑底土壤为 , 根据钻探 (试挖)之结果,此土壤在坑底下尚有米,再下为层

7、。3.地下最低水位米,坑中水在年月日开始排水时标高为米,排水措施。4.打入基底木桩(钢筋混凝土桩)断面 cm,共根,桩顶截断处标高 m。5.打入木(钢)板桩围堰断面 cm,长度 m,围堰顶部标高 m,并打入直径 cm 之导桩,长度 m,打入平均深度为 m,排水 ,依据基底土质及条件其允许应力为千帕,计算最大压力 :由于主力所发生者为千 帕 , 由 于 主 力 及 附 加 力 所 发 生 者 为千 帕 , 以及。决定 ：施工单位检查日期年月日1 1附件:打桩记录主管工程师检查工程师施工负责人监理工程师TA8工程报验申请表工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵施工合同段：LSZQZH-标

8、编号：致天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构） ：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK34+173 1-4m框架涵明挖基础模板及支架工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料。1 1承包单位（章）质量检查工程师（签 字）日期监理工程师意见：项目监理机构总/专业监理工程师（签字）日期注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。模板及支架检验批质量验收记录表 03020110单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位施工质量验收标准名称及编号模板古交市路桥开发建设公司宁武东区箱涵一工程涵身验收部位项目经理K0+000K0+115张翠萍

9、A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录符合施工工艺设计要求稳固牢靠、接缝严密、涂隔离剂监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定主目 控12材料质量和结构形式模板安装质量A第 4.2.1 条A第 4.2.2 条项1 13承重模板拆除轴线位置表面平整度高程1模板侧向弯曲A第 4.2.3 条A第 4.2.3 条2/00/中心线位置10/+100/预埋件中心位置3/3非承重模板拆除施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月

10、日A第 4.3.2 条/+10/+31/-32/-40/A第 4.3.1 条A第 4.2.3 条5A第 4.2.3 条22-1331/31144-1112一般项目2允许偏差（）两模板内侧宽度相邻模板表面高低差平整度（mm）允许值尺寸偏差（mm）长宽允许值允许值编号：质统-7工程名称单位工程名称模板类别1-4m 框架涵DK34+173 1-4m 框架涵合同段施工部位厚度（cm）检测点实测值实测值最 大 值中中LSZQZH-DK34+173mm预留孔洞尺寸表面及棱角无损伤模板检查表合格率下下1 1高垂直度或坡度接缝情况轴线偏位（mm）稳定情况允许值实测值中下横纵左端前端右端后端图示自检情况及 签

11、名监理工程师意见及签名填表单位填表工地主管TA8工程报验申请表工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵施工合同段：LSZQZH-标编号：致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构） ：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK34+173 1-4m框架涵明挖基础钢筋工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料。1 1承包单位（章）质量检查工程师（签 字）日期监理工程师意见：项目监理机构总/专业监理工程师（签字）日期注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（） 03020111单位工程名称分部工程名

12、称分项工程名称施 工 单 位钢筋中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH- 标指挥部DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础验收部位项目负责人涵身及出入口周卫平1 1施工质量验收标准名称及编号A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录质量合格，见试验报告编号：HZ-2-07020899符合规范及设计要求符合规范及设计要求符合规范及设计要求符合规范及设计要求A第5.2.5 条10203钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、老锈，符合要求+712-2+581+86-1+24+2-3弯起筋弯折位置箍筋内净尺

13、寸专职质量检查员年月日施工单位检查评定结果分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日8+1监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定1钢筋材质180弯钩A第5.2.1 条主控项目2钢筋弯钩、弯起直角形弯钩弯起钢筋箍筋弯钩A第5.3.1 条一般项目2 03020111单位工程名称分部工程名称分项工程名称钢筋1钢筋外观加工允许偏差（mm受力钢筋全长）钢筋（连接及安装）工程检验批质量验收记录表（）DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础验收部位涵身及出入口1 1施 工 单 位中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH- 项目负责人周卫平标指挥部

14、A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010施工质量验收标准名称及编号B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003监理单位施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录验收记录1 1231纵向受力筋连接方式钢筋接头质量钢筋品种、级别、规格、数量钢筋接头位置、数量设计要求设计要求A第 5.4.2 条设计要求设计要求A第 5.4.4 条520201030+100+50+2+12+11+410+8-+1+8+5+915+2-符合规范及设计要求符合设计要求-1+6-3+422+1-+3+1-1-48-1-2-5+9箍筋间距弯起点位置-93-2-主控项目一般项目2钢

