2022年最新IPF诊治指南解读 .pdf

《2022年最新IPF诊治指南解读 .pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2022年最新IPF诊治指南解读 .pdf（23页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、ATS/ERS/JRS/ALAT 临床实践指南：特发性肺纤维化的治疗译文背景：这是美国胸科协会 / 欧洲呼吸协会 / 日本呼吸协会 / 拉丁美洲胸科协会联合发布的的特发性肺纤维化治疗指南的更新版本。方法：运用系统性回忆和 meta分析的方法来汇总与我们遇到的问题相关的证据。这些证据都经过 GRADE评估，多学科专家小组对其进行了讨论。采用了预先确定的利益冲突管理策略，指南建议的制定、编写、分级都是由专门的小组进行的。结果：指南推荐中支持或反对某种特殊的治疗干预措施，都考虑到了效果评价的可信度、结局研究的重要性、治疗结果的满意度、成本、可行性、可接受性、生存质量的影响。总结：全体成员阐述了支持或

2、者反对特发性肺纤维化的各项诊疗建议的证据。内容：治疗疑问建议问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？问题2：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼的治疗吗？问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸联合治疗吗？问题4：IPF患者应该接受选择性 ER-A 内皮素手提的拮抗剂，安倍生坦的治疗吗问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？问题6：IPF患者应该接受吡非尼酮的治疗吗？精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页，共 23 页问题7：IPF患者应该接受抗酸要的治疗吗？问题8：IPF患者应该接受磷酸

3、二酯酶 5的抑制剂西地那非的治疗吗？问题9：IPF患者应该接受波生坦或马西替坦，双重ERAs ER-A 、ER-B 吗？问题10：IPF患者应该接受 N-乙酰半胱氨酸单一疗法吗？问题11：IPF患者应该接受双肺移植还是单肺移植？问题12：IPF患者应该治疗 PH 吗？概述指南的目的是评估从 2011年至今发表的临床证据。指南旨在让临床医师能够针对不同 IPF患者，参考这些意见并作出合适的临床决策。在应用到特定的临床情境或决策前，每条建议都经过细致的回忆总结和委员会成员的讨论，他们重视每一个特定的治疗问题，包括患者的价值观念和意愿。临床医师、患者、第三方、和其他利益相关者，都不应将这些建议视作规

4、定。没有指南可以涵盖所有的临床情况。因此不能生搬此指南的内容用以评估临床医师的决策。针对每个利益相关者的推荐力度表1中列出。表1. 适用患者强推荐有条件的推荐大部分个体可以接受此建议的药物，小部分个体不行。大部分个体可以接受这种干预。根据指南，遵循这一建议可以作为质量标准或临床行为指标。正确的决策辅助可能与个人价值观及偏好不一致。在这种情况下，大多数人会希望采纳建议，也有很多不会。临床医师区分哪种选择更适合患者。同时临床医师也应该帮助每一位患者做出与其价值观和意愿相一致的临床决策。决策辅助可以帮助个人做出与他们的价值观和意愿一致的决定。政策制定者很多情况，这些建议可作为政策采政策制定需要各方面

5、利益相关者进行大量的讨论。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页，共 23 页用。除了不推荐使用强的松联合硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸的治疗外，本指南未提出联合治疗或者，连续治疗的建议。因此，应根据个体情况权衡假设两个指南推荐等级相等，不应默认为效价相同。各种影响因素决定了建议的分级，包括可信度、结果的重要性、治疗结果的满意度、花费、可行性、可接受性、生存质量的影响。指南指定成员评估建议的方法应用时还需经过其他监管机构，他们还需要审查 IPF治疗的药品的市场许可。以下建议是新制定或从 2011年指南修改而来的，见表 2 表2. 项目2

6、015指南2011指南新的或改良建议抗凝华法林联合疗法强的松+硫唑嘌呤 +N-乙酰半胱氨酸选择性内皮素受体拮抗剂安倍生坦伊马替尼，单靶位酪氨酸激酶抑制剂强推荐不要使用强推荐不要使用有条件的不推荐使用有条件的不推荐使用强推荐不要使用强推荐不要使用有条件的推荐使用未提及未提及未提及尼达尼布，多靶位酪氨酸激酶抑制剂吡非尼酮有条件的推荐使用有条件的不推荐使用强推荐不要使用双重内皮素受体拮抗剂马西替坦、波生坦磷酸酯酶 5抑制剂未做改动建议有条件的不推荐使用不推荐条件性使用未提及抗酸治疗有条件的推荐使用有条件的推荐使用N-乙酰半胱氨酸单一疗法有条件的不推荐使用有条件的不推荐使用抗IPF相关的肺动脉高压治疗

7、重新评估，延迟制定建有条件的不推荐使用议精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页，共 23 页单肺移植和双肺移植比延迟制定建议未提及较1. 强推荐不使用以下药物治疗IPF a. 抗凝药物华法林 + + - -,作用的可信度低b. 伊马替尼，选择性酪氨酸激酶抑制剂拮抗PDGF 受体 + + - -中可信度c. 联合强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸 + + - -可信度低d. 选择性内皮素受体拮抗剂安倍生坦+ + - -，可信度低2. 有条件的推荐使用以下药物a. 尼达尼布，酪氨酸激酶抑制剂，以多酪氨酸激酶为靶位，包括内皮生长因子，成纤

8、维细胞生长因子，和PDGF 受体 + + + -，中可信度b. 吡非尼酮， + + + -，中可信度3. 依据条件，不建议使用以下药物磷酸酯酶抑制剂西地那非+ + - -中可信度b. 双重内皮素受体拮抗剂马西替尼、波生坦+ + - -低可信度以下建议与 2011指南相较没有变化表 21. 最新的与 N-乙酰半胱氨酸单一疗法和抗酸治疗相关的证据经小组成员分析，两者与 2011指南相比未做改动有条件的不建议使用N-乙酰半胱氨酸单一疗法，低可信度，有条件的不建议使用抗酸药，很低可信度。2. 委员会了解了最新的与肺动脉高压治疗相关的证据，但最终的决定推迟到下次更新。指南中提及的多种干预方法糖皮质激素，

9、吸氧，机械通气，肺疾病康复治疗以及肺移植治疗IPF急性加重本指南未做更新。一个关于单肺还是双肺移植的新问题被提出，但治疗建议还是推迟到下一次指南的修订，期间以获得更多必要的信息。由于资源有限，关于更新的治疗如抗生素的问题，被推迟到下次指南的修订。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 4 页，共 23 页简介IPF是慢性进展性纤维化的间质性肺炎的一种特殊表现型，成人发生，病因不明。影像学和组织学的表现都和一般的间质性肺炎类似。尽管2000年第一次发表的 IPF指南是这一领域的国际专家共同制定的，2011年指南的制定更是由 ATS/ERS/J

10、RS/ALAT 共同制定。他们回忆了所有的文献证据，阐明了 IPF的定义，给出了准确的诊断标准，描述了疾病发展的自然过程，提供了有依据的治疗建议。2011指南也表示会根据不断更新的证据进行更新。虽然2011指南清晰的给出了很多治疗建议，但很多新的很重要的IPF治疗依据在2011年以后不断出现。这份文件重新评估了之前的治疗选择，并对新的药物选择做出建议。关于IPF的临床管理的依据不断更新进展，2011指南关于诊断、基因相关和其他问题都反复被提出来。本指南的最终目的是创立“活的文件 ”，通过不断更新，使新的证据不断融合进去，更及时指导临床管理工作。构建临床问题委员会使用 2011指南文件的治疗部分

11、作为起点，提出12个和目前的临床实践相关的问题，以更新 IPF的治疗建议。这些问题大部分在2011文件中提及并给出相应的建议。关于 IPF患者的肺疾病康复、给氧、抗生素、姑息治疗、机械通气和其他 2011指南强烈推荐或强烈否认的治疗，此次更新均未涉及，除非文献搜集发现新的相关证据。以2011指南为指导，以及 GRADE工作组的方法建议，委员会选择每个问题的有利结果。所有的结果都会明确优先级，委员会会明确他们的相对重要性从IPF 患者的角度。这样可以帮助集中注意到与患者最相关的问题并有助于解决决策分歧。这些关键问题主要包括疾病的死亡率和进展情况。病情进展在2011指南中定义为加重的呼吸系统症状，

12、恶化的肺功能、HRCT 上显示进展的纤维化、进行的呼吸衰竭或者死亡。 FVC 随时间的变化或者肺 CO 弥散总量考虑为间接的病情进展的检测手段。所有结果的分级制定都是经委员会一致同意的。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 5 页，共 23 页临床证据审核和指南发展麦克马斯特大学方法学团队遵循GRADE的方法使用 GRADEpro 指南发展工具在线软件针对每一个问题准备了证据摘要。委员会成员审查了证据摘要，并在适当的地方进行了修正。我们的证据建立在2011年的证据摘要的基础之上。如果有必要，这些摘要已经根据近期的RCTs 做了更新。委员会

13、成员也查询了每个本次检索之外的研究。如果没有足够的RCTs 的结果数据，观察性研究也用于支持指南。GM 的两委位审核人员筛选文献的标题和摘要，审查评估全文，挑选出可能有关的文献二者之一认为可能有关即可。存在分歧时，MG 组共同解决。数据提取一式两份，使用预先设计经过试用的数据提取方法。除了临床资料，存在偏倚的个人独立研究，两位审核人员要针对RCTs 使用Cochrane偏倚分析工具，针对观察性研究使用渥太华 纽卡斯尔工具分别进行独立分析。采取同种治疗药物的研究结果被合并进行研究，利用Cochrane 进行的 meta分析也一并纳入。 MG 独立进行研究数据的汇总分析与meta分析。所有满足先验

