市中医医院创三甲所需材料目录.docx

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1、市中医医院创三甲所需材料目录 市中医医院创三甲所需材料书目市中医医院创三甲所需材料书目第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施市中医医院“十二五”建设与发展规划市中医医院201*年度工作安排市中医医院201*年度工作安排市中医医院201*年度工作安排市中医医院201*年度关于发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的调研报告市中医医院201*年度关于发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的调研报告市中医医院201*年度关于发挥中医药特色优势和提中学医临床疗效的调研报告市中医医院201*年度中医药特色指标考核和分析报告市中医医院201*年度中医药特色指标考核和分析报告市中医医院201*年度

2、中医药特色指标考核和分析报告市中医医院201*-201*年绩效管理考核方案和标准关于印发日照市中医医院201*年综合目标绩效管理方案的通知关于印发日照市中医医院201*年综合目标绩效管理考核标准的通知关于印发日照市中医医院201*年综合目标绩效管理方案的通知关于印发日照市中医医院201*年综合目标绩效管理考核标准的通知关于印发日照市中医医院201*年度综合目标管理考核方案的通知市中医医院绩效工资考核实施方案市中医医院绩效工资管理和发放方法市卫生局关于做好对口支援工作的系列文件？市中医医院开展中医药对口支援工作实施方案（附件：责任书；领导小组；管理制度、奖惩）市中医医院开展中医相宜技术推广工作实

3、施方案其次章队伍建设国家中医药管理局关于中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的通知市中医医院“十二五”建设与发展规划市中医医院201*年度工作安排市中医医院中医药人员队伍建设规划市中医医院重点专科（学科）带头人、继承人遴选方法市中医医院201*年度师承教化工作安排市中医医院201*年度师承教化工作安排市中医医院201*年度师承教化工作安排市中医医院关于成立医师定期考核管理委员会的通知市中医医院医师定期考核工作制度及实施方案市中医医院住院医师规范化培训工作实施方案第三章临床科室建设国家中医药管理局常见病种及中医优势病种中医临床路径市中医医院科室设置状况名单市中医医院开展常见病及中医优势病种中医

4、诊疗工作实施方案市中医医院*科常见病及中医优势病种中医诊疗方案市中医医院临床路径管理试点工作实施方案（日中医字201*29号）市中医医院*科常见病种中医临床路径实施方案中医病历书写基本规范中医电子病历基本规范（试行）中药处方格式及书写规范国家中医药管理局中医医院临床科室建设与管理指南第四章重点专科建设市中医医院重点专科状况介绍市中医医院重点专科建设规划市中医医院201*年度重点专科建设工作安排市中医医院201*年度重点专科建设工作安排市中医医院201*年度重点专科建设工作安排市中医医院*科（重点专科）常见病及中医优势病种中医诊疗方案市中医医院201*年度*科（重点专科）优势病种诊疗方案实施和中

5、医临床疗效分析报告市中医医院201*年度*科（重点专科）优势病种诊疗方案实施和中医临床疗效分析报告市中医医院201*年度*科（重点专科）优势病种诊疗方案实施和中医临床疗效分析报告市中医医院201*年度*科（重点专科）中医难点分析报告市中医医院201*年度*科（重点专科）中医难点分析报告市中医医院201*年度*科（重点专科）中医难点分析报告市中医医院*科（重点专科）中医临床路径实施方案市中医医院201*年*科（重点专科）中医临床路径实施状况分析材料市中医医院201*年*科（重点专科）中医临床路径改进实施方案市中医医院*科（重点专科）名老中医学术阅历继承工作实施方案市中医医院*科（重点专科）技术及

6、特色疗法市中医医院*科（重点专科）中药制剂探讨工作安排市中医医院关于切实加强重点专科探讨室建设的通知（附人员名单）市中医医院*科（重点专科）探讨室临床探讨规划市中医医院201*年度*科（重点专科）探讨室临床探讨工作安排（？）市中医医院201*年度*科（重点专科）探讨室临床探讨工作安排（？）市中医医院201*年度*科（重点专科）探讨室临床探讨工作安排（？）市中医医院*科（重点专科）探讨室重点探讨任务第五章中药药事管理医院中药房基本标准中药饮片管理规范医疗机构中药煎药室管理规范市中医医院关于切实加强药事管理的通知（体现药事组织）市中医医院中药人员在职教化培训制度市中医医院中药人员在职教化培训安排市

