2022慢病工作计划七篇.docx

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1、2022慢病工作计划七篇慢病工作安排 篇1随着经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分相识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创建支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。依据*市*区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性

2、病防治工作安排。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，

3、探究建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、高血压工作目标1、发觉并至少登记高血压患者100名;2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压限

4、制率60%;3、发觉并至少登记高危人群20名;4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;5、对高危人群的干预有记录及效果评价;6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;7、居民高血压防治学问知晓率达60%。四、糖尿病工作目标1、发觉并至少登记糖尿病患者30名;2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖限制率到60%;3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治学问知晓率达60%;5、对高危人群和一般人群进行健康教化有记录和效果评价。五、实施安排建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立

5、高血压、糖尿病综合防治机制。(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。(二)、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将全部信息录入相关的数据库，进行微机化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进

6、行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基层好用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层好用规范中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)接着治疗、随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，

7、待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)接着治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。(四)、社区一般人群的健康促进依据社区人群的健康需求

8、，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励社区人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。1、在社区建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣扬阵地，摆放各种宣扬资料。4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训根据高血压防治基层好用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训

9、，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。八、督导和考核(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。(三)、考核指标1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;2、社区高血压、糖尿病患者

10、随访人数和规范管理率;3、社区医务人员的培训及培训合格率;4、社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率;5、高血压、糖尿病患者生活方式变更率;6、高血压、糖尿病限制率;7、工作制度制定和实施状况;8、各种活动的记录和归档状况。慢病工作安排 篇2慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有很多疾控中心布置的临时性工作。(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预料划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案依据区域划分进行安排，对负

11、责的辖区居民进行主动搜寻，提高健康档案的利用率，主动主动利用电子健康档案。1.规范化管理工作：依据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，限制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，限制率为25%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊询问，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强限制质量，每个月进行一次考核。2.宣扬询问讲座和培训工作：在4月7日世界卫生日9月1日健康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日

12、精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣扬，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普学问宣扬等开展宣扬活动。同时与健康教化活相结合，充分利用健康教化与健康促进活动广泛开展慢病宣扬工作。3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。4.接着完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。(二)居家养老工作：1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人

13、进行健康体检，20xx年将接着为辖区老人进行免费健康体检。发觉疾病刚好转诊，发觉可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、20xx年接着收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的主动协作，收集60岁以上老人名单，六种特别老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。3、老年人慢病健康教化工作：20xx年接着与社区健康教化相结合，仔细完成果效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教化大课堂活动。(三)家庭医生式服务依据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心

14、的绩效考核中。刚好完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣扬。(四)、高血压自我管理工作依据去年卫疾控统一部署，在XX年*创示范区，接着完成高血压自我管理工作。慢病工作安排 篇3随着经济的发展，人们生活方式的变更及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严峻影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏干脆关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领

15、导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺当完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。依据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作安排：一、工作目标1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高

16、高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。4、以我院为基础，从群体防治动身，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档目标1、建立基层居民健康档案，服务人民。2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、实施安排建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防限制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。1、对

17、各村各组进行健康档案建立及体检。2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发觉高血压、糖尿病患者。3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集具体的病史，帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群实行群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高

18、高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。6、一般人群的健康促进：依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励基层人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。（1）在我院及村卫生室建立慢病防治学问宣扬刊栏，每个季度更换一次内容。（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病学问讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。（3）院内开展免费测量血压。四、培训及评估根据高血压防治基层好用规范、中国高血压、糖尿病防治指南全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。评估时根据慢病建档动态

19、管理状况、随访管理开展状况、双向转诊执行状况、35岁首诊血压开展状况、就诊者的满足度等，慢病学问知晓率、相关危急行为的变更率及慢性病的药物规范治疗状况，综合评估。慢病工作安排 篇4房县20xx年慢性非传染性疾病防治工作安排 为进一步落实基本公共卫生服务均等化项目工作在我县全面开展，遵循突出重点，分级管理的原则，以规范化建设管理为标准，以创建“慢病综合防治示范区”、“健康湖北”、“疾控工作强基工程”为契机，结合我县慢病防治实际状况，努力推动湖北省全民健康生活方式行动，逐步开展示范创建等健康促进活动，加强业务培训，为我县慢病综合防治的开展，特制订20xx年慢病综合防治工作安排。一、工作目标（一）全

