重症肺炎-护理查房.ppt

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1、护理查房重症肺炎,ICU,知识回顾基本资料病史介绍异常化验护理诊断护理措施并发症健康教育,知识回顾,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的变现，是临床常见的危急重症之一。肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫性损伤。肺炎的分类方法有很多，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合症等，使得治疗更加困难。,重症

2、肺炎的诊断标准,主要标准需要机械通气入院48h内肺部病变扩大50%少尿（每日177umol/L(2mg/dl)次要标准呼吸频率30次/minPaO2/FiO2250病变累及双肺或多肺叶收缩压60mmHg符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。,3000ng/ml，微生物：甲型流感病毒：阴性；乙型流感病毒：阴性。急诊予罗氏芬、甲强龙、奥克、安定等治疗，并予“气管插管+呼吸机”机械通气治疗，现为进一步诊治，急诊拟“重症肺炎”收入我科。,入院后给与特级护理，心电监护，气管切开，呼吸机辅助通气有自主呼吸。药物以抗感染，止咳化痰，调节免疫，抗病毒，镇静止痛治疗。于1.27停呼吸机，改气套内吸氧

3、，34L/min.现入院第17天，压疮评分为12分，带入压疮，左髋4*5cm，I期。跌倒评分为10分，管路评分为11分。自理能力评分为0分，重度依赖，鼻饲流质饮食。今晨TBP24h尿量,异常化验,1.19鲍曼/溶血不动杆菌阳性1.25钠159mmol/氯118mmol/白蛋白27.9g/L球蛋白37.9g/L尿素21.4mmol/l肌酐126mmol/l钙1.92mmol/l铁9.3mmol/l血红蛋白80g/L1.25X线两肺炎症，与2016.1.18CT比较部分略有吸收,护理诊断,一.清理呼吸道无效:与安置气管导管有关二.气体交换受损:与气管切开有关三.体温过高:与细菌引起肺部感染有关四.

4、感染：与肺部炎症有关五.水电解质紊乱：与禁食，低钾有关六.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关七.营养失调：低于机体需要量与摄入量减少，机体消耗量增多；禁食有关八.有导管滑脱的危险,护理诊断,九.皮肤完整性受损的危险：与患者全身水肿，长期卧床，腹泻有关十.有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关十一.自理能力缺陷：与活动减少、卧床以及各种管路留置有关十二.口腔粘膜改变的可能：与肺部感染有关十三.深静脉栓塞的可能：与深静脉留置、长期卧床有关十四.潜在并发症：窒息，心脏骤停，感染性休克，高血压危象，低血糖，肾功能衰竭，废用综合症,一.清理呼吸道无效与安置气管导管有关,1.给予充足的水分以保证呼吸道粘

5、膜的湿润与粘膜病变的恢复，有利于痰液的排出2.定时翻身、拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助患者排痰，使痰液及时排出体外。必要时准备好负压吸引器等各种设备以便及时排痰。3.保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净，保持合适的温度和湿度，以充分发挥上呼吸道自然防御功能。4.密切观察痰液的色质量，遵医嘱正确留取痰标本，做痰药敏试验.并遵医嘱合理使用抗生素。,二.气体交换受损与气管切开有关,1.观察患者呼观察吸困难和发绀的情况，监测动脉血气分析和水电解质酸碱平衡情况以了解疾病发展情况.2.每班给予患者翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物3.病人采用舒适的卧位，予床头抬高30度为宜。,三.体温过高:与细菌引起肺部感染有

6、关,1.密切监测患者体温变化，Q4h测量体温，脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2.早期应用足量、有效抗感染药物。3.注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗时应及时更换衣物和被褥，保持皮肤清洁干燥4.密切观察患者皮肤状况，及时遵医嘱给予补充补液，以防矢水导致休克。,四.感染与肺部炎症有关,1.加强营养，遵医嘱给予白蛋白等静脉补液。2.帮助病人定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物，必要时予以雾化吸入。3.每日早晚做好口腔会阴护理。护理操作过程中严格无菌操作。4.进行各种侵入性手术操作前应严格做好手卫生5.注意观察患者生命体征的变化，床头抬高30，预防坠积性肺炎。6.每天检查呼吸机管路连接