7、中医医院中药选购制度市中医医院中药饮片验收管理制度市中医医院中药饮片储存管理制度市中医医院中药饮片调剂制度和操作规范市中医医院煎药室工作制度市中医医院煎药室设备标准化操作程序市中医医院煎药室清洁规程市中医医院中药平安性监测管理制度市中医医院药品不良反应事务报告制度市中医医院开展中药处方评价工作实施方案市中医医院201*年度中药及中药合理用药学问宣扬和教化工作安排市中医医院201*年度中药及中药合理用药学问宣扬和教化工作安排市中医医院201*年度中药及中药合理用药学问宣扬和教化工作安排第六章中医护理中医医院中医护理指南市中医医院中医护理工作安排市中医医院关于切实加强中医护理工作的通知（体现管理职

8、能和人员职责）市中医医院护理人员中医培训安排市中医医院开展中医护理技能操作实施方案市中医医院中医特色护理质量评价报告市中医医院中医特色护理查房、护理睬诊及护理病例探讨制度市中医医院*科（专科专病）中医护理常规第七章中医文化关于加强中医药文化建设的指导看法关于加强中医医院中医药文化建设的指导看法中医医院中医药文化建设指南王国强在全国中医医院中医药文化建设阅历沟通会上的讲话吴刚在全国中医医院中医药文化建设阅历沟通会闭幕式上的讲话市中医医院中医药文化建设实施方案市中医医院宗旨、战略、愿景、院训、院徽、院歌及释义市中医医院工作人员服务规范（体现诊疗行为规范、中医药文化礼仪）规章制度和工作岗位职责员工手

9、册市中医医院内部资料：文化建设读本市中医医院中医药学问宣扬工作方案第八章预防保健市中医医院“十二五”建设与发展规划市中医医院201*年度工作安排市中医医院201*年度中医预防保健服务工作安排市中医医院201*年度中医预防保健服务工作安排市中医医院201*年度中医预防保健服务工作安排市中医医院中医预防保健服务供应平台建设基本规范市中医医院中医药预防保健服务中心管理方案日照市中医药预防保健服务中心管理制度市中医医院中医药预防保健服务技术操作规范其次部分综合服务功能第一章基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务（5分）市中医医院担当政府安排的中医类别全科医师规范化培训工作方案市中医医院担当政府安排

10、的中医类别全科医师规范化培训制度二、医院服务（15分）市中医医院诊疗环境管理规范市中医医院门诊管理制度市中医医院急诊管理制度医疗价格收费标准市中医医院患者知情同意制度患者知情同意书市中医医院创建无烟医院实施方案市中医医院控烟考核方法三、应急管理（8分）市中医医院关于调整传染病管理工作领导小组的通知市中医医院应急工作预案（体现应急工作专项预案）市中医医院应急工作领导小组和应急队伍人员名单市中医医院总值班应急职责和流程市中医医院突发公共事务标准操作程序市中医医院应急培训和考核安排市中医医院应急演练方案四、临床医学教化（6分）市中医医院教学实习工作制度市中医医院关于切实加强教学管理工作的通知（领导小

11、组人员名单、领导小组办公室设科教科）市中医医院住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训实施方案市中医医院住院医师规范化培训和基层中医临床骨干培训制度市中医医院中医药接着教化规划市中医医院中医药接着教化实施方案五、科研及其成果推广市中医医院关于加强科研工作的通知其次章患者平安第三章医疗质量一、医疗质量管理和制度市中医医院医疗管理制度市中医医院关于成立医疗质量管理委员会成员的通知市中医医院关于调整医疗质量管理委员会成员的通知市中医医院关于成立医疗质量与平安管理委员会等7个委员会的通知市中医医院医疗质量管理和持续改进实施方案市中医医院关于切实加强部门联合实施质量管理协调工作的通知二、医疗技术管理市中

12、医医院关于切实加强医疗技术管理工作的通知市中医医院医疗技术管理制度市中医医院医疗技术风险预警机制市中医医院医疗技术损害处置预案市中医医院高风险技术操作授权管理制度、审批程序市中医医院授权许可高风险诊疗技术项目书目第四章药事管理市中医医院药品选购供应管理制度与流程市中医医院药品效期管理相关制度与处理流程市中医医院“特别管理药品”管理制度医院处方点评管理规范（试行）市中医医院处方点评制度市中医医院关于切实加强处方管理的通知市中医医院关于成立药事管理委员会的通知市中医医院医疗质量管理考核指标关于印发市中医医院抗菌药物整治工作实施方案的通知市中医医院抗菌药物临床应用和管理实施细则市中医医院抗菌药物分级

