急性心梗处理预案[1].pdf

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1、急性心梗处理预案急性心梗处理预案【概述】1.定义:急性心肌梗死是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减少或终止，所产生的心肌严重缺血和坏死。2.临床表现:持续性心前区或胸骨后或剑突下出现难以忍受的压榨样剧烈疼痛，持续超过分钟；口含硝酸甘油不能缓解，伴有出汗，面色苍白和恶心呕吐可放射至左上肢尺侧，也可向两肩、两上肢、 颈部、颏部或两肩胛区放射3.诱发因素:1)精神紧张、情绪激动时： 精神紧张、情绪激动时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，使冠状动脉痉挛，心肌供血减少， 可发生心绞痛甚至心肌梗死。 有些人看到亲人因情绪过分激动突发心肌梗死而双手紧捂胸口，猝然倒下，也有因知道将要手术而心情过于紧张而

2、诱发急性心肌梗死。2)饱餐:饱餐、进食大量脂肪物质等均有诱发急性心肌梗死的危险， 尤其多见于老年病人。进食高热量高脂肪餐后可使血脂浓度突然升高，血液粘滞度增加，引起局部血流缓慢，促使血栓形成而导致急性心肌梗死。3)便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗死。因排便用力屏气而导致心肌梗死者并非少见。所以，有冠心病的老年人应注意养成定时排便的习惯，必要时可采取一些润肠通便的措施。4)寒冷刺激：寒冷刺激，特别是患者长时间外出检查时 ,未有保暖,引起交感神经兴奋。一方面使血压升高，心率加快，体循环血管收缩，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收缩，减少心肌供血量，二者促使心肌缺血，严

3、重而持久的缺血可使心肌坏死。5)有创操作及检查：冠脉造影可触发粥样硬化斑块破裂、 血栓形成而导致持续的心肌缺血， 促发心肌梗死。【目的】保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗塞范围，处理并发症防止猝死【适用范围】急性心梗【应急处理措施】1、协助患者取平卧位，立即通知医生（值班医生及主管医生） 。2、鼻导管或面罩吸氧，45L/min。3、立即给予心电血压监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压，氧饱和度。4、遵医嘱给予硝酸甘油片舌下含服。5、迅速建立静脉通路，输液速度宜慢。6、剧烈疼痛烦躁不安者，安慰患者，遵医嘱给予吗啡皮下注射（不执行口头医嘱） ，使用前严格二人查对。7、准备抢

4、救药品及抢救用物，将除颤器推至患者床旁备用。8、遵医嘱配置硝酸甘油液，泵入浓度和速度应严格遵照医嘱，使用前二人查对，有标识，泵入药物后应严密观测血压。9、 患者如已泵入硝酸甘油者， 应检查患者输液管路是否通畅， 确保硝酸甘油有效泵入， 遵医嘱调节泵入速度，严密观察患者血压情况，如有降低及时报告医生，降低泵入速度。10、遵医嘱抽血监测心肌酶。急呼床旁心电图。11、观察心率、呼吸、尿量的变化，严格记录出入液量。12、注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿，心包填塞（严重的心肌梗死，心肌缺血，局部心肌坏死，无法承受压力的冲击导致急性心包填塞）的表现。13、持续心电监护，监测心电图等变化，室早或室速

5、者可用利多卡因，缓慢心律失常可用阿托品，度或度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起搏器治疗，突发室颤的应尽快采用非同步直流电除颤。14、做好相关护理记录。【注意事项】（1）突然严重心绞痛发作或原有心绞痛程度加重，发作频繁，时间延长或含服硝酸甘油无效；（2）心前区疼痛伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓（3）中老年人出现急性左心衰竭、心源性休克或严重心律失常而排除其它原因者；（4）心电图 S-T 段一时性上升或明显下降，T 波高尖、倒置；（5）发作时伴有血压剧增或剧降，心律失常，左心功能不全（6）AMI 患者常有情绪稳定性差、暗示性高、对自身行为控制能力降低等特点，因而容易出现消极的情绪反应。主要

