侵袭性真菌感染的诊断与治疗.ppt

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1、侵袭性真菌感染的诊断与治疗,内容,一、菌群变迁二、侵袭性真菌感染的诊治难点三、侵袭性真菌感染的诊治指南四、侵袭性真菌感染的治疗分期五、发表在日本感染病学杂志上156例真菌感染的结果,一、菌群变迁院内外感染中真菌感染有逐渐增加的趋势院内真菌感染的败血症发病率比院外明显增高从我院20年真菌感染的分析来看真菌感染逐年上升,北京协和医院四次院内感染败血症的比较,82/4-83/388/7-89/694/7-95/62000.1-2000.12G(+)HAI17.0%(8/47)24%(12/50)29.7%(22/74)34.3%(36/105)G(-)HAI59.6%(28/47)56%(28/50

2、)36.5%(27/74)41.9%(44/105)复数菌23.4%(11/47)20%(10/50)25.7%(19/74)17.1%(18/105)真菌008.1%(6/74)6.7%(7/105)败血症发病率-HAI67.1%(47/70)67.6%(50/74)74.8%(74/99)92.9%(105/113)CAI32.9%(23/70)32.4%(24/74)25.2%(25/99)7.1%(8/113)死亡率-HAI51.1%(24/47)30.0%(15/50)44.6%(33/74)32.4%(34/105)CAI13.0%(3/23)20.8%(5/24)20.0%(5/

3、25)0注：*34例中27例死亡，7例已处于中末期自动出院HAI院内获得性感染CAI院外获得性感染,G(+)球菌(单数菌)G(+)球菌(复数菌)G(-)杆菌(单数菌)G(-)杆菌(复数菌)真菌,83.3%,70%,55.3%,49%,77.7%,49.1%,22.2%,30%,40%,43.2%,48.5%,43.4%,38.2%,16.7%,0%,0%,6.4%,7.6%,EpidemiologyofsepsisintheUSMartinetal.NEJM(2003)348;1546-1554,0,225,000,150,000,75,000,25,000,5,000,1,000,15,00

4、0,79,81,83,85,89,87,91,93,95,97,99,2001,No.ofCasesofsepsis,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,NumbersofCasesofsepsisintheUnitedStates,AccordingtotheCausativeOrganism,1979-2000,+,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,革兰氏阳性菌,革兰氏阴性菌,真菌,真菌感染增加的原因：

5、1、广谱抗生素广泛应用，或多个抗生素联合应用2、肿瘤和白血病等经多种化疗药物的联合应用，使白血球下降3、激素的使用，剂量大时间长4、脏器移植-骨髓、肾、肝、心肺等，用免疫抑制药5、基础病-糖尿病、肝硬化、AIDS6、以往有真菌感染的病史7、真菌检测技术提高,二、侵袭性真菌病诊治难点(1),临床和X现表现大多缺少特征性，更无诊断特异性。继发性真菌病往往被其严重基础疾病或治疗药物(免疫抑制剂、激素)等所掩盖与混淆。继发性真菌病常呈双重感染或复合菌感染，常规实验性检查很难揭示所有致病微生物，易导致处理上的偏颇。,侵袭性真菌病诊治难点(2),条件致病性真菌常为体内常居菌，通常咳痰标本甚至经纤支镜吸引标

6、本分离到此类真菌很难确定其病原性。,侵袭性真菌病诊治难点(3),治疗更具难度可选择药物少，不良反应相对多严重基础疾病，相当多病人为终末期感染在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困难。最终难免“混战”一场，难逃厄运。不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定,医院真菌感染的重点人群,中性粒细胞减少和其他类型免疫抑制者（血液病和各种肿瘤放化疗以及BMT、实体器官移植受害者）留置导管及植入物外科大手术新生儿.,三、侵袭性真菌感染（IFI）的诊治指南,Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14,侵袭性真菌

7、感染（IFI）定义,一直存在广泛的争议欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/IFICG）和美国真菌病研究组（MSG）对文献进行分析总结，达成共识。2007年EORTC已将IFI改为IFD(InvasiveFungalDisease)对癌症及造血干细胞移植患者的IFIs进行定义,宿主因素,中性粒细胞减少：计数38或36，且存在下列任何一种易感因素：之前60天内出现过长期中性粒细胞减少（10天）之前30天内，曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂IFI病史患者同时患有艾滋病存在移植物抗宿主病（GVHD）的症状和体征；长期使用类固醇激素（3周）。,IFI的主要临床表现,Ascioglu