13、管理制度市中医医院抗菌药物选购书目市中医医院书目外抗菌药物临时选购制度市中医医院药品不良反应与药害事务监测报告管理制度市中医医院突发事务药事管理应急预案第五章护理质量管理市中医医院关于成立护理工作领导小组的通知市中医医院紧急护理人力资源调配工作实施方案市中医医院弹性人力资源调配工作实施方案市中医医院优质护理服务工作实施方案市中医医院“以病人为中心”整体护理工作实施方案第六章医院管理市中医医院“十二五”建设与发展规划市中医医院201*年度信息化建设工作安排（附领导小组）市中医医院201*年度信息化建设工作安排（附领导小组）市中医医院201*年度信息化建设工作安排（附领导小组）市中医医院关于全面加

14、强信息化建设的通知（涵盖管理制度、系统平安、权限分级等）市中医医院信息系统应急处理预案市中医医院关于切实加强财务与价格管理工作的通知市中医医院成本核算工作实施方案市中医医院关于加强医学装备管理工作的通知（体现制度、职责、购置论证、决策、档案管理）市中医医院医用设备应急调配工作实施方案市中医医院关于加强医用高值耗材管理工作的通知（体现制度、程序、不良监测和报告）市中医医院关于切实做好信息公开工作的通知市中医医院201*年度院务公开工作实施方案（体现领导小组成员名单）市中医医院201*年度党务公开工作实施方案（体现领导小组成员名单）市中医医院201*年度开展社会评价活动分析报告市中医医院201*年

15、度开展社会评价活动分析报告市中医医院201*年度开展社会评价活动分析报告扩展阅读：创建三甲申报评审资料汇编创建“三甲”综合医院申报材料宜宾市第一人民医院二00九年三月1申报评审资料书目一、宜宾市一医院申请评审创建“三甲”综合医院文件；二、宜宾市卫生局对我院创建“三甲”的批复文件；三、评审申请：1、医院基本状况；2、等级沿革；3、申请理应；4、评审目的；5、支持条件6、工作安排；7、已开展的工作；8、取得的成效及存在的问题；四、医疗机构基本标准（试行）和医院评审标准自查；五、医院评审标准自查评分表；六、医院状况：1、医院运营；2、管理架构；3、人员架构；4、医疗费用；5、惠民医疗；6、支援基层；

16、7、医疗救援；28、医疗事故；9、行政惩罚；10、病人满足度。七、上级主管部门对医院考核状况；八、医院及其职工因重大违纪违规接受处理状况；九、正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷状况；十、医疗纠纷（含医疗事故）赔偿状况；十一、医院干部职工对申请等级评审的支持率（医院调查覆盖率不得低于在职职工总数的60%）；十二、其他相关材料；（上述材料的时限均为评审前三年，含评审年度）二、医院等级沿革：（一）创建二级甲等综合医院一九八九年卫生部下发关于实施“医院分级管理（试行草案）的通知卫医字（89）第25号，一九九0年四川省卫生厅下发关于印发四川省综合医院分级管理评审实施

17、细则（试行草案）的通知川卫医发（1990）第021号，一九九二年四川省卫生厅医院分级管理评审委员会办公室制定编发了医院分级管理评审工作手册进一步规范医院评审及指导综合医院的创建工作。一九九四年，医院新的一届领导班子依据省卫生厅综合医院分级管理要求，医院结合自身发展的需求决心列入综合医院等级行列，本年度十月全面启动了创建“二甲”综合医院工作。创建活动中，全院职工严格比照医院分级管理评审工作手册的各项要求仔细实施，为期两年多的创建工作，经全院职工艰苦努力奋斗，一九九六年十二月医院接受了四川省卫生厅组织评审专家组对我院创建“二甲”的评审验收，评审结论“合格”，从今医院步入国家二级甲等综合医院行列。（

18、二）、创建三级乙等综合医院一九九八年四川省卫生厅依据第一轮医院评审周期现状，刚好修订出台了新编医院评审工作手册。医院领导班子依据创建“二甲”胜利后医院管理及发呈现状，提出了“巩固二甲成果，再创三乙”的工作目标，二000年三月医院全面启动了创建“三乙”综合医院工作。全院各科室、部门严格执行新编医院评审工作手册中各项相关标准要求，规范实施，经为期一年的努力，二000年十二月接受四川省卫生厅组织的专家组对我院创建“三甲”的评审验收，评审结论“合格”，医院步入国家大型医院行列。（三）、创建三级甲等综合医院：医院新一届领导班子对创建“三甲”作为任期内主要工作目标，在二00四年三月启动了创建“三甲”工作，