7、情况，做好呼吸机护理，并定期清洁、消毒，根据病人病情，及时调节呼吸机模式及参数，预防呼吸机相关性肺炎的发生。7.根据患者痰培养合理使用抗生素。患者是多重耐药菌感染，严格做好各项消毒隔离措施,五.水电解质紊乱,1.记录24小时尿量，观察尿量情况。2.严密观察患者下肢有无水肿、恶心、呕吐、腹胀、肌无力等情况。3.监测血钾钠氯等变化。4.目前患者低钾血症，应及时给予适量氯化钾，注意补钠。5.根据病人情况按医嘱合理安排静脉补液,七.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关,1.行顺时针腹部按摩。2.定时遵医嘱鼻饲开水。3.遵医嘱予生大黄鼻饲，或开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,八.营养失调：低于机体需

8、要量与摄入量减少，机体消耗量增多；禁食有关,1.妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2.遵医嘱给予静脉高营养，以增加营养。3.密切观察患者皮肤皱褶等情况。4.定时监测血常规、生化，了解营养情况。,九.皮肤完整性受损的危险：与患者全身水肿，长期卧床有关,1.予患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。2.保持床单位的清洁干燥，保持平整。3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺激皮肤。4.目前患者全身水肿明显，应加强营养，并密切监测患者尿量情况，必要时遵医嘱予以行CRRT治疗。,十.有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关,1.做好会阴护理，每周更换集尿袋，注意无菌操作。2.防止尿液逆流，密切

9、观察患者尿液的色、质、量。,十一.有导管滑脱的危险,1.妥善固定各管道，每班记录一类管路深度，挂警示标记，每周评估。加强巡回。2.翻身时避免各管路脱落、受压及扭曲。3.做好各管路的护理。定时更换深静脉处贴膜，更换时注意无菌操作，如有污染应随时更换。使用动静脉置管时，应注意无菌操作，行CRRT时应保证管路的固定通畅，观察有无脱落，打折，贴壁，漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁，干燥。如有潮湿，污染，及时给予换药，以减少感染的机会。,十二.自理能力缺陷与活动减少、卧床以及各种管路留置有关,1.认真做好基础护理、生活护理。2.保持患者肢体的功能位，及早进行各关节各方向的被动运动，幅度由小到大，保持

10、关节韧带的活动度，减慢肌肉萎缩。3.定时进行按摩肢体，活动关节，鼓励患者主动握拳，做深而慢的有效呼吸运动，锻炼呼吸肌，保证和维持肌肉正常功能。4.做好导管护理。,十三.口腔粘膜改变的可能：与肺部感染有关,1.观察口腔粘膜形态，有无溃疡、白斑、霉菌等。2.做好每日三次的口腔护理，动作轻柔，防止损伤粘膜。,十四.深静脉栓塞的可能：与深静脉留置、长期卧床有关,1.评估患者肢体的温度、颜色、末梢血液循环、肢体水肿情况；2.协助患者做肢体的被动活动，动作轻柔，以免栓子脱落导致肺栓塞；保持大便通畅，遵医嘱使用缓泻药物。,十五.潜在并发症：窒息，心脏骤停，感染性休克，高血压危象，低血糖，肾功能衰竭,1.密切

11、观察患者面色、口唇有无紫绀及痰液的性质，并详细记录，及时发现窒息先兆。痰液、血液不能排除者，需辅助吸痰。痰多粘稠而无力咳出的患者应鼓励多饮水，或予以雾化，以利于痰液排出。有呕吐的患者要严密观察病情，头偏向一侧。2.观察患者的心电监护、心率及心律.如有异常，应及时通知医生。3.观察体温变化，皮肤温度及湿度，尿量的变化；脉搏细速，血压下降等休克症状。,4.密切观察患者的血压变化，遵医嘱给予Q1h进行血压的监测，如有变化，应该及时通知医生，予以对症处理。5.密切监测患者血糖的变化，遵医嘱定时监测血糖，如过高，过低均及时通知医生。6.密切观察患者的血肌酐指标，全身浮肿情况。目前患者遵医嘱必要时予以行CRRT治疗，观察患者大便，创口，牙龈等出血情况，遵医嘱及时监测凝血功能。,健康宣教,1、告知家属进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣，患者是多重耐药菌感染，应实施隔离措施，首选单间隔离，隔离病房不足时考虑进行床边隔离。在床头和床尾标贴隔离标识，以提醒医务人员和家属。做好手卫生，避免交叉感染。2、教会患者家属对患者进行功能锻炼，避免长期卧床致关节僵硬萎缩。3、遵医嘱按时服用降血压药物，定时监测血压，血糖。4、保持大便通畅，如有便秘可遵医嘱使用缓泻剂。5、遵医嘱记录出量，定时测量记录体重变化，关注皮肤色泽、是否水肿等，发现异常情况及时通知医生。,谢谢,