办事指南表 申报材料.doc

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1、申报材料符合放射性同位素与射线装置安全许可管理办法规定的要求，在国家核技术利用辐射安全申报系统进行申报（登入福建省环境保护厅网站点击辐射安全申报系统进入，或直接输入网址：http:/ 受理日期： 年 月 日辐射安全许可证申请表申请单位：（盖章）申请日期：福建省环境保护厅制填表说明一、本表适用于向省、省辖市环境保护主管部门申请辐射安全许可证，此表一式两份，由发证的环境保护主管部门保留备案。二、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。三、申请单位应如实填写，内容完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。四、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类

2、分为生产、销售、使用；（二）申请活动范围分为I类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源；I类射线装置、类射线装置、类射线装置； （三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如销售类放射源和类放射源，使用类射线装置； （四）特别的，生产、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写非密封放射性物质甲级工作场所、非密封放射性物质乙级工作场所非密封放射性物质丙级工作场所。五、许可内容申请表中的“日等效最大操作量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB188712002）确定。六、辐射工作安全许可内容应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、

3、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人负责人电话联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打）1. 企业法人营业执照或事业单位法人证本复印件及法定代表人身份证复印件；2. 环境影响评价审批文件；3. 己有放射源和射线装置明细表；4. 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十条至第十三条相应规定的证明材料；5. 环境保护主管部门要求提供的其它资料。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。

4、法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法人签字： 辐射安全许可内容申请（一）放射源 （本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称规划生产、销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称 辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等 级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类辐

5、射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称台 账 明 细 登 记（一）放射源序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）标 号编 码来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台 账 明 细 登 记（二）非密封放射性物质序号核素名称出厂日期出厂活度（贝可）用 途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向台 账 明 细 登 记（三）射线装置序号装置名称规格型号射线种类类别用 途来源/去向记录人记录日期审核人审核日期来

6、源去向来源去向来源去向来源去向来源去向辐射安全与环境保护管理机构及专（兼）职管理人员表机构名称电话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）使用、类放射源的填写个人剂量片、个人剂量报警器（袖珍型辐射仪）使用类射线装置的填写铅围裙、个人剂量片辐射工作人员登记表姓名性别出 生年 月毕业学校所学专业学历参加辐射工作时间放射工种职务/职称辐射安全及防护培训时间说明：1、放射工种分为核医学、放射治疗、辐照应用、射线工业探伤、密封源其

7、他应用、非密封源其他应用、射线装置。2、辐射工作单位有未参加培训的人员，单位应及时与省环境保护主管部门联系，经培训考试合格，取证后方可上岗。核技术应用项目环境影响登记表 项目名称 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话 填报单位全名称 填报单位公章 年 月 日国家环境保护总局监制填 表 说 明1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。一、项目概况单位名称通讯地址法人代表电话邮编联系人及电话项目名称建设地点建设性质 新、 改、 扩建项目用途项目依据核技术项目投资（万元）

8、核技术项目环保投资（万元）应用类型放射源射线装置其它二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况）三、放射源序号核素名称放射性活度(Bq)物理、化学性状用 途贮存方式贮存地点1注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。四、射线装置名 称 型 号管电压(kV)输出电流(mA)用 途备注五、废弃物废弃物名 称状 态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，

9、或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）使用、类放射源的填写：仪器所使用的r源均密封在铅罐中，受铅罐屏蔽，有用线束方向之辐射水平不高，而有用线束对准被测物料，没有对着人员方向，一般情况下只有其散射线可能照射到人员，因此主要污染途径为放射源容器的漏射线及有用线束散射线对人员的r射线外照射。使用类射线装置的填写：本射线装置的射线是随机器的开关而产生和消失，因此在非开机状态下不产生射线只有在开机并处于出线状态时才会发出射线，射线成为污染环境的主要因子，运行期间没有废气、废水产生。监测计划和拟采取的污染防治措施（包括

10、辐射安全与防护措施）1、设立兼职负责人负责辐射安全与环境保护管理工作。2、从事放射工作人员必须通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核。3、由国家认可机构负责对放射工作环境进行放射定期监测。4、在放射门口明显处设置电离辐射安全警示标志及工作状态警示标志。5、每年由具备资质的检测机构对我院放射设备进行检定，检定合格后方可使用。6、为从事辐射工作人员配备防护监测用品。七、审批县级环保部门初审意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日市级环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日承诺函三明市环保局：根据中华人民共和国放射性污染防治法和放射性同位素与射线装置安全和防护条例，我单位承诺参加省环保厅举办的有关辐射安全知识培训，取得辐射安全培训合格证书。 公司（盖章） 年 月 日