19、二00四年十一月接受了四川省卫生厅评审专家组对我院“三乙”的复查评价及创建“三甲”的资质认定，结论为“合格”，二00五年国家卫生部在全国范围内开展了“医院管理年活动”四川省暂停了综合医院评审工作，医院将创建活动刚好调整转为“医院管理年活动”，医院开展的“医院管理年活动”二00六年一月接受了卫生厅组织专家组对我院开展“医院管理年活动”的复查及管理评价，结论为“合格”。二00八年医院再次全面启动了创建“三甲”工作，（详细实施及开展的创建工作见后）。三、申请创建“三甲”理由：医院分级管理标准本身就是对医院建设发展以及全方位规范管理的正确导向。分级管理的评审标准既是医院管理的标准，也是医院规范管理工作

20、的长期奋斗目标。医院在创建“三乙”胜利的基础上，八年多来医院领导班子反复强调并要求各管理层干部及管理组成员严格规范执行卫生部颁发医院管理评价指南四川省卫生厅下发医院复查及管理评价标准、四川省综合医院评审标准用“评价指南”、“评价标准”、“评审标准”中各项标准要求指导医院及科室的管理及发展。医院本次申请评审“三甲”的理由一是、通过创建工作以评审标准来验证我院在，医院管理、医疗质量管理、医院服务管理、医疗平安管理、诊疗效果管理、技术水平管理、社会公益性管理、持续改进管理等，规范管理后所取得的成效及存在的差距以便医院在今后的管理工作中巩固成果及针对差距进一步深化持续改进工作，将标准纳入常态管理。二是

21、、创建“三甲“有利于医院的不断发展及总体水平的提高，有利于调动各方面的主动性，促进全社会的关切和当地政府支持我院医疗事业的健康发展。三是、有利于充分利用医院现有的卫生资源规范医院的后续发展。四、申请评审目的：医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。我院申请评审的目的是，进一步加强医院医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重运行机制，不断完善医院各科室、部门功能，对我市健全的三级医疗预防体系，更好发挥指导性整体效应，充分合理利用医院现有卫生资源，促进科技发展，促进医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。同时还可以调动各方面的主动因素，对我院医疗事业的发展得到政府部门及

22、社会的支持。六、创建工作安排及实施方案：（见医院文件四份）七、创建“三甲”已开展的工作：二00八年四川省卫生厅复原了医院分级管理评审工作，医院领导班子高度重视，经院办公会探讨确定在医院管理年活动的基础上重新启动创建“三甲”工作，二00八年一月十六日医院行文呈报市卫生局，要求列入“三甲”综合医院的评审安排，二00八年一月二十八日市卫生局文件批复“同意将我院创建三级甲等综合医院工作列入市卫生局二00八年度工作目标安排，并按安排上报四川省卫生厅审批”。要求我院做好创建“三甲”达标上等各项打算工作。（一）、组织领导医院领导班子刚好调整达标领导组，领导组下设达标办公室，再次明确了领导组全面负责医院达标创

23、建工作，分管达标工作的副院长干脆领导达标办工作，达标办公室详细工作任务是负责医院创建工作的详细部署及实施并负责对“评审标准”贯彻、执行、督察、检查及考核评价，针对存在的问题负责督导整改。达标办依据达标领导组对创建工作的详细要求，刚好制定了创建“三甲”的达标工作流程、达标工作安排、达标工作实施方案，有安排的分阶段进行实施。医院各科室、部门根据医院的达标工作部署，成立了科室达标领导小组，上报科室达标的详细实施方案，创建工作全面启动。（二）、学习培训依据省卫生厅下发四川省综合医院评审新标准（试行）纲要、四川省医院评审方法及四川省综合医院评审标准医院刚好转发并马上组织学习和培训，学习及培训工作分三个部

24、分，一是由分管院长带领达标办成员参与四川省卫生厅组织的综合医院评审标准培训，二是医院组织对全院中层干部以及科室达标管理组成员的学习培训，三是医院各科室比照“评审标准”组织全科人员学习。医院达标领导组对学习培训的要求是，“反复学习标准、仔细解读标准、驾驭标准要求、规范组织实施”。（三）、任务分解按“评审标准”要求，依据学习培训后对“标准”的驾驭，达标办为了便于创建工作的精确实施及创建任务的责任落实，将“评审标准”中八个部分（12项一票推翻、12项倒扣分、173条评审指标、179项技术标准、569条评审要点）逐项进行任务落实，严格实施院科两级责任追究制度，各位分管院领导首先驾驭“评审标准”，明确自