6、有恐惧，焦虑，抑郁，注意心理应激反应很可能是再次诱发和加重AMI 的重要因素，因此医护人员应善于发现病人情绪和行为反应，并寻找应激源，采取有效的应对措施。【应急处理流程】急性心梗处理预案【典型病例】殷圣荣，男，69 岁，汉族，新疆维吾尔自治区人， 工作单位：新疆石河子绿洲医院， 已婚。于 2012-4-9 15:23入院，当日采集病史，患者本人陈述病史，可靠。主诉：间断胸骨后疼痛半年。现病史：患者于半年前无明显诱因出现胸骨后疼痛不适、伴气短，疼痛向左肩臂放射，无汗出、心慌、头晕，遂就诊于当地医院，时做心电图示“ST-T 异常” ，诊为“冠心病” ，给予“阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片、阿托伐他

7、汀”等药物口服，症状控制一般，仍时有胸痛发作，含服“硝酸甘油片”后1-3 分钟可缓解。3 月 12 日患者于当地医院诊为“急性前间壁心梗” ，予对症治疗后症状缓解。患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。既往史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，高血压病史 10 年，最高血压达 160/80mmHg，现口服“氨氯地平片”口服，血压控制在120/60 左右，高脂血症病史2 年，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，对磺胺类药物过敏，预防接种史不详。个人史：生于新疆维吾尔自治区，久居于本地，无疫区、疫情、疫水居住史，无牧区、矿山、

8、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，偶尔饮酒。已婚，适龄结婚，配偶患高血压、冠心病、糖尿病，已育有1 男 2 女，子女健康状况良好。家族史：父亲死于肺心病，母亲因急性心梗猝死，兄弟姐妹8 人，均体健，家族中无传染病及遗传病史。初步诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛急性前间壁心梗（衍变期） 2、高血压病 2 级 极高危 3、高脂血症抢救：患者突然出现心前区疼痛,急查血生化,心肌酶,加大静脉泵硝酸甘油药量【护理要点分析】一、一般护理观察患者的生命体征变化、 氧饱和度定时复查心电图 、血生化，保证出入量、酸碱、电解质平衡二、加强监测AMI

9、早期易发生心律失常、 心率和血压的波动。应尽早开始心电图和血压的监测， 同时注意观察神志、 呼吸 、出入量 、出汗和末梢循环情况。立即建立静脉通道，并保持通畅，及时给药。一般监测时间为三天，有严重心律失常、左心衰或心源性休克者，根据病情延长监测时间。主要包括三方面监测；（一）生命体征1.神志：定时观察神志变化并准确记录。2.血压：根据病情监测血压3.体温：每日监测四次体温，部分患者在发病后，出现体温升高，一般在度左右，持续天消退是坏死组织吸收热4.脉搏与呼吸：若出现脉搏细速，呼吸变快应及时与医生联系处理（二）监测心电图1.急性心肌梗死患者应立即给予持续心电监测（AMI 患者在最初 24h 内易

10、发生心律失常）2.严密心电监测须持续 1-3 天，常规完成 12 导心电图，并定好标记。3.心电监测的综合导联要求有清楚的P 波，主波（QRS 波群）向上。4.电极粘贴牢固。5.监测中发现下列异常情况应及时报告医生：室性早搏5 次/分；室性早搏R-on-T 现象；多源性室性早搏及成对或连续的室性早搏；一度或二度房室传导阻滞；快速心房颤动。（三）监测血流动力学1. AMI 并有泵衰竭者应用漂浮导管进行血流动力学监测， 以了解肺动脉收缩压 （PASP） 肺动脉 舒张压 （PADP）肺动脉平均压（PAP）及毛细血管楔压（PCWP）并通过漂浮导管热稀法测量心排血量。2.护士应注意保持导管通畅，每2h

11、用肝素盐水冲管一次。三、吸氧三、吸氧1.吸氧越早越好，有鼻导管吸氧法，面罩吸氧法。发病早期用鼻导管给氧24-48 小时，流量 3-5L/min。2.严重低氧血症者经气管插管应用机械通气治疗，根据动脉PaO2 变化调节流量。3.对于伴有 COPD 患者，应给予持续低流量低浓度吸氧。4.用氧过程中注意用氧安全。四、缓解疼痛四、缓解疼痛1.一般先给予硝酸甘油含服，随即静脉滴注硝酸甘油。2.疼痛不能缓解者可给予镇痛剂，吗啡为首选止痛药物。3.伴有慢性阻塞性肺疾病的患者禁用吗啡。4.吗啡用量为 35mg，皮下注射或静脉注射。5.派替定止痛效果较吗啡弱，剂量25 50mg，肌肉注射。6.在使用止痛药物过程