15、筋安装及保护层厚度允许偏差（mm受力钢筋排距同排中受力钢筋间距分布钢筋间距）保护层厚度c30mmC30mm专职质量检查员年月日施工单位检查评定结果分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日工程检查证检查：钢 筋 布 置 情 况单位工程名称DK34+173 1-4m 框架涵编号：铁程检14（修）1 1分部工程名称分项工程名称施 工 单 位施工图图号钢筋中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH- 标指挥部明挖基础检查部位项目负责人涵身及出入口周卫平1、 钢筋的数量、直径、弯折情况2、 钢筋的布置3、 钢筋与钢箍的联接4、 钢箍的布置5、 灌注混凝土时钢筋不

16、致移动的保 证6、 钢筋的除锈7、 铅丝的规格10、模板、垫砖的情况11、钢筋搭接及焊接情况12、钢筋实验情况13、其他情况经检查认为：被检工程满足设计要求经整改后满足设计要求决定：准予隐蔽准进入下道工序，为本名称工程已完工附件 1、 2、 3、无附件：专职质量检查员：年月日施工负责人：年月日主 管 工 程 师：年月日监理工程师：年月日TA8工程报验申请表工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵施工合同段：LSZQZH-标编号：1 1致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构） ：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK34+173 1-4m框架涵

17、明挖基础混凝土工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料。承包单位（章）质量检查工程师（签 字）日期监理工程师意见：项目监理机构总/专业监理工程师（签字）日期注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。1 1明挖基础混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（） 03020112单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位施工质量验收标准名称及编号验收部位项目负责人A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定1水泥质量A第6.2.1条A第6

18、.2.2条A第6.2.2条A第6.2.2条A第6.2.3条A第6.2.4条A第6.2.5条A第6.2.6条2矿物掺和料粉煤灰质量磨细矿渣粉质量硅灰质量主控345678细骨料质量粗骨料质量外加剂质量拌合用水质量附加防腐蚀措施原材料质量其他检验项目项目A第6.2.7条A第6.2.8条施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日1 1明挖基础混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（） 03020112单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位施工质量验收标准名称及编号验收部位项目负责人A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB1

19、04242010B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定坍落度泌水率含气量抗裂性抗压强度电通量抗冻性2混凝土总碱含量3混凝土中总氯离子含量A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.2 条A第 6.3.3 条配合试1验比主检测项目控项目混凝土水胶比4单方混凝土胶凝材料用量5其他检验项目A第 6.3.5 条A第 6.3.5 条施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工

20、程负责人年月日1 1监理单位验收结论监理工程师年月日 明挖基础混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（） 03020112单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位施工质量验收标准名称及编号验收部位项目负责人A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定1234原材料称重允许偏差砂石含水率测试坍落度入模含气量入模温度与邻接介质温差湿接缝处理施工缝处理混凝土养护A第 6.4.1 条A第 6.4.2 条A第 6.4.3 条A第 6.4.4 条A第

21、6.4.5 条A第 6.4.6 条A第 6.4.7 条A第 6.4.8 条A第 6.4.9 条A第 6.4.10 条A第 6.4.12 条B第 19.3.6 条A第 6.4.15 条主56789控项目10拆模温差11标准养护试件取样、 留置和混凝土强度等级12附加防腐蚀措施质量其他检验项目1 1施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日明挖基础混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批03020112单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位混凝土中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH- 标指挥部DK34+173

22、 1-4m 框架涵明挖基础验收部位项目负责人第 1、2 节基础周卫平施工质量验收标准名称及编号A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录+23+16+14-6+126/15/352A第 6.4.18 条4311/2/3/1/2+41-21-30+25+232/+12+12-8+24+144/-3-8-9-18+222/-6-5-6-2+81/监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定前后左右505050503081边缘距设计中心线顶面高程基础一般项目2施工允许偏差（）3表面平整度混凝土表面质