20、面实施基本公共卫生均等化项目服务慢性非传染性疾病管理工作，以国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）为依据和标准，全力做好慢性病相关的基本公共卫生均等化项目服务的工作落实。20xx年常住人口居民健康档案建档率要达到100%（纸质和电子），65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者登记率达到60%及以上，规范化管理率达到60%及以上，血压、血糖限制率达到45%及以上。（二）重点做好慢性病综合防治工作，以城乡居民健康档案建档为支撑，主动探究以人群分类管理为基础，以高血压、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病为重点的慢病防治工作方法与途径。（三）主动开展慢性病限制工作。促进县级以上医疗机构死因

21、监测、网络报告工作及肿瘤监测工作的进一步实施。督导乡镇卫生院城乡居民健康档案建档工作任务的落实，加强质量限制，提高数据质量。（四）主动推动全民健康生活方式行动，以示范创建工作为重心，指导全县开展形式多样的慢性非传染性疾病相关的健康宣扬、健康促进活动。二、工作措施（一）全面落实居民健康档案、慢性非传染性疾病相关的基本公共卫生均等化项目服务工作。1、以建立居民健康档案为基础，慢性病健康教化为重点，探究疾控机构指导基层公共卫生开展慢病防治的方法与模式。2、做好业务指导与培训，推广国家基本公共卫生服务规范和湖北省慢病社区综合防治技术，举办慢性病综合防治培训班，加强慢病防治队伍实力建设。3、每季度开展居

22、民健康档案、慢病管理状况的督导、统计和评估，并在全县进行信息通报。每月刚好上报、审核公共卫生信息报表。（二）做好慢性非传染性疾病相关的死因监测、肿瘤监测工作。（1）在县直医疗机构开展死因监测、肿瘤监测工作，做好常规死因网报审核及分析工作。（2）加强死因、肿瘤监测工作督导，提高死因、肿瘤监测工作质量。（3）举办死因监测培训班，提高专业人员业务素养和工作实力。（三） 慢性病人随访管理1、通过居民健康体检对发觉的慢性病进行登记、管理，重点做好高血压、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，主动推广患者自我管理模式。2、督促落实乡镇卫生院对辖区内的高血压病人、糖尿病病人进行一年不低于四次面对面随访工作，落

23、实对老年人进行一年一次健康体检和重性精神病人的随访管理，按要求做好相关项目检查，做好随访记录、填写存档备查并保证信息的真实性、精确性。同时做好服务券的督导、管理工作。（四 ）开展健康教化和健康促进活动1、实行多种形式开展慢性非传染性疾病相关学问的宣扬健康教化活动、充分利用广播电视进行宣扬慢性病防治学问。2、组织专业技术人员对慢性病人进行慢性病防治学问讲座。（五 ）主动推动全民健康生活方式行动。1、根据省卫生厅湖北省全民健康生活方式行动实施方案的要求，帮助卫生行政部门在全市开展全民健康生活方式行动，重点开展全民健康生活方式示范创建活动，有安排地在全县建立示范社区，示范单位、示范食堂、示范餐厅、示

24、范超市等，进一步调动广阔居民的主动性，逐步提高居民健康素养。2、在城关、红塔、军店、化龙等重点乡镇开展全民健康生活方式行动的健康教化和行为干预试点。规范和完善健康促进活动内容，为全面推动全民健康生活方式行动探究和阅历收集，并做好全民健康生活方式行动信息上报工作。三、工作进度1、指导各乡镇制定本年度慢性病防治工作安排，制定完成每季度督导安排和方案2、制定完成“5、31”世界无烟日、“9、20”全国爱牙日、“10、8”全国高血压日、“11、14”世界糖尿病日等相关慢性病宣扬日安排、方案，指导开展好宣扬活动，并完成宣扬总结工作。3、全年开展“肿瘤监测”、“死因监测”、“全民健康行动”工作，并做好报表

25、、年报分析、统计总结工作。4、12月份整理资料，迎接上级有关部门的年终检查和考评工作。慢病工作安排 篇5慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有很多疾控中心布置的临时性工作。（一）、加强对慢性病、健康档案的管理主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预料划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案依据区域划分进行安排，对负责的辖区居民进行主动搜寻，提高健康档案的利用率，主动主动利用电子健康档案。1。规范化管理工作：依据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为