12、中，要注意密切观察：7.观察患者胸痛的性质、程度、 部位、 发作频率、 持续时间及对止痛药的反应情况。8.注意是否有呼吸抑制及血压下降等情况的发生。五、活动量安排活动量安排第 1 周，一般应严格绝对卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动，以期减少静脉血液淤滞及血栓形成。第 2 周，应逐渐增加体力活动，可被动或主动地在床上坐起，并逐渐增加床边起坐时间、次数和活动量。第 3 周，可在床边室内活动和自身护理。第 4 周，可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动。六、饮食六、饮食1.发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的膳食。2.随着病情好转，可适当增加半流食，3.并逐步增加

13、热能，允许进食适量的瘦肉、鱼类、水果等。4.避免过量和刺激性食物，不饮浓茶、咖啡，避免进食大量脂肪。5.一般建议低盐饮食，但急性期若小便中钠丧失过多，则不必过分限制钠盐。七、排便七、排便在床上排便者，应用屏风遮蔽，防止干扰。改善病人的营养状况，常吃些蔬菜、水果及易消化、高热量 、 高纤维素饮食。尽量少用杜冷丁、吗啡药物。心肌梗死患者应遵医嘱常规使用缓泻药物，如麻仁丸，果导等。劝告病人不要用力排便。观察大便次数，保证每日一次。八、药物护理八、药物护理1.硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止血压骤降，发生低血压休克，影响重要脏器的血供。2.抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药

14、物时，应注意观察出血倾向3.受体阻滞剂治疗：应小剂量开始，逐渐增加剂量，忌突然停药，以防心衰加重。定期复查心电图，出现传导阻滞或心率60 次/min 时停用。合并有慢性喘息性支气管炎、重度肺气肿、重度心衰和传导阻滞者应慎用或禁用此药。4.镇静剂：可用小剂量镇静类制剂以消除患者神经紧张、忧虑和恐惧等。应用吗啡应减量（3-5mg/次，皮下注射） ，避免呼吸抑制。5.利尿剂：应用利尿剂时应密切注意电解质（血钾）的变化。九、心理护理九、心理护理1.恐惧焦虑的心理此种心理以入院第 12 天的患者多见，特别是 ccu 的患者，各种监护仪器在使用中发出的连续响声、 固定在身上的各种管道，且被要求绝对卧床，加

15、剧了恐惧和紧张。在此期间，心理护理的重点是尽可能解除患者的恐惧焦虑感。1)首先首先护士的工作要做到有条不紊、忙而不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不安情绪；2)其次其次要在患者接受的情况下，主动介绍监护环境及监护仪器在使用中出现的情况；3)再次再次要针对患者的心理安慰患者，解释病情，使患者情绪安定。2.忧虑抑郁的心理忧虑抑郁心理主要发生在住院 35d 的患者，可持续数周，主要担心患病后对生活工作的影响。对此，护理的重点应放在与患者交谈方面，了解不同患者不同的心理活动，针对不同原因，争取家属及单位的配合，同时，积极提供有关 AMI 的医学知识及心理卫生、心理治疗知识，根据病情指导听音乐、读报等，以分散注意力。3.悲观失望的心理此类患者主要是年龄较大且缺乏家人照顾者，患病后需绝对卧床休息1 周或数周时间，生活不能自理，自觉负累家人。此期工作重点是要得到患者的信任，认真细致做好生活护理，耐心倾听患者的诉说，理解患者，同情患者。同时，做好家属的工作，做好陪护。4.依赖无力的患者以恢复期患者多见。患者由于住院时间较长，且平时缺乏运动，加上对疾病一知半解，在医院的氛围中，认为活动易危及生命，有的患者由于家属的过份保护，其依赖性变得更强而自觉衰弱、无力且感情脆弱。护理上应鼓励患者在恢复早期进行渐进性活动锻炼，向家属及亲友讲解早期适度活动对康复的意义。