25、己所分管的创建工作任务，负责督导实施及指导整改督察，各级中层干部负责分解任务的详细落实，实施过程中严格执行标准，医院实施责任追究。（四）、自查整改医院各科室和部门在驾驭“评审标准”的基础上，根据创建工作任务的分解，各自比照“评审标准”逐项绽开全面点对点自查评价，自查报告一式两份（上报分管院长和达标办），自查内容分已达标项目和未达标项目，针对未达标项目，各科室和部门仔细分析缘由后提出了详细的整改措施，明确整改时间和负责整改责任人，对整改工作中须要医院支持的提出了整改建议。达标办刚好汇总上报的各整改实施方案呈报医院达标领导组，领导组驾驭自查工作现状后由分管院长主持分系统、部门召开四次整改工作分析落

26、实会议，会议上明确要求对已达标项目规范常态管理，未达标项目明白确整改责任科室、整改内容、整改时间、整改责任人、达标办负责督导各项整改工作的落实。（四）、持续改进依据整改工作会议的详细部署，医院的创建工作全面进入持续改进阶段，达标办依据领导组对整改工作的要求，“整改问题未分清不放过、整改责任未落实不放过、整改时间未明确不放过、整改任务未到位不放过”、全面绽开对整改工作落实的督导，不断完善落实各项整改工作，将已完善的工作纳入日常运行管理机制实施常态管理，使医院管理更加规范化，标准化。八、取得成效及存在问题：医院开展创建“三甲”综合医院的活动已取得以下初步成效。1、通过创建活动，有力地推动了医院各方

27、面的管理工作，极大地调动了医院职工的主动性，增加了医院的活力；2、通过创建活动，使医院在医院管理、医疗质量管理、医院服务管理、医疗平安管理、诊疗效果管理、技术水平管理、社会公益性管理及持续改进管理等方面都有了明显提高；3、通过创建活动，医院在自身的建设和发展方面也取得较显著效果，发展的目标更明确；4、通过创建活动，医院的发展得到上级主管部门，当地政府的支持，受到社会的关注和关切；5、通过创建活动，医院的院科两级管理更加规范化和标准化；6、通过创建活动，医院各项工作的质量考评更加标准及规范。创建工作的开展，比照标准自查发觉还存在以下问题和差距。1、医院规章制度不够健全，医疗卫生法律、法规及操作规

28、程在执行中有缺陷；2、医院的快速发展，人力资源管理工作的安排性存在缺陷和不足；3、科研工作的管理还需进一步加强；4、医疗基础质量的管理还需加大管理的力度，进一步强化基础质量的管理；5、医疗12项核心制度的落实及在执行中存在缺陷；6、医院的感染管理培训工作及考核，考评还需加大管理力度，规范每月的督察考评；7、护理管理在执行中有缺陷；8、医院在规范医疗服务上执行有差距，管理上有缺陷；9、医疗技术水平上，个别二级专业科室离技术标准要求有肯定或较大差距；10、医院对急诊医学重视不够，到目前ICU还在筹建中。以上存在的问题和差距已列入医院创建工作的整改实施方案中，正在督导整改。四、医院比照医院评审标准自

29、查状况：依据四川省综合医院评审标准医院比照标准将自查状况汇报如下。一、医院管理（200分）实际得分：183分（一）组织管理（60分）1、依法执业。医院能严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章；08年修订建立健全了医院规章制度和各级各类人员岗位职责；医务人员能自觉遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规，但执行时有缺陷扣2分。（安排分值：20分；自查得分：18分）2、科学规划。医院的发展建设符合宜宾市区域卫生规划。医院制定有35年发展规划和每年度工作安排，能有效组织实施。（安排分值：10分；自查得分：10分）3、组织架构。医院管理组织机构设置合理运行高效，能满意医院各项工作的须要，但是

30、个别职能科室人员配置不足扣1分。医院实行院长负责制，实施院科两级管理责任制，主动推行院务公开和科务公开，充分体现民主管理。（安排分值：15分；自查得分：14分）4、人力资源。卫生技术人员与床位比、病房床位与护士比、ICU床护比未能达到规定要求扣2分，CCU床护比数量达到要求，经专业化培训护士比例未能达到规定要求，医师数量能够满意临床工作须要。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄架构比例较合理。在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人员人才人数的比例能符合规定要求。省级及以上专家、享受政府特别津贴专家数量未达规定要求扣1分。（安排分值：15分；自查得分：12分）（二）信息管理（15

