2022年门诊病历书写格式及内容要求.docx

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1、2022年门诊病历书写格式及内容要求 门诊电子病历开发需求与分析 一、门诊电子病历格式及内容要求 1、门诊病历书写的基木格式和项目 、就诊日期、科室。 、主诉： 、现病史； 、婚育史； 、既往史； 、体格检查： 、初步诊断或印象诊断。（与处方诊断一至） 、处理看法； 、协助检查结果： 、医师签名。 2、初诊病历记录要求 、一般项目：要求有就诊日期年、月、同、科别、患者性别、年龄。 、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病状况，主要症状、体征的特点及演化状况，伴随症状，发病以来在外院的诊治状况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点

2、和特点。 、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。 、体格检查：一般状况，血压，体重，浅表淋巴结，心肺、肝、 脾状况。与主诉有关的常规查体不能漏项。 、诊断： a、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，己明确临床病理分型也要写出详细内容。 b、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。如:诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？” 、处理看法： a、处方应有药物名称、总剂量及用法； b、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里； c、记录向患者交待的重要留意事项。 d、如病情须要恳求刚好会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查

3、状况及处理看法写在病历上马上转回。 、协助检查： a、记录所开各种化验及影像学检查项目； b、记录所实行的各种治疗措施； 、医师签名：要求医师签出能分辨的全名。 3、复诊病程记录要求 一般项目：就诊同期、科别。主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写；“病史同前”。现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情改变性况。体格检查：依据病情改变记录必要的体格检查。协助检查：将阳性和重要的阴性检查 结果抄写在记录中。诊断：如无改变，可以简略；如有改变或换了医生，则应写出即时的诊断。处理看法：余栗求同初诊病历。 医师签名：要求医师签出能分辨的全名。 二、医院对于门诊电子

4、病历的基本功能要求有哪些。 1、门诊电子病历的书写符合医生的操作习惯，系统自动供应标准术语查询、疾病分类编码查询等进行协助书写病历，应实现电子病历结构化存储。供应多种方式输入病历。 2、供应门诊电子病历平安性保障功能，电子病历修改者及修改痕迹的全部记录；并且供应门诊病历本打印功能。供应操作平安、数据传输平安、数据存储平安。 3、涵盖门诊病卡主要内容处理，包括病人一般状况查询，历次门诊就诊状况查询、主诉、病史、体格检查信息、协助检查信息、入院诊断、最终诊断。 4、支持医生根据疾病标准名称下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。 5、各项检验、检查报告结果可以在门急诊记录中干脆调用，并和病史

5、记录进行有机关联，以确保电子病历卡的完整性。 6、 病程记录续打功能、选择性打印功能（选择某句话或某段文字打印）支持病程记录和护理记录的连续打印、重复打印、按页码打印。 。 电子病历系统供应的多种规范化的模板及协助工具，通过模板书写的病历更加完整、规范，供应了完整、权威、规范、严谨的病历模板病历模板库 快速复制功能 支持修改痕迹保留，保留各级医生的修改痕迹。 字体、字号及排版格式,对齐方式和复制、粘贴等困难操作 将主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查等项目列在一起后把病例书写的整个次序过程套路在病例模板中。 第4页 共4页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页