23、量mm预留孔洞中心线位置尺寸+150预埋件中心线位置表面无蜂窝、麻面1 1施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日工 程 检 查 证编号：质统-8 修 1混 凝 土 施 工 过 程 检 查单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位施工设计图图号施 工 时 间施 工 天 气拌 和 方 式水泥品种及标号砼设计强度搅拌前含水率测试(%)材料名称理论配合比（kg）施工配合比每 m用料（Kg）每盘用料(kg)外加剂名称实测坍落度(cm)含气量标准值(%)试件称重偏差要求组数1次编号实测2次砂水泥开始机械施工气温运输方式水

24、胶比最高搅拌车输送方式水泥用量(kg/m )设计砼量（m）实际砼量（m）3DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础混凝土中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程LSZQZH- 标指挥部第 1、2 节基础周卫平施工部位项目负责人结束最低外加剂6次平均 mm 碎石粉煤灰3次4次砂 mm 碎石碎石(mm)水掺入量5次含气量实测值(%)水泥、粉煤灰1%1 1外加剂、水1%粗、细骨料2%砼入模温度测试时间测试方法及仪表年月日偏差施工间断情况冬季防寒保温措施及入模温度施工单位自检意见及签名监理工程师意见及签名年月日填表人：主管工程师：混凝土施工记录工程名称混凝土施工检验批部位施工天气浇筑时间DK34+173 1

25、-4m 框架涵DK34+173 1-4m 框架涵设计砼数量明挖基础3(m )混凝土施工气温实际砼数量3(m )最高最低砼输送方式开始月日时分结束月日时分砼浇筑部位(或高程)环境入模含气浇筑层坍落度温度温度量厚度(cm)()()(%)(cm)月日时施工情况记录1 1施工情况记录：1、 突遇雨天时的处理情况；2、 高温控制情况；3、 因故间歇超时的处理情况；4、 砼性能出现异常时的处理情况；5、 支架、模板、钢筋和预埋件出现有松动、变形、移位时的处理情况；6、 其它情况。记录人：年月日施工负责人：年月日工 程 检 查 证混 凝 土 拆 模 检 查单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位施

26、工设计图图号混凝土浇筑时间：混凝土拆模时间：年月日时混凝土中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH-标指挥部DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础检查部位项目负责人第 1、2 节基础周卫平环境温度：年月日时拆时模时砼芯部温度：1 1环境温度：拆 模 前 砼 养 护 办 法 ：拆模时混凝土强度(MPa)顶面标高（m）平整度(mm)设计实测1横左端检测点右端最大值右端后端实测值上实测值实测值上上蜂窝麻面掉角露筋厚度部位缺陷面积(cm )2检 验 报 告 编 号 ：纵前端后端%拆模后砼养护措施：23中心合格率平均实测位置标高允许值横 左端轴线偏位(mm)纵 前端长 允许值尺寸偏差(mm)宽

27、 允许值高 允许值垂直度或坡度中中中下下下其它外 观 缺 陷混凝土保护层情况混凝土表面裂缝宽度施工单位自检意见监理工程师意见及签名年月日年月日编号：质统-9 修 1填表人：主管工程师：工 程 检 查 证混 凝 土 养 护 检 查单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位混凝土中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH- 标指挥部DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础检查部位项目负责人第 1、2 节基础周卫平1 1施工设计图图号本构件（部件）混凝土施工完毕后采取的养护措施：，养护期从年月日开始，于年月日拆模后继续养护。养护方法为覆盖洒水 /水化热水管，水降温，每隔小时洒（通）水次

28、，养护至年月日，养护期共d，测温记录如下：日期混凝土养护测温记录年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日温度（）早上 8：00砼 芯 部砼 表 面环境温度（）中午 12：00砼 芯 部砼 表 面环 境温度（）下午 6：00砼 芯 部砼 表 面环 境施工单位自检意见监理工程师意见及签名编号：质统-10 修 1填表人：主管工程师：（四） 、就地制作涵洞洞身附表：1 11、TA7 施工测量放样报验单（见“原地面处理”中此表）2、施工测量高程放样表; 施工测量平面放样表（见“原地面处理”中此表）3、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）

29、4、模板及支架检验批质量验收记录表5、模板检查质统-7（见“重力式挡墙基础”中此表）6、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）7、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（）8、钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（）9、钢筋检查证铁程检-14 修（见“地表排水”中此表）10、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）11、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（）12、混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（）13、混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（）14、 混凝土 （结构外观和尺寸偏差） 检验批质量验收记录表 （）15、混凝土施工过程检查质统-8 修 1（见“过渡段”