31、分）1、院内信息管理。医院信息系统能够刚好、精确、系统的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、平安、服务、费用和绩效信息，能满意医院管理和临床的须要。（安排分值：10分；自查得分：10分）2、区域协同医疗。医院参与了区域协同医疗但方式单一扣2分，有待进一步健全完善。（安排分值：5分；自查得分：3分）（三）财务管理（58分）1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必需纳入财务部门统一管理；财务科建立有规范的财务管理和经济活动决策机制和规范的程序执行时时有缺陷扣1分，医院实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。（安排分值：25分；自查得分：24分）2、医院实施了内部成本核算，但

32、是未实施全成本核算扣1分，各项工作有待进一步加强。（安排分值：24分；自查得分：23分）3、医院不断的完善绩效考核，规范收入的安排方法，建立有激励约束机制。严禁科室承包，严禁医务人员收入安排与医疗服务收入干脆挂钩。（安排分值：9分；自查得分：9分）（四）保障管理（32分）1、对大型设备购置医院必需经过严格的可行性论证。规定的甲、乙类品目的大型医用设备根据规定申请配置许可。医院建立健全了医疗设备选购、保养、修理与更新制度，设备完好率符合规定要求，该项管理工作执行时有缺陷扣0.5分。（安排分值：8分；自查得分：7.5分）2、药品管理。医院药学部门能仔细贯彻执行药品管理的法律法规，药房布局欠合理扣0

33、.2分。药品管理规范，能为患者供应平安、刚好、人性化服务有时待改进扣0.3分。药品的供应能满意临床须要。药剂科建立了突发事务药品供应与药事管理机制。医院明文规定严禁运用无批号、过期、变质失效药品。（安排分值：8分；自查得分7.5分）3、后勤管理。后勤保障能满意临床工作须要，平安供水，管理制度健全，医院养分食堂能依据临床须要供应治疗饮食，但是养分科的建设及管理须要进一步加强。（安排分值：8分；自查得分：7分）4、基建管理。医院按国家法律、法规、规范组织实施基本建设项目。（安排分值：8分；自查得分：8分）（五）科教管理（35分）1、医学教化。医院设有特地教学管理机构，制定有教学质量保证体系和管理制

34、度，具备相应的教学条件，部分条件待改善扣1分。建立完整的接着教化管理体系；制定有专科医师培训安排。医院专业技术人员参与接着教化的覆盖面达到100%，学分达标率100%；医院每年获得省级以上的接着教化项目还有肯定差距扣2分。建立了四川省一般专科医师培训基地。（安排分值：15分；自查得分：12分）2、医学科研。医院制定有科研工作安排和科研工作规划院科管理职能部门人员欠合理扣1分。每年获得省厅级以上的科研项目不够，新技术的引进、应用和推广还需加强扣1分，医院有省级重点专科（普外科），医院近5年获得四川省医学科技进步奖一项。（安排分值：20分；自查得分：18分）二、医疗质量管理（400分）实际得分：3

35、58.4分（一）基础质量管理（45分）1、医院质量管理规章制度健全。建立有院、科两级质量管理组织体系，设立有10个必备委员会，设有特地质量管理部门，职责及工作任务清晰，组织协调不足扣1分，此项工作还需进一步加强。（安排分值：8分；自查得分：7分）2、医院质控办人员不足，能仔细履行职责。医院制定有医疗质量管理和持续改进管理方案执行时有缺陷扣1分，建立防范医疗风险管理方法，实施技术管理，主动处置医疗损害，协调医患关系。（安排分值：6分；自查得分：5分）3、医院主动开展全员质量教化，质量意识及质量管理实力时有不足扣1分，此项工作有待进一步提高。（安排分值：8分；自查得分7分）4、医务人员能执行医疗技

36、术操作规范和常规，执行中时有缺陷，医院强调“三基三严”的培训，考试、考核合格率有时达不到100%扣1分。（安排分值：5分；自查得分4分）5、医院医务科加强运行病历的监控。病历书写个别刚好性、精确性不够扣1分，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。（安排分值：10分；自查得分9分）6、评审前三年未发生一级医疗事故（安排分值：4分；自查得分：4分）7、医院医疗质量实行并仔细贯彻责任追究制。（安排分值：4分；自查得分：4分）（二）环节质量管理（265分）1、核心医疗制度。医院仔细实行12项核心制度，个别科室在执行中有缺陷扣2分。（安排分值：24分；自查得分：22分）2、门诊。医院门诊诊疗流程较规范、简

