监理现场用表.pdf

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1、城镇燃气管道安装工程城镇燃气管道安装工程监理现场用表监理现场用表四川益丰工程项目管理有限公司四川益丰工程项目管理有限公司二二 O O 一四年三月一四年三月监监 理理 表表 格格 目目 录录序号1234567891011121314151617181920212223编号JL-01JL-02JL-03JL-04JL-05JL-06JL-07JL-08JL-09JL-10JL-11JL-12JL-13JL-14JL-15JL-16JL-17JL-18JL-19JL-20JL-21JL-22JL-23表 格 名 称工程材料/构配件/设备进场质量检验表防腐厂管道防腐绝缘质量抽查表管沟开挖质量抽查表PE

2、 管道焊口加工、组对质量抽查表PE 管道热熔焊接质量抽查表PE 管道焊口质量抽查表钢制管道焊口外观质量抽查表钢制管道加工、组对质量抽查表焊口射线探伤质量抽查表管道焊缝返修检查记录表管道补口/补伤质量抽查表管道埋深及回填质量抽查表管道穿越公（铁）路质量检查表管道穿越中（小）型河流质量检查表管道吹扫监理记录阀门试压监理记录管道强度试验记录管道严密性试验记录入户立管及室内燃气管道试压验收记录入户立管及室内燃气管道质量验收记录安全管理监理检查表安全施工监理检查表旁站监理记录表备注工程设备、材料（构配件）质量检验表工程设备、材料（构配件）质量检验表工程名称：编号：JL-01-单位工程施工单位序号供货单位

3、起止桩号建设单位检查情况摘要执行标准检 查 日 期检查 结 果设备、材料的名称监理机构：监理检查人：检查要素：管材 防腐等级、壁厚、管口、螺旋缝打磨等。 焊接材料 型号规格、包装等。防腐材料 型号规格、包装等。设备 包装、型号规格、外形尺寸、铭牌、外防腐等。防腐厂管道防腐绝缘质量抽查表防腐厂管道防腐绝缘质量抽查表防腐厂名绝缘材料绝缘等级管线规格执行标准施工单位工程名称：编号：JL-02-（油/布）监理抽查情况桩号或管号要求除锈实际折皱气泡外观凸瘤压痕厚度（mm）要求实际粘结力（N/cm ）要求实际2电火花（KV）备注检测值漏点监理机构：监理检查人：日期：管沟开挖质量抽查表管沟开挖质量抽查表施工

4、单位执行标准监理抽查情况管沟情况位置土（桩号、 楼号） 质管线规格沟底平整度中心偏移（m）实长（m）管沟深度设计深度（m）实挖深度（m）管道埋深实际深成型地面管沟宽度实挖宽度（m）上口宽度沟底宽度监理情况检查验收日期检查验收结果工程名称：编号： JL-03-度（m）埋深（m）监理机构：监理检查人：PEPE施工单位管道焊口加工、组对质量抽查表管道焊口加工、组对质量抽查表执行标准工程名称：编号：JL-04-监理抽查情况序号抽查位置（桩号）焊口号焊接方式施工日期错边量（mm）间隙（mm）端口洁净 度氧化皮刮除套筒两端同轴度抽查日期抽查结果监理机构：监理检查人： PE PE 管道热熔焊接质量抽查表管道

5、热熔焊接质量抽查表工程名称：编号：JL-05-施工单位监理抽查情况加热板温度序号抽查位置（桩号）焊口号管道材质、规格规范要求（）实际温度（）预热凸起高度（mm）吸热时间（S）切换时间（S）冷却时间（S）抽查日期抽查结果执行标准监理机构：监理检查人： PE PE 管道焊口质量抽查表管道焊口质量抽查表工程名称：编号：JL-06-施工单位执行标准监理抽查情况序号抽查位置（桩号）焊接方式观察孔物料顶出错边量（mm）焊环高度（mm）焊缝翻边对宽度称性（mm）翻边切切边外观除比例检查180 背弯试验管线规格抽查日期抽查结果监理机构：监理检查人：注：1、观察孔物料顶出：指物料顶出是否正常。钢制管道焊口外观质

6、量抽查表工程名称：编号：JL-07-施工单位管线规格执行标准监理抽查情况序号抽查位置（桩号）错边量（mm）咬边量（mm）深度长度焊缝余高（mm）焊缝宽度（mm）焊口号焊接方式焊接层数抽查部位监理机构：监理检查人：日期：注：1、咬边长度指：任意 300 mm 连续焊缝。钢制管道加工、组对质量抽查表钢制管道加工、组对质量抽查表工程名称：编号：JL-08-施工单位管线规格执行标准监理抽查情况序号焊接方式坡口角度钝边（mm）间隙（mm）抽查位置焊口号抽查部位监理机构：监理检查人：日期：注：抽查部位按起点面向终点方向确定。焊口射线探伤质量抽查表焊口射线探伤质量抽查表工程名称：编号：JL-09-单位工程施

7、工单位起止桩号检测单位执行标准管线规格焊 口 探 伤 监 理 抽 查 情 况序号抽查位置(桩号)检测探伤评级监理评级抽查焊口号备注监理机构：监理检查人：检查日期：焊口超声波探伤质量抽查表焊口超声波探伤质量抽查表工程名称：编号：JL-10-单位工程施工单位起止桩号检测单位执行标准管线规格焊 口 探 伤 监 理 抽 查 情 况序号抽查位置(桩号)检测探伤评级监理评级抽查焊口号备注监理机构：监理检查人：检查日期：管管 道道 焊焊 缝缝 返返 修修 检检 查查 记记 录录工程名称：编号：JL-11-单位工程施工单位焊 口 编 号类别位 置尺 寸（姓名）结 果日 期缺陷部位：(顺气流方向)90起止桩号施