30、中的“基坑回填”中此表）16、混凝土施工记录（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）17、混凝土拆模检查质统-9 修 1（见“重力式挡墙基础”中此表）18、混凝土养护检查质统-10 修 1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）19、防水层检验批质量验收记录表20、检查防水层铁程检-1621、沉降缝检验批质量验收记录表22、检查沉降缝铁程检-50TA8工程报验申请表工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵施工合同段：LSZQZH-标编号：1 1致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构） ：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成DK34+173 1-4m

31、框架涵涵身模板及支架工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料。承包单位（章）质量检查工程师（签 字）日期监理工程师意见：项目监理机构总/专业监理工程师（签字）日期注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。模板及支（拱）架工程检验批质量验收记录表1 1单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位模板及支架中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH- 标指挥部 03020301DK34+173 1-4m 框架涵就地制作涵洞涵身验收部位项目负责人第 1、2 节墙身周卫平施工质量验收标准名称及编号A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收

32、标准TB104152003施工单位检查评定记录符合施工工艺设计要求稳固牢靠、接缝严密、涂隔离剂/12-2/00/330/+70/04=1/+31/21-1/-20/33-3/-31/监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定1材料质量和结构形式2模板安装质量3承重模板拆除轴线位置表面平整度高程1A第 4.2.1 条A第 4.2.2 条A第 4.3.1 条5 mm5 mm5 mm主控项目允模板侧向弯曲两模板内侧宽度相邻模板高低差中心线位置l/1 500+10mm-5mm2 mm10 mm+10mm0mm3 mmA第 4.3.2 条一般项目2许偏mm差（）预留孔洞尺寸预埋件中心线位

33、置3非承重模板拆除表面及棱角无损伤专职质量检查员年月日施工单位检查评定结果分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日模板检查表1 1编号：质统-7工程名称单位工程名称模板类别平整度（mm）长尺寸偏差宽（mm）高垂直度或坡度接缝情况轴线偏位（mm）稳定情况横左端纵前端允许值允许值允许值允许值1-4m 框架涵DK34+173 1-4m 框架涵合同段施工部位厚度（cm）LSZQZH-标DK34+173检测点实测值实测值实测值合格率下下下最 大 值中中中右端后端图示自检情况及 签 名监理工程师意见及签名填表单位填表工地主管1 1TA8工程报验申请表工程项目名称：DK3

34、4+173 1-4m 框架涵施工合同段：LSZQZH-标编号：致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）根据施工 承包 合同 和设计 文件的 要求 ，我 单位已 完成 DK34+173 1-4m 框架涵涵身钢筋工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料。承包单位（章）质量检查工程师（签 字）日期监理工程师意见：项目监理机构总/专业监理工程师（签字）日期注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。1 1就地制作涵洞涵身单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位钢筋钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（） 03020302DK34+173 1-

35、4m 框架涵就地制作涵洞涵身验收部位项目负责人第 1、2 节墙身周卫平中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH- 标指挥部施工质量验收标准名称及编号A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录质量合格，见合格证编号：，试验报告编号：符合规范及设计要求符合规范及设计要求A第 5.3.1 条符合规范及设计要求符合规范及设计要求A第 5.2.5 条10203钢筋平直、 无损伤， 表面无裂纹、 油污、老锈，符合要求+812-1+380+111+3-316+2-46-2监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准

36、的 规 定1钢筋材质180弯钩A第 5.2.1 条主控项目21钢筋弯钩、弯起一般项目2评定结果直角形弯钩弯起钢筋箍筋弯钩钢筋外观加工允许偏差（mm受力钢筋全长弯起筋弯折位置箍筋内净尺寸）施工单位检查专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日1 1监理工程师年月日监理单位验收结论就地制作涵洞涵身钢筋（连接及安装）工程检验批质量验收记录表（） 03020302单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位钢筋DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础验收部位涵身及出入口中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH- 项目负责人周卫平标指挥部A： 铁路混凝土与砌体工程施工