37、化、高效。合理支配技术人员，一般门诊副主任医师以上大于60%，门诊医疗文书书写时有不规范扣1分。（安排分值：9分；自查得分：8分）3、急诊。急诊专业设置较合理，人员相对固定医护人员基本能够正确运用急救设备和器件扣2分，急救设备齐全完好，救援车配置规范部分设备不足扣1分，能够满意急救工作须要。医院建立有急救“绿色通道”，急诊服务刚好有效。急诊留观时间平均不超过72小时，急诊病历书写规范。急救呼叫统一规范120.（安排分值：15分；自查得分12分）4、住院。住院患者有相宜的诊疗安排，治疗平安、刚好、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报批制度、大中型手术探讨制度，围手术期管理时有不规

38、范扣2分。能实行主动有效的措施努力缩短患者平均住院率。能为出院患者供应规范的出院医属和康复指导。（安排分值：20分；自查得分18分）5、ICU.。医院正在筹备中，扣10分。（安排分值：10分；自查得分：0分）6、麻醉。能规范执行四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范，麻醉复苏实施全程视察。(安排分值：15分；自查得分15分)7、传染病和突发公共卫生事务。医院严格执行传染病防治法及相关条例、法律法规，主动开展全员培训欠全面扣1分，医院有特地部门或人员负责传染病的管理工作。（安排分值：22分；自查得分21分）8、临床检验。医院检验科规范执行医疗机构临床试验室管理方法以及相关规定，建立健全质量管理体系

39、，主动开展室内质控、参与室间质评。检验科集中设置，资源共享、统一标准、统一质控。检验科布局就基本符合医院感染限制和生物平安要求扣1分。检验报告刚好、精确、规范、制定有复查审核制度。仪器设备的运用严格操作规程，定期校准，刚好淘汰不合格的设备制剂。(安排分值：25分；自查得分：24分)9、医学影像。规范执行放射诊疗管理规定等相关规定，实行技术操作规范和科学的质量限制标准，专业设备能满意临床工作须要，能供应24小时急诊检查服务。主动开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告刚好、精确、规范，建立有审核制度。环境爱护与个人防护符执行时有缺陷扣2分。（安排分值：20分；自查得

40、分18分）10、病理。病理科规范执行临床技术操作规范病理分册，建立有病理质量管理制度，病理报告刚好、精确、规范，有审核制度，建立有临床回访制度及误诊分析制度，并有效组织实施。病理科工作能够满意临床工作的须要。常规组织技术和特别染色，以及科室生物平安符合相关技术的基本要求。冰冻及常规报告发出时间刚好。（安排分值：12分；自查得分：12分）11、临床药事。药剂科严格执行药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理方法等有关规定，执行时有缺陷扣0.6分。主动开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定了各项管理制度和考核方法。留意加强对特别药品的运用及平安保管。（安排分值：30分；自查得分：29.4

41、分）12、临床用血。输血科规范执行献血法、医疗机构临床用血管理方法、临床输血技术规范等有关规定执行时有缺陷扣1分，输血科布局比较合理，专业技术人员基本能够满意业务工作的须要，血液管理制度健全，实施规范管理。生物平安符合管理要求。定期进行内部质量审核，主动参与省级以上的室间质评。（安排分值：15分；自查得分：14分）13、医院感染。医院严格执行病原微生物试验室生物平安管理条例等有关规定。根据医疗废物管理条例、医院感染管理方法和消毒管理方法等，建立了医院感染管理组织待进一步完善扣2分，完善了各项管理规章制度，每年开展医院感染全员教化及培训，严格执行无菌技术操作，手卫生规范执行有缺陷扣2分，仔细落实

42、医院感染监测，医院布局设施及工作流程个别科室不符合医院感染预防与限制要求扣4分，手术室符合管理要求，中心供应室不符合管理要求。医院感染指标符合规定要求。（安排分值：48分；自查得分40分）（三）、护理质量管理（90分）1、医院有健全的护理管理组织体系，责任较明确，监管时有缺陷扣1分。（安排分值：10分；自查得分：9分）2、护理工作制度，护士岗位职责和工作标准、各科疾病护理常规和技术操作规程健全，执行时有缺陷扣2分。规范制定并落实护理质量考核标准、考核方法和持续改进方案。（安排分值：30分；自查得分28分）3、临床护理工作坚持以病人为中心，能为患者供应基础护理和专科护理服务，执行时有缺陷扣2分。

