慢性病管理工作计划15篇（慢病管理项目方案书）.docx

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1、Word慢性病管理工作计划15篇（慢病管理项目方案书） 慢性病管理工作方案15篇（慢病管理项目方案书）该怎么写呢？在写的时候都需要留意哪些呢！下面是会员投稿的关于慢性病管理工作方案15篇（慢病管理项目方案书）的最新文章，供大家参考。 慢性病管理工作方案1 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规

2、范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上; 2、建立高血压、糖尿病患者的健康

3、档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施方案 建立慢病工作制度;对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。

4、对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高

5、危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发

6、生。 1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。 2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。 四、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 五、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 2、效果评估 高血压、糖尿病防治

7、学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 六、督导和考核 1、我院负责对辖区内的村卫生室(站)督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。 2、各村卫生室(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作方案2 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，把握036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和

8、管理。 4、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 三、高血压病患者健康管理 1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分

9、类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、仔细学习服务规范，把握慢病患者的健康指导、行为干预等健康学问，合理对患者进行干预指导。 6、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 四、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、

10、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 五、重性精神病患者健康管理 1、摸清和把握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册上报汇总。 2、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%。 3、对重性精神病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、根据规范化管

11、理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 慢性病管理工作方案3 随着全球化、城市化和老龄化的不断进展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威逼我国居民的主要公共卫生问题。为切实加强并做好我市慢病防控工作，根据国家基本公共卫生服务规范(20xx版)和全国慢病预防掌握工作规范等文件的要求，特制定今年慢病防治工作方案。 一、落实基本公共卫生服务规范 1、建立慢病基础信息管理系统。各区县要仔细做好基本公共卫生慢病项目月报工作，对基层上报的报表进行审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展状况上报市疾控中心

12、。 2、规范做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、主动开展各项干预服务工作。加强慢病高危人群的健康管理，定期监测危急因素水平，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进行合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进行药物预防。 加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以提高规范管理率和掌握率。高血压、糖尿病规范管理率分别不低于80%，血压、血糖掌握

13、率分别不低于30%、25%，提高高血压、糖尿病患者的自我管理学问和技能。完成20xx年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。 4、大力推动健康教育与健康促进行动。区县要加强慢病防控健康教育和健康促进工作，实行多种形式，利用各种慢性病预防掌握相关的健康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病防治学问，掌握各种危急因素，提高人群健康意识。 5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与健康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。 二、乐观创建慢性非传染性疾病综合防控示范区 依据慢性非传染性疾病综合防控示范

14、区工作指导方案的精神，为推动我市慢病防控示范区建设，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创建工作，其它区县也要做好创建前预备工作。市疾控中心将根据指导方案的要求，定期对示范创建工作进行督导检查。 三、全面启动全民健康生活方式行动 为进一步推动全民健康生活方式的深化开展，依据铜川市全民健康生活方式行动方案的要求，各区县要结合本地实际状况，乐观开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创建工作，积累阅历，不断扩大创建示范的种类和掩盖的范围，将全民健康生活方式行动逐步推向深化。同时做好全民健康生活方式的信息收集上报工作。 四、强化慢病防治人员业务培训 为了加强我市慢病防控工作

15、队伍建设，根据慢病预防掌握工作规范、慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫生气构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫生气构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员接受省市培训每年不少于2次。 五、组织开展工作督导评估 为了不断提高我市慢病防控工作质量，准时发觉和订正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫生气构的慢病防治工作进行考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导看法准时反馈给被督导单位。 慢性病管理工作方案4 为建立健全符合我镇社会进展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的

16、慢性病实施干预措施，削减主要健康危急因素暴露，有效预防和掌握高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好国家基本公共卫生服务规范及上级有关部门要求，结合我镇实际状况，特制定本方案： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20xx年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，把握036个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫

17、生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 三、高血压病患者健康管理 1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，准时筛查和发觉高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每

18、三个月上门随访一次，特别患者依据病情准时随访，做好随访记录并准时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、仔细学习服务规范，把握慢病患者的健康指导、行为干预等健康学问，合理对患者进行干预指导。 6、根据规范化管理要求，妥当记录、整理、保存、上报并准时更新各种数据资料。 四、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和把握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 慢性病管理工作方案5 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，

19、严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作，医教科详细负责实施，责任落实到人。 2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生

20、。 3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 4、创建无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室 建立控烟督导登记本，有记录可查。 5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。 二、疾病监测工作目标 对心脑血管大事及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇

21、站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。 三、实施方案 建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。 、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报金山社区疾妇站。 、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行具体登记并上报金山疾妇站进行管理。 、对社区进行慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层

22、医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。 5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。 四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治

23、学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤残率和死亡率。 4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。 5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 6、在辖区开展

24、免费测血压、血糖活动。 五、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 六、评估 、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，3岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 七、督导和考核 我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法准时反馈到被检科室或到个人，以便准时改进工作。 各村相关科室要制定内部的工作制度，工作

25、流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作方案6 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，为此我院将慢性病防治工作纳入我院综合考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定20_年我院慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息登记，针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长分管此项工作

26、，医教科详细负责实施，责任落实到人。 2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的早期诊断和早期治疗，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 4、创建无烟医院，无烟病房，根据我院控烟工作制度及奖惩方案执行，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入我院公共场所的人员进行控烟宣扬，对吸烟人员进行劝导，各科室 建立控烟督导登记本，有记录可查。 5、对我院健康食堂进行规范化管理，对职工

27、进行健康生活方式培训，对职工发放控盐、控油壶，每年进行全院职工进行一次健康学问竟赛，有记录可查。 二、疾病监测工作目标 对心脑血管大事及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。 三、实施方案 建立慢病工作制度;对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者

28、进行登记并上报金山社区疾妇站。 3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行具体登记并上报金山疾妇站进行管理。 4、对社区进行慢性病学问讲座，参与市疾控中心的慢性宣教，对基层医护人员进行业务学问培训，每年对医院职工进行慢性病学问培训。 5、不定期邀请上级医院专家对我院医护人员进行业务培训。 四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：对高危人群实行群体和个体健康

29、指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 依据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞群众转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”“高血压日”“世界糖尿病人日”等宣扬日，宣扬慢性非传染性疾病防治学问和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治学问知晓率，不断增加广阔群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消退或减轻相关危急因素，降低慢病的发病率伤

30、残率和死亡率。 4、建立高血压、糖尿病防治学问宣扬栏，每1季度更换1次内容，在导诊台发放高血压、糖尿病等慢性病防治学问宣扬单。 5、在辖区举办高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。 五、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对我院的医务人员进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 六、评估 1、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 2、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为

31、的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 七、督导和考核 我院医教科负责对各临床科室进行督导和考核，考核看法准时反馈到被检科室或到个人，以便准时改进工作。 各村相关科室要制定内部的工作制度，工作流程和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作方案7 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治的效果。我院充分熟悉到慢性病防治的重要

32、性，目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点，指派专人管理，成立慢病组等多种方法。特制定今年慢性病管理方案如下： 一、工作目标 1、完成20xx年3月31号高血压1938人，12月31号完成3230人。 2、完成20xx年12月糖尿病建档数538人。 3、支配公共卫生小组轮番下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35 岁以上慢性病筛查体检等多种方式，早起发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首 诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率

33、和空置率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣 传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 二、建档工作目标 1、建立慢性病管理健康档案，辖区服务人口建档率达35%； 2、建立完整的高血压、糖尿病患者的健康档案，应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压、糖尿病工作目标 1、新发觉病至少建档高血压患者20xx名，糖尿病患者200名； 2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理，其血压掌握率70%；血糖掌握率65%； 3、高危

34、人群每年至少测4次高血压的比例达50%； 4、对高危人群的干预有记录及效果评价。 慢性病管理工作方案8 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定

35、今年慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术

36、支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上。 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施方案 建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 、高血压、糖尿病的检出 利用建立基层居民健康档案、健康体检、

37、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 、糖尿

38、病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出 根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。 、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群

39、体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以转变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。 、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给基层人群。 、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 、在辖区各村开展免

40、费测血压、血糖活动。 四、培训 根据高血压防治基层有用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对村卫生室医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。 五、评估 、过程评估 高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。 、效果评估 高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的转变率，高血压、糖尿病的血压、血糖掌握状况和药物规范治疗状况。 六、督导和考核 、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核看法准时反馈到被检单位，以便准时改进工作。 、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程

41、和质量掌握等规章制度，加强自我检查。 慢性病管理工作方案9 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、

42、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和掌握率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模

43、式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、实施方案建立慢病工作制度；对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立高血压、糖尿病综合防治机制。 1、高血压、糖尿病的检出利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检

44、测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。 2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层有用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写基层高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者消失高血压防治基层有用规范中规定的情形时准时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗、随访。关心患者制定自我管理方案，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖尿