2022关于慢病工作计划4篇.docx

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1、2022关于慢病工作计划4篇慢病工作安排 篇1慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有很多疾控中心布置的临时性工作。(一)、加强对慢性病、健康档案的管理主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预料划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案依据区域划分进行安排，对负责的辖区居民进行主动搜寻，提高健康档案的利用率，主动主动利用电子健康档案。1.规范化管理工作：依据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，限制率为30%，糖尿病登记率为

2、60%，规范管理率为30%，限制率为25%每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊询问，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强限制质量，每个月进行一次考核。2.宣扬询问讲座和培训工作：在4月7日世界卫生日9月1日健康生活方式日9月20日爱牙日，10月8日高血压日10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣扬，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普学问宣扬等开展宣扬活动。同时与健康教化活相结合，充分利用健康教化与健康促进活动广泛开展慢病宣扬工作。3.居民健康档案

3、的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。4.接着完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。(二)居家养老工作1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，XX年将接着为辖区老人进行免费健康体检。发觉疾病刚好转诊，发觉可疑病情建议到大医院做进一步的检查。2、XX年接着收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位

4、的主动协作，收集60岁以上老人名单，六种特别老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。3、老年人慢病健康教化工作：XX年接着与社区健康教化相结合，仔细完成果效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教化大课堂活动。(三)家庭医生式服务依据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。刚好完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣扬。(四)、高血压自我管理工作依据去年卫疾控统一部署，在xx年*创示范区，接着完成高血压自我管理工作。慢病工作安排 篇2随着

5、经济的发展，生活方式的变更和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各社区卫生服务中心(站)要充分相识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创建支持性的环境，走防治结合，预防为主的道路。依据*市*区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作安排。一、工作目标1、建立慢病基础信

6、息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立*区疾控中心管理、评价，综合性医院帮助

7、诊断、个体化治疗、供应技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及社区居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目标1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、高血压工作目标1、发觉并至少登记高血压患者100名;2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压限制率60%;3、发觉并至少登记高危人群20名;

8、4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;5、对高危人群的干预有记录及效果评价;6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;7、居民高血压防治学问知晓率达60%。四、糖尿病工作目标1、发觉并至少登记糖尿病患者30名;2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖限制率到60%;3、发觉并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治学问知晓率达60%;5、对高危人群和一般人群进行健康教化有记录和效果评价。五、实施安排建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防限制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。(一)、利用现有的

9、网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。(二)、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将全部信息录入相关的数据库，进行微机化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集具体的病史，进行必要的体格检查和试验室检查，依据高血压防治基

10、层好用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采纳药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层好用规范中规定的情形时刚好转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)接着治疗、随访。帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者须要的管理类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊状况的病情时，刚好转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)接着治

11、疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理安排，对糖尿病患者进行自我管理支持。(三)、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。根据高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。(四)、社区一般人群的健康促进依据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提

12、倡健康的生活方式，激励社区人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。1、在社区建立高血压、糖尿病防治学问宣扬橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治学问宣扬单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病学问讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治学问的宣扬阵地，摆放各种宣扬资料。4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训根据高血压防治基层好用规范、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估1

13、、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理状况，高血压、糖尿病随访管理开展状况，双向转诊执行状况，35岁患者首诊测血压开展状况，就诊者的满足度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治学问知晓率，高血压、糖尿病相关危急行为的变更率，高血压、糖尿病的血压、血糖限制状况和药物规范治疗状况。八、督导和考核(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核看法刚好反馈到被检单位，以便刚好改进工作。(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量限制等规章制度，加强自我检查。(三)、考核指标1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;3、社区医务人员的培训及

14、培训合格率;4、社区人群高血压、糖尿病防治学问知晓率;5、高血压、糖尿病患者生活方式变更率;6、高血压、糖尿病限制率;7、工作制度制定和实施状况;8、各种活动的记录和归档状况。慢病工作安排 篇3随着经济的发展，人们生活方式的变更及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严峻影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏干脆关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指

15、导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺当完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。依据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作安排：一、工作目标1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病

16、的规范管理率和限制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理学问和技能，削减或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。4、以我院为基础，从群体防治动身，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。5、加强健康教化和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民高血压、糖尿病的防治学问，限制各种危急因素，提高人群的健康意识。6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档目标1、建立基层居民健康档案，服务人民。2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教化记录。三、实施安排建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防限制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。1、对各村各组进行健

17、康档案建立及体检。2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发觉高血压、糖尿病患者。3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集具体的病史，帮助患者制定自我管理安排，对高血压患者进行自我管理的技术支持。5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群实行群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教化以变更不良的生活方式，通过健康教化提高高危人群对高血

18、压、糖尿病相关学问及危急因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。6、一般人群的健康促进：依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，激励基层人群变更不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减高血压、糖尿病的发生。（1）在我院及村卫生室建立慢病防治学问宣扬刊栏，每个季度更换一次内容。（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病学问讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。（3）院内开展免费测量血压。四、培训及评估根据高血压防治基层好用规范、中国高血压、糖尿病防治指南全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。评估时根据慢病建档动态管理状况、随访

19、管理开展状况、双向转诊执行状况、35岁首诊血压开展状况、就诊者的满足度等，慢病学问知晓率、相关危急行为的变更率及慢性病的药物规范治疗状况，综合评估。慢病工作安排 篇4一、求真务实，科学防治，全面落实慢病预防限制工作1、开展辖区主要慢病的健康教化今年1月7月，举办询问、开展健康讲座，受4次益居民近近百人次。发放教化处方5余种，共近80余份份，制作慢病防治健康教化板报3期。2、进一步加大慢病健康教化力度。以三病防治学问为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、 “4.26全国疟疾日”等宣扬日，组织开展多种形式的宣扬教化讲座活动，普及防病学问，接受询问100余人次，发放宣扬资料200余份。二、工作体会、存在问题、准备20xx年我村慢病防治工作取得显著成果，但还须要努力协调。在改善辖区居民健康学问，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，我村慢病队伍建设有待整体提高，高血压健康教化活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将进一步探究疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防限制服务的新功能，加强慢病人员素养培育，努力开创慢性病预防限制工作的新局面。