26、60%，规范管理率为35%，限制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，限制率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊询问，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强限制质量，每个月进行一次考核。2。宣扬询问讲座和培训工作：在4月7日世界卫生日9月1日健康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日精神卫生日（6）10月29日脑卒中日宣扬，（7）11月14日糖尿病日、以及健康科普学问宣扬等开展宣扬活动。同时与健康教化活相结合，充分利用健

27、康教化与健康促进活动广泛开展慢病宣扬工作。3。居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。4。接着完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。（二）居家养老工作1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，XX年将接着为辖区老人进行免费健康体检。发觉疾病刚好转诊，发觉可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、XX年接着收集完善和更新老

28、年人群基础资料：争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的主动协作，收集60岁以上老人名单，六种特别老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。3、老年人慢病健康教化工作：XX年接着与社区健康教化相结合，仔细完成果效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教化大课堂活动。（三）家庭医生式服务依据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。刚好完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣扬。（四）、高血压自我管理工作依据去年卫疾控统一部署，在xx年*创

29、示范区，接着完成高血压自我管理工作。慢病工作安排 篇6依据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本状况，结合国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）的要求，为圆满完成四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核方法中慢病管理的目标任务，特拟定工作安排如下：一、服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。二、慢病管理服务流程：（全科4、5诊室）三、服务内容：（一）、高血压患者管理对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医

30、务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%5045人（中心4454人；服务站591人）。（二）、随访评估对原发性高血压患者，每年要供应至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在紧急状况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识变更、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等紧急状况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫

31、生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊状况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病状况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐状况等。（5）了解患者服药状况。（三）分类干预（1）对血压限制满足（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压限制不满足，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药

32、物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压限制不满足或药物不良反应难以限制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊状况。（4）对全部的患者进行有针对性的健康教化，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告知患者出现哪些异样时应马上就诊。（四）健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测推断。详细内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。（一）、糖尿病患者管理对工

33、作中发觉的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教化，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% 20xx人（中心1838人；服务站244人）（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年供应4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。慢病工作安排 篇7为仔细实行慢性病防治工作总体要求，主动参加创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教化的特点，落实与加强慢性病防治学问的普及，帮

34、助师生树立正确的健康观，实行健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，仔细组织实施慢性病干预项目，特制定20xx年工作安排。一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校特地成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成特地科室负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作详细支配、业务指导、人员培训、质量限制、检查考核等。将慢性病防治、健康教化等工作纳入学校工作安排，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯穿、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。为了实现对慢性病患者

35、的干预与管理，实行多种途径发觉慢病患者。通过每年一次的师生体检，刚好统统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院刚好建档管理。之后，协作镇人民医院医生严格根据防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预慢病管理小组工作安排-工作安排措施主要有以下方面：一是发放健康教化处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情改变及用药状况，复查或了解患者血压或血糖限制水平，督促其坚持用药，并依据治疗效果赐予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病

36、情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的详细运用方法等；四是开展防治学问讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治学问讲座，讲解相关防治学问并接受询问。三、广泛宣扬，开展教化活动，提高自我防病意识。为提高广阔师生特殊是慢病高危人群的自我防病实力，依据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教化，普及慢性病防治学问，提倡合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，削减危急因素。全面落实健康教化课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、

37、有老师、有考核。四、主动争创示范食堂、示范单位活动。比照江苏省全民健康生活方式行动示范创建工作实施方案（试行），主动争创示范单位和示范食堂，试行在食品加工中推行“食品养分成分标签”。根据职责分工加大食品平安监管力度，普及食品平安学问，提高大众自我防范和保健实力。五、开展“小手拉大手”慢性病防控学问宣扬活动。以“走家庭、走社区”宣扬教化活动为载体，以校内网、宣扬展板、家长会等为宣扬平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的相识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立长久、和谐的健康互动关系。六、改善师生教学、学习条件，常常督促学生学习习惯。努力改善学生学习，老师教学的硬件条件，保证空气清爽，无噪音，光线足够，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求老师常常性督促学生良好学习习惯的养成。如留意书写要求，坐姿正确等。七、深化开展全民健身运动。仔细组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。实施体育、艺术2 1项目。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。八、做好学生常见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、养分不良等，加强监测，努力实施矫治安排。