37、质量验收标准TB104242003施工质量验收标准名称及编号B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003监理单位施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位检查评定记录验收记录1 1231纵向受力筋连接方式钢筋接头质量钢筋品种、级别、规格、数量钢筋接头位置、数量设计要求设计要求A第 5.4.2 条设计要求设计要求A第 5.4.4 条520201030+100+50+2+12+11+410+8-+1+8+5+915+2-符合规范及设计要求符合设计要求-1+6-3+422+1-+3+1-1-48-1-2-5+9箍筋间距弯起点位置-93-2-主控项目一般项目2钢筋安装及保护层厚度允

38、许偏差（mm受力钢筋排距同排中受力钢筋间距分布钢筋间距）保护层厚度c30mmC30mm施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日1 1监理单位验收结论监理工程师年月日工程检查证检查：钢 筋 布 置 情 况单位工程名称分部工程名称分项工程名称施工单位施工图图号钢筋中铁二十五局集团娄邵扩能改造工程 LSZQZH- 标指挥部DK34+173 1-4m 框架涵就地制作涵洞涵身编号：铁程检14（修）检查部位项目负责人第 1、2 节墙身周卫平1 18、 钢筋的数量、直径、弯折情况9、 钢筋的布置10、钢筋与钢箍的联接11、钢箍的布置12、灌注混凝土时钢筋不 致移动

39、的保 证13、钢筋的除锈14、铅丝的规格10、模板、垫砖的情况11、钢筋搭接及焊接情况12、钢筋实验情况13、其他情况经检查认为：被检工程满足设计要求经整改后满足设计要求决定：准予隐蔽准进入下道工序，为本名称工程已完工附件 1、 2、 3、无附件：专职质量检查员：年月日施工负责人：年月日主 管 工 程 师：年月日监理工程师：年月日就地制作涵洞洞身混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（）混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（） 03020303 口口口单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位1 1施 工 单 位施工质量验收标准名称及编号项目负责人A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB10424

40、2010B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定1水泥质量A第6.2.1条A第6.2.2条A第6.2.2条A第6.2.2条A第6.2.3条A第6.2.4条A第6.2.5条A第6.2.6条2矿物掺和料粉煤灰质量磨细矿渣粉质量硅灰质量主控项目345678细骨料质量粗骨料质量外加剂质量拌合用水质量附加防腐蚀措施原材料质量其他检验项目A第6.2.7条A第6.2.8条施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日 03020303 口口口口单

41、位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位验收部位项目负责人就地制作涵洞洞身混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（）混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（）1 1施工质量验收标准名称及编号A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定坍落度泌水率含气量抗裂性抗压强度电通量抗冻性2混凝土总碱含量3混凝土中总氯离子含量A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1 条A第 6.3.1

42、 条A第 6.3.2 条A第 6.3.3 条配合比试1验主检测项目控项目就地制作涵洞洞身45其他检验项目施工单位检查评定结果监理单位验收结论监理工程师年月日 03020303 口口口口单位工程名称分部工程名称混凝土水胶比A第 6.3.5 条单方混凝土胶凝材料用量A第 6.3.5 条专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（）混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（）1 1分项工程名称施 工 单 位施工质量验收标准名称及编号验收部位项目负责人A： 铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B： 铁路桥涵工程施工质量验收标准T

43、B104152003施工单位检查评定记录A第 6.4.13 条A第 6.4.14 条A第 6.4.15 条A第 6.4.12 条监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定123456原材料称重允许偏差砂石含水率测试坍落度入模含气量入模温度与邻接介质温差湿接缝处理施工缝处理施工顺序A第 6.4.1 条A第 6.4.2 条A第 6.4.3 条A第 6.4.4 条A第 6.4.5 条A第 6.4.6 条A第 6.4.7 条A第 6.4.8 条B第 19.3.6 条B第 19.3.7 条A第 6.4.9 条A第 6.4.10 条主789控10吊装、填土要求11混凝土养护12拆模温差13

44、标准养护试件取样、 留置和混凝土强度等级试件取样、 留置和混凝土弹性模量试件取样、 留置和混凝土抗渗等级项目141516附加防腐蚀措施质量其他检验项目施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日就地制作涵洞洞身混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（）混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（） 03020303 口口口单位工程名称1 1分部工程名称分项工程名称施 工 单 位验收部位项目负责人A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位

