有关口腔拔牙手术知情同意书.docx

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1、Word有关口腔拔牙手术知情同意书 大家在写合同的时候肯定消失过许多的疑问，而合同则是甲乙两方达成共识相互敬重的表现，那么合同上的条款应当怎么写呢？下面是我为您收集整理的有关口腔拔牙手术知情同意书，盼望能够关心到您，欢迎阅读与保藏。 有关口腔拔牙手术知情同意书 拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利打算是否实行拔牙术和拔牙时间。因此盼望病员仔细填写以下事项。在“有”上打“”。假如病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。 姓名_ 性别_ 年龄_ 职业_ 籍贯_ 住址_ 1有无拔牙史（有 无） 2有无药物及麻醉过敏史（有 无） 3有无血

2、液病（血友病。血小板削减性紫癜。白血病。贫血等） （有 无） 4有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有 无） 5是否处于月经期或妊 娠期（是 否） 6是否空腹（是 否） 7是否急性炎症期（是 否） 在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构特别变化等缘由，有可能消失 麻醉并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如消失拔牙并发症病员应乐观主动协作医生进行治疗。 经治医生：_ 同意拔牙病员：_ _年_月_日 _口腔科 拔牙留意事项

3、1紧咬纱球1小时后，轻轻吐出 224小时以内不能刷牙，留意休息，少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。 324小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应马上到医院复珍， 4拔牙后消失感染。痛苦可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。 6一般拔牙后23月需镶假牙。 _口腔科 J精选推举 有关腹腔镜检查及手术知情同意书有关腹腔镜检查及手术知情同意书腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.51cm的微型口34个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是由于：_而施术。一般支配在月经洁净37天，住院在手术室

4、麻醉下实施，术中无苦痛，住院一般在一周内。这是一种比较平安的检查或手术，但在少数状况下可能消失： 1麻醉以外，需要抢救。 2出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。 3术后可能消失肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。 4如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠 。 5术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴4周。 6术后可能复发需进一步治疗。 您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。 患者（签字）：_ 谈话医生（签字）：_ 家

5、属（签字）：_ _年_月_日 _年_月_日 签订地点：_ 签订地点：_ 腹腔镜检查及手术知情同意书 腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.51cm的微型口34个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。 你是由于：_而施术。一般支配在月经洁净37天，住院在手术室麻醉下实施，术中无苦痛，住院一般在一周内。这是一种比较平安的检查或手术，但在少数状况下可能消失：1麻醉以外，需要抢救。2出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。3术后可能消失肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。4如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证1

6、00胜利，术后妊娠同自然妊娠一样可能消失流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠 。5术后应适当休息，尊医嘱进行连续治疗，禁性生活禁坐浴4周。6术后可能复发需进一步治疗。您如对上述状况已经知晓，并能对术中消失的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。患者（签字）：_谈话医生（签字）：_家属（签字）：_年_月_日_年_月_日签订地点：_签订地点：_拔牙手术协议 一、我的牙齿_经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己剧烈要求拔除我的牙齿_。 二、医生已经向我具体解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的全部的事宜。医生已对我进行了认真的

7、检查。就我个人表达力量范围内，我已经把我的健康状况精确无误地告知了医生。这些包括全部以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；特别出血；以及任何其他与身体健康有关的状况。 三、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后 2心脏病 3高血压：高于180100mmhg 4血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病 四、我知道尽管医生会尽量避开，但拔牙时仍有可能会发生以下状况： 1牙

8、折断 2牙槽骨折断 3上颌结节折断 4邻牙或对合牙折断或损伤 5下颌骨折断 6颞下颌关节脱位 7牙根进入上颌窦 8出血 9牙龈损伤 10下唇损伤 11下颌管损伤 12颏神经损伤 13舌神经损伤 14舌及口底损伤 15上颌窦底穿孔 16拔牙术后痛苦 17拔牙术后感染 18干槽症 19颞下颌关节炎 20张口受限 21皮下气肿 五、同时，我已经知道间或会消失手术、药物和麻醉的并发症。可能会消失延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不行确定，可能是不行逆的。 六、医生已经告知我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有精确估量牙龈和骨愈合力量的方法。我知道吸烟、酗酒或偏

9、食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求： 1所咬棉卷在30分钟后取出。 2当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。 3当日宜进软食，食物不宜过热，并且避开用患侧咀嚼。 4勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。 5简单拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。 6当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应准时来院检查。 7术后可依据医嘱口服止疼止血药。 8牙拔除术1-2个月后，应准时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。 9特别状况与医生联系，医生电话：_。 七、我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。 八、有了这些深刻而全面的了解，我要求

10、_医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后帮助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成损害的工作。 九、对于用于牙科领域进展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。 十、我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺当。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更具体地说明。 十一、拔牙手术程序和风险已由_医生向我解释。 病人（签字）：_证人（签字）：_ _年_月_日_年_月_日 签订地点：_签订地点：_ 拔牙手术协议书 我的牙

11、齿_经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己剧烈要求拔除我的牙齿_。 医生已经向我具体解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的全部的事宜。医生已对我进行了认真的检查。就我个人表达力量范围内，我已经把我的健康状况精确无误地告知了医生。这些包括全部以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；特别出血；以及任何其他与身体健康有关的状况。我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后2心脏病3高血压：高于180100mmhg4

12、血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道尽管医生会尽量避开，但拔牙时仍有可能会发生以下状况：1牙折断2牙槽骨折断3上颌结节折断4邻牙或对合牙折断或损伤5下颌骨折断6颞下颌关节脱位7牙根进入上颌窦8出血9牙龈损伤10下唇损伤11下颌管损伤12颏神经损伤13舌神经损伤14舌及口底损伤15上颌窦底穿孔16拔牙术后痛苦17拔牙术后感染18干槽症19颞下颌关节炎20张口受限21皮下气肿同时，我已经知道间或会消失手术、药物和麻醉的并发症。可能会消失延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不行确定，可能是

13、不行逆的。医生已经告知我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有精确估量牙龈和骨愈合力量的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：1所咬棉卷在30分钟后取出。2当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。3当日宜进软食，食物不宜过热，并且避开用患侧咀嚼。4勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。5简单拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。6当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应准时来院检查。7术后可依据医嘱口服止疼止血药。8牙拔除术1-2个月后，应准时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。9特别状况与医生联系，医生电话：_。我同意按

14、医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的了解，我要求_医生为我实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后帮助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成损害的工作。对于用于牙科领域进展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺当。因此，我进一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更具体地说明。拔牙手术程序和风险已由_医生向我解释。病人（签字）：_证人（签字）：_年_月_日_年_月_日签订地点：_签订地点：_ 12