拔牙手术协议书２篇.docx

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1、Word拔牙手术协议书篇 拔牙手术协议书篇 精选（范文）:拔牙手术协议书 我的牙齿_经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己剧烈要求拔除我的牙齿_。 医生已经向我具体解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的全部的事宜。医生已对我进行了认真的检查。就我个人表达力量范围内，我已经把我的健康状况精确无误地告知了医生。这些包括全部以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；特别出血；以及任何（其他）与身体健康有关的状况。 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性

2、牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2心脏病 3高血压：高于180100mmhg 4血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 我知道尽管医生会尽量避开，但拔牙时仍有可能会发生以下状况： 1牙折断 2牙槽骨折断 3上颌结节折断 4邻牙或对合牙折断或损伤 5下颌骨折断 6颞下颌关节脱位 7牙根进入上颌窦 8出血 9牙龈损伤 10下唇损伤 11下颌管损伤 12颏神经损伤 13舌神经损伤 14舌及口底损伤 15上颌窦底穿孔 16拔牙术后痛苦 17拔牙术后感染 18干槽症 19颞下颌关节炎 20张口受限 21皮下气肿 同时，我已经知道

3、间或会消失手术、药物和麻醉的并发症。可能会消失延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不行确定，可能是不行逆的。 医生已经告知我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有精确估量牙龈和骨愈合力量的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求： 1所咬棉卷在30分钟后取出。 2当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。 3当日宜进软食，食物不宜过热，并且避开用患侧咀嚼。 4勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。 5简单拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。 6当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多

4、应准时来院检查。 7术后可依据医嘱口服止疼止血药。 8牙拔除术1-2个月后，应准时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9特别状况与医生联系，医生电话：_。 我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 有了这些深刻而全面的了解，我要求_医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后帮助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成损害的工作。 对于用于牙科领域进展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。 我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺当。因此，

5、我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更具体地说明。 拔牙手术程序和风险已由_医生向我解释。 病人（签字）：_ 证人（签字）：_ _年_月_日 _年_月_日 签订地点：_ 签订地点：_ 拔牙手术协议书 我的牙齿经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己剧烈要求拔除我的.牙齿 医生已经向我具体解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的全部的事宜。医生已对我进行了认真的检查。就我个人表达力量范围内，我已经把我的健康状况精确无误地告知了医生。这些包括全部以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；特别出血；以

6、及任何其他与身体健康有关的状况。 我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。 2、心脏病。3、高血压：高于180/100mmHg。4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。 我知道尽管医生会尽量避开，但拔牙时仍有可能会发生以下状况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤1

7、3、舌神经损伤14、舌及 口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后痛苦17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。同时，我已经知道间或会消失手术、药物和麻醉的并发症。可能会消失延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不行确定，可能是不行逆的。 医生已经告知我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有精确估量牙龈和骨愈合力量的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后取出。2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避开用患侧咀嚼

8、。4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5、简单拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6、当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应准时来院检查。7、术后可依据医嘱口服止疼止血药。8、牙拔除术1-2个月后，应准时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9、特别状况与医生联系，医生电话： 我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 有了这些深刻而全面的了解，我要求 医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后帮助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成损害的工作。 对于用于牙科领域进展的摄像、幻灯、录像、X线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。 我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺当。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更具体地说明。 拔牙手术程序和风险已由 医生向我解释。 日期 病人 证人 6