8、etal2002ClinInfectDis347-14,1,IFI的次要临床表现,Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14,2,IFI的真菌学,BAL.CSF或血液中有抗体,Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14,常用于IFI的诊断方法,影像学（X-ray，CT）ELISA抗原、抗体检测（GM试验、G试验）PCRmRNA检测微生物学痰/BALF涂片及培养病理学,微生物标准-1,1.痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈霉菌（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等）或新型隐球菌阳性；2.鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查，或培养呈霉菌阳性；3.痰

9、液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查，发现霉菌或隐球菌；,微生物标准-2,4.支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉抗原阳性；5.血液呈隐球菌抗原阳性；6.无菌体液中，经直接镜检或细胞学检查，发现除隐球菌外的其它真菌；7.未留置尿管的情况下，连续两份尿样培养均呈酵母菌阳性；,微生物标准-3,8.未留置尿管的情况下，尿检见念珠菌管型；9.血培养呈酵母菌阳性；10.肺部异常，与下呼吸道感染的相关标本中（血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等）却无法培养出任何致病细菌。,IFI诊断的三个级别,IFI的诊断标准,注：有，无，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）,确诊（Proven）

10、的IFI,Asciogluetal2002ClinInfectDis347-14,临床诊断（Probable）IFI,至少符合一项宿主因素，一项微生物学标准，且可能感染部位符合一项主要（或两项次要）临床标准。,拟诊(Possible)IFI,至少符合一项宿主因素，一项微生物学标准，或可能感染部位符合一项主要（或两项次要）临床标准。,各系统IFI的临床标准-1,下呼吸道感染主要标准：CT检出以下任何一种渗出征象：光晕征；新月形空气征；实变区域内出现空腔次要标准：下呼吸道感染症状（咳嗽；胸痛；咯血；呼吸困难等）。,新月形空气征,光晕征,各系统IFI的临床标准-2,鼻及鼻窦感染主要标准：影像学检查提

11、示鼻窦部位侵袭性感染（窦壁侵蚀，或感染突入临近部位，及颅骨基底部位的广泛破坏）；次要标准：上呼吸道症状（流涕，鼻塞等）；鼻溃疡，鼻粘膜结痂，鼻衄；眶周肿胀；上颌窦压痛；硬腭黑色坏死性损伤或穿孔。,各系统IFI的临床标准-3,中枢神经系统感染主要标准：影像学检查提示中枢神经系统感染（从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎；颅内脓肿或梗塞等）；次要标准（脑脊液培养和镜检均未发现其它病原体及恶性细胞）：局灶性神经症状和体征（包括局灶性癫痫，偏瘫和脑神经麻痹等）；精神改变；脑膜刺激征象脑脊液生化学检查和细胞计数异常。,四、IFI的治疗分期,预防治疗Prophylaxis经验治疗Empirical抢先治疗

12、Preemptive确诊治疗Proven,预防治疗,指对真菌感染高危的患者中，预先应用抗真菌治疗。,Stop!,预防治疗的适用人群,接受高强度免疫抑制治疗的骨髓移植患者；急性淋巴细胞白血病诱导阶段，粒细胞缺乏并同时接受大剂量皮质激素的患者；淋巴瘤接受利妥昔单抗或嘌呤类似物联合化疗，出现粒细胞及淋巴细胞双重减少的患者等。,预防治疗的药物选择,两性霉素B：毒性大，不适合在预防阶段应用；氟胞嘧啶：抗菌谱较窄，毒副作用明显，且单药使用易出现耐药；伊曲康唑、氟康唑和米卡芬净：适合在预防阶段应用具体选择应根据院内真菌、药敏及耐药的情况而定。预防治疗的疗程不宜超过2-4周。,预防治疗的药物推荐,伊曲康唑口服

13、液氟康唑口服或静脉注射剂米卡芬净,经验治疗,IFI的临床表现无特殊性，病原体的检出需要一定的时间，难以早期确诊，而延误治疗常导致患者死亡。为此，经验性抗真菌治疗尤其显得重要。存在免疫缺陷、长期应用激素治疗的患者，出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7d无效，或者起初有效但37d后再现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。因为治疗早晚直接影响预后。,经验治疗的药物选择,伊曲康唑和氟康唑：最常用，但伊曲康唑抗菌谱更合理，安全性良好，成为更为合适的经验性治疗的首选药物：近几年曲霉和非白念珠菌感染的发生率明显上升白念珠菌感染则有所下降曲霉对伊曲康唑敏感而氟康唑对其无效两性霉素B：不良反应较多；伏立康唑或卡泊芬净：对危重免疫功能低下者临床疑曲霉感染可考虑用。,