45、检查评定记录监理单位验收记录施工质量验收标准名称及编号施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定1混凝土表面质量A第 6.4.18 条0102一般项目3预制盖板、拱圈允许偏差长度钢筋混凝盖板宽度厚度对角线差010+10-55（mm）混凝土拱圈长度宽度厚度01010+10-5201520+100-50+10-510边翼墙、 中墩距设计中心线涵洞允许偏差墙顶、拱座顶面高程孔径涵长厚度涵身接头错台（mm评定结果）施工单位检查专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理工程师年月日监理单位验收结论就地制作涵洞洞身1 1防水层检验批质量验收记录表防水层检验批质量验收记录表0302

46、0305 口口口口单位工程名称分部工程名称分项工程名称施 工 单 位验收部位项目负责人施工质量验收标准名称及编号施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施工单位检查评定记录第 20.2.1 条第 20.2.2 条第 20.2.3 条第 20.2.4 条第 20.2.5 条第 20.2.6 条第 20.2.7 条第 20.2.8 条第 20.2.9 条31033监理单位验收记录主控项目123412原材料品种、规格、性能防水层部位、型式等保护层部位、型式等防水效果防水层基层质量防水层表面质量保护层与防水层的粘结质量防水层、保护层称量偏差沥青胶结材

47、料使用温度偏差一般项目3456允许偏差（mm防水层表面平整度卷材搭接宽度表面平整度分格缝平直）保护层施工单位检查评定结果专职质量检查员年月日分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理工程师年月日监理单位验收结论工程检查证编号：铁程检161 1检查：建 筑 物 防 水 层 及 泄 水 设 备单位工程名称单位工程名称分部工程名称分部工程名称分项工程名称分项工程名称施施 工工 单单 位位施工图图号施工图图号检查部位检查部位项目负责人项目负责人防水层的种类系防水层的种类系 ; ;基层处理情况基层处理情况；其其 设设 置置 情情 况况 为为_ _ _泄水设备固定方法及设置情况泄水设备固定方法及设置

48、情况 _ _ _ _ _ _其他情况其他情况 _ _ _ _经检查认为：被检工程经检查认为：被检工程满足设计要求满足设计要求经整改后满足设计要求经整改后满足设计要求决定：准予隐蔽决定：准予隐蔽准进入下道工序，为准进入下道工序，为本名称工程已完工本名称工程已完工附件附件 1 1、 2 2、 3 3、无附件：无附件：专职质量检查员：年月日施工负责人：年月日主 管 工 程 师：年月日监理工程师：年月日 就地制作涵洞洞身1 1沉降缝检验批质量验收记录沉降缝检验批质量验收记录 03020306口口口口单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施 工 单 位项目负责人施工质量验收标准名称及编号铁路桥涵工

49、程施工质量验收标准TB104152003监理单位验收记录施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定施工单位捡查评定记录主控项目2沉降缝位置、尺寸、构造型式和止水带安装第20.3.2条l原材料的品种、规格、性能第20.3.1条一般项目3沉降缝的防水质量第20.3.3条1沉降缝填塞前的质量第20.3.4条2沉降缝的表面质量第20.3.5条专职质量检查员年月日施工单位检查评定结果分项工程技术负责人年月日分项工程负责人年月日监理单位验收结论监理工程师年月日1 1工程检查证编号：铁程检50检查单位工程名称单位工程名称分部工程名称分部工程名称分项工程名称分项工程名称施施 工工 单单 位位施工图图号施工图图

50、号检查部位检查部位项目负责人项目负责人 ( (此表用于未纳入专项检查的其它项目检查此表用于未纳入专项检查的其它项目检查) )经检查认为：被检工程经检查认为：被检工程满足设计要求满足设计要求经整改后满足设计要求经整改后满足设计要求决定：准予隐蔽决定：准予隐蔽准进入下道工序，为准进入下道工序，为本名称工程已完工本名称工程已完工附件附件 1 1、 2 2、 3 3、无附件：无附件：1 1专职质量检查员：年月日施工负责人：年月日主 管 工 程 师：年月日监理工程师：年月日（五）（五） 、涵洞附属工程、涵洞附属工程附表：（一） 、模板及支加（二） 、钢筋工程（三） 、混凝土工程（四） 、砌体工程（五）