43、规范实施各项护理措施，供应康复和健康指导，努力提高保障患者平安的护理质量。制定有并组织实施不良事务报告和管理制度。（安排分值：50分；自查得分：48分）三、医院服务（200分）实际得分：191分1、服务信息。医院广阔医护人员敬重和主动维护患者的知情同意权、隐私权等权利，仔细履行告知义务时有差距扣2分，努力增进医患沟通。适时按规定要求发布相关医疗服务信息。主动妥当处理和反馈患者的投诉，规范和谐医患关系。（安排分值：40分；自查得分38分）2、服务行为。医院强调敬重、关切爱惜患者，要求服务热忱周到，服务工作还需进一步细化和规范扣2分。医院党委建立了完整的一套医德医德医风建设及管理制度，奖惩措施健全

44、并仔细执行。每年定期开展医务人员的医德考评。严禁以各种方式收取回扣或提成，严禁用不正值手段转诊患者，严禁推诿患者。患者对医疗服务满足度90%。（安排分值：70分；自查得分68分）3、服务流程。门诊供应了就诊询问、导诊以及其他服务。服务环境和服务设施医院A区因为条件所限不规范扣2分，标示规范，清晰醒目。入院与出院、诊断与治疗、院内会诊、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。挂号、划价、收费、取药、抽血等服务窗口的数量布局欠合理扣1分，尽可能缩短患者的等候时间。医院A区主动实行有效措施，提高医技科室的工作效率，缩短出具报告时间。各科室医师严格按规定会诊能刚好到位。（安排分值：40分；自查得分37分

45、）4、服务收费。医院严格实施“四合理管理”，规范执行国家医疗收费标准，无自定收费项目等乱收费现象。定期向社会公示医疗服务价格、公示时有不刚好状况扣2分。常用药品和主要医用耗材的价格。严格执行住院患者费用清单制，主动接受患者的价格询问，刚好处理患者对违规收费的投诉。严格执行国家有关药品、耗材集中招标选购和相关价格政策。（安排分值：50分；自查得分：48分）四、医疗平安。（100分）实际得分：93分1、医院的基础设施和基本功能完备。每年开展全员性医疗服务平安培训、监督、评价与改进，树立医疗服务平安的意识不足扣2分，此项工作还需进一步加强。（安排分值：30分；自查得分28分）2、医院制定有重大医疗过

46、失行为和医疗事故防范各项预案，执行时有缺陷扣2分，管理有待加强。医院设有特地部门管理，发生状况刚好处理。（安排分值：20分；自查得分：18分）3、医院制定有防范非医疗因素引起的患者意外损害的措施和爱护医务人员职业平安的措施。（安排分值：10分；自查得分：10分）4、医院制定有突发事务各种应急预案，吗每年组织培训和演练，演练有时不到位扣1分。医院能担当突发公共卫生事务和灾难的紧急医疗救援工作和各项任务。消防预警及供电系统平安有效。（安排分值：10分；自查得分：9分）5、医院特别部门，建立有各种处理应急预案和管理方法，平安检查工作仔细落实不够扣2分。（安排分值：20分；自查得分18分）6、医院建立

47、了警医联动机制，主动维护正常医疗平安，确保医务人员和广阔患者的合法权益。（安排分值：10分；自查得分：10分）五、诊疗效果（100分）实际得分：97分（一）诊疗指标（32分）7项指标每年度能达到规定要求（自查得分：32分）（二）检验、药剂及护理指标（48分）12项指标中，5、6、8未能完全达到标准要求扣3分（自查得分：45分）（三）效率指标（20分）4项指标完全达标（自查得分：20分）六、技术水平（200分）实际得分：156分1、按技术标准要求，个别科室未能达到标准扣25分，（见技术标准自查状况分析）。（安排分值：105分；自查得分80分）2、ICU正在主动筹建中扣15分。（安排分值：15分；自查得分：0分）3、放射、药剂等医技科室技术实力能满意临床工作须要，检验科部分项目未开展影响临床技术水平的达标扣2分。（安排分值：50分；自查得分：48分）4、评审前三年独立开展的、目前仍开展的技术项目部分准入、监督、评价的资料不完善扣1分。（安排分值：15分；自查得分14分）5、能接受下级医院的转诊，并能主动指导下级医院的专业业务发展。（安排分值：10分；自查得分：10分）6、医院学科带头人的专业水平在省内的领先有肯定差距扣1分。（安排分值：5分；自查得分4分）七