8、工机组缺 陷缺 陷焊 工返 修执行标准管线规格返 修备 注返修焊口性质缺陷部位：缺陷13单位：毫米缺陷部位：(顺气流方向)60单位：厘米缺陷部位：(顺气流方向)91360913单位：毫米6监理机构：监理检查人：检查日期：管道补口补伤质量抽查表管道补口补伤质量抽查表施工单位防腐类型抽查位置（桩号）焊口号/管号要求除锈光洁度压边外观折皱管线规格绝缘等级绝缘层厚度（mm）粘结力要求实测执行标准工程名称：编号：JL-12-补口、补伤材料生产厂家电火花检测值（KV）漏点（个）抽查部位监理机构：监理检查人：日期：注：抽查部位指抽查补伤质量位置。管道穿越公（铁）路质量检查表管道穿越公（铁）路质量检查表施工单

9、位执行标准穿越名称监理抽查情况序号123456项目穿越方式管子材质管子规格两端封堵方式埋深（m）试压（MPa）设计要求实 际项目备注焊口数外观检查无损检测超声波射线合格个结果返修个焊接质量检查备注穿越实长起止桩号工程名称：编号：JL-13-监理机构：监理工程师：日期：管道穿越中（小）型河流质量检查表管道穿越中（小）型河流质量检查表工程名称：编号：JL-14-施工单位穿越名称穿越实长监 理 抽 查 情 况序项目号12345678穿越结构管子材质管子规格管沟成型埋深（m）稳管方式回填试压（MPa）设计要求实 际项目焊口数外观检查无损检测超声波射线备注合格个结果返修个焊接质量检查备注穿越位置监理机构

10、：监理工程师：日期：管道吹扫监理记录管道吹扫监理记录编号：JL-15-工程名称分部工程名称工程编号吹洗起止桩号、楼号材质工作介质介质压力（Mpa）流速(m/s)吹洗次数监理鉴定结果监理机构监理人员日期阀门试压监理记录阀门试压监理记录编号：JL-16-分部工程名称工程名称工程编号强度试验型号规格数量（个）介质严密性试验结果日期压力时间压力时间介质（Mpa）（min）（Mpa）（min）监理人员监理机构监理人员日期旁旁站站记记录录管管道道试试压压记记录录工程名称：工程名称：编号：编号：施工单位区间（桩号）图纸档案号试压介质试压起止时间强度试压试试压压情情况况概概述述压力（Mpa）管线长度(m)设计

11、压力(Mpa)试压单位管道规格年月日时分至年月日时分稳压时间（h）压降（Mpa）严密性试压压力（Mpa）稳压时间（h）压降（Mpa）结论监理机构：监理人员：日期：试压单位：试压负责人：日期：入户立管及室内燃气管道试压验收记录表入户立管及室内燃气管道试压验收记录表编号：JL-19-工程名称施工单位试验方法试验范围设计单位总户数U 型压力计（千帕表） ，5KPa, 观察 15min，无压力降为合格。燃气引入管阀门至燃气具阀门之间的管道燃气计量表的安装方式A、普通表分户安装 B、表箱集中挂表 C、卡表分户安装楼栋单元住户号试压结果楼栋单元住户号试压结果楼栋单元住户号试压结果户数户数户数监理机构监理人

12、员日期入户立管及室内燃气管道质量验收记录入户立管及室内燃气管道质量验收记录工程名称：编号：JL-序号1234序号主控项目管道材质、规格阀门规格尺寸、材质调压设备燃气计量表量 测 项目验收内容抽查比列允许偏差（mm）123水平管道纵横方向弯曲全长25m引入管位置立阀门标高每 1m管径100管径100管径100管径10010%10%5%5%5%5%5%5%5%5%抽查比列8%，不少于 5 处不少于 10 处10%，不少于 1 处5%，不少于 5 处10101132521015151抽查结果检验结果每 1m456序号1234立管垂直度全长5m进户管阀门标高燃气计量表中心线垂直度目 测 项 目管道支、

13、托、吊架穿墙、楼板套管引入管防腐管道、金属支架涂漆距室内地面标高监理机构：监理检验人员：日期：安全管理监理检查表安全管理监理检查表编号：JL-项目名称施工单位检查项目组织机构的建立检查时间检查资料检查情况处理意见组织机构及职责第一责任人的落实安全监理员的落实现场检查员的落实各方面人员职责其他报批情况安全预案和措施安全记录管理人员结论：监理机构：监理检查人：日期：风险识别安全生产责任制应急措施安全检查制度事故报告处理制度其他安全教育和培训例行检查记录专项检查记录安全生产会议记录安全技术交底记录其他特殊工种人员持证专职安全人员在岗情况其他安全施工监理检查表安全施工监理检查表编号：项目名称施工单位检

14、查项目安全宣传标识检查时间检查资料检查情况处理意见现场文明施工进场道路平整设备、材料摆放施工人员标识防护用品穿戴其他安全用电警示用电安全施工场地安全防火防爆结论：监理机构：监理检查人：日期：用电线路架设开关、插座等配件设备安全接地其他管沟土石堆放脚手架等用具的搭设沟底施工安全交叉作业安全其他易燃、易爆品使用安全施工与生产的安全距离消防器材状况逃生路线其他旁站监理记录表旁站监理记录表工程名称：编号：JL-日期及气候:旁站监理的部位或工序:旁站监理开始时间:施工情况:旁站监理结束时间:工程地点:监理情况:发现问题:处理意见:备注:施工企业:项目经理:质检员(签字):年月日监理企业:项目监理机构:旁站监理人员:年月日