14、纳入标准的数据都包括在内，而这个指南中提出的汇总分析有时可能会与其他已发表的荟萃分析不同，这取决于纳入或排除标准。对于每个感兴趣的结果的效应估计信心confidence in effect estimate，采用 GRADE方法进行评估，评估时基于以下标准进行：偏倚，精度，一致性，证据的直接性，发表偏倚，剂量-效应关系，作用大小，以及合理的残余混杂或偏倚的影响评估。每个结果的效果估计信心在被分为以下四个级别：高，中，低或很低。委员会制定的指南中的每一项建议都立足于GRADE证据框架。我们采用指南开发工具 GRADE证据来指导决策框架，以便围绕每项建议展开讨论，并确保每个以下因素皆被考虑在内：证

15、据的质量，每个管理方案相应的利弊后果的平衡，与决策相关的价值和优选的假设，资源利用和卫生公平，利益相关者介入的可接受性，以及实施的可行性在线看补充。指南推荐意见和详细说明通过协商一致决定，假设果不能达成共识，投票表决。委员会就最终措辞和关于每项推荐意见的评论例如，分组的考虑，论证，实施注意事项取得一致意见。按照GRADE方法，指南推荐要么是 “强”要么是 “有条件的 ”。有条件的推精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 6 页，共 23 页荐也就是薄弱的推荐。2011年的指导方针已经使用术语“弱”，但是为了提高透明度与指南实施有关的条件，便

16、于指南翻译为其他语言，GRADE使用“有条件的 ”作为替代。影响的建议的强度的因素包括证据的强度，结果研究和与患者相关的重要性，治疗的期望和不期望的后果，治疗费用，卫生公平的实施，治疗的可行性，治疗重要的利益相关者的可接受性，和潜在的治疗监测和执行问题。正如GRADE建议的那样，我们用 “我们推荐 ”来表达强烈支持，用 “我们建议”来表达有条件的推荐。表 1向利益相关者提供了这些指南推荐的说明，包括病人，临床医生和卫生政策制定者。两个问题，委员会决定不提供建议，因为人们认识到，很多的证据，主要是间接和资源或者成本相关的证据，应告知委员会，我们将这种标记为 “不推荐 ”。指南推荐有两个重要方面需

17、要考虑。首先，类似强度的推荐不应该被解释为“相当于推荐 ”。每个推荐的强度是考虑先前描述的多重因素的最终结果，因此两个推荐被认为具有相同的强度可能出与不同的原因例如，一个推荐可能是有条件的，因为它是基于非常低的可信度的效果估计，而另一个推荐可以是有条件的，因为成本是如此之高，目前还不清楚对每个患者来说潜在益处是否超过所花费的成本。第二，在指南中编写推荐意见支持或反对某种治疗应用的方法不是管理机构应用的方法其目的是审查提交给他们的数据，并随后考虑批准患者使用新的治疗方法。具体治疗问题的建议问题1：IPF患者应该接受抗凝治疗吗？背景：研究说明高凝状态参与促进纤维化，通过细胞外表受体介导的通路，提供

18、了一种生物学合理性的机制，提示血栓形成与肺纤维化之间可能存在联系。系统性抗凝在防止 IPF患者发生这类变化中起到的作用尚不明确。临床证据总结： 2011指南包括了一项研究，一项开放的随机试验比较了56 位患者口服华法林加上强的松与单用强的松。华法林降低了IPF急性加重相关的死亡率。这项实验有存在的方法学问题，缺乏明确的描述如何随机分组，缺乏对如何处理中途退出的患者的处理，以及没有排除肺栓塞这一潜在恶化的原因。还精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 7 页，共 23 页有缺乏抚慰剂对照组，考虑到这些原因，这一研究结果可能有很大的偏差，因此，

19、将此实验从聚集的资料中排除。2011年后一项随机对照试验，调查145名IPF患者口服华法林比照抚慰剂控制组。这项研究于平均随访28周后早早结束了。因为华法林没有明显益处，且对治疗存在潜在的损害。尽管相对的事件发生率较低，但期中分析，华法林组的死亡率升高RR ，；95% 可信区间，低可信度，与出血并发症无关。两组相较，FVC 变化没有明显差异低可信度，研究期间FVC 下降超过 10% 的患者比例也没有明显差异低可信度。华法林治疗的患者有更严重的不良反应的趋势。建议：我们建议对于没有明确指征的IPF患者不要使用华法林抗凝治疗。强推荐不要使用，其作用评估可信度低。依据及实行的注意事项这一建议重视潜在

20、的不良反应如死亡。委员会成员觉得死亡风险上升，因此强推荐不要使用口服华法林。然而，这条建议仅用于那些希望用华法林将INR 控制在的患者，不包括其他抗凝药物用于其他指征。患者存在其他抗凝治疗的指征如深静脉血栓性疾病或者房颤，应该遵循这类独立于IPF的情况的相关指南。考虑到这些情况，不能完全认为口服华法林没有益处。未来的研究方向委员会成员考虑，对 IPF患者使用华法林的这类试验没有多大意义，因此很难有发展。问题2：IPF患者应该接受伊马替尼，酪氨酸激酶抑制剂的治疗吗？背景：伊马替尼是一种肺成纤维细胞- 肌成纤维细胞分化增殖的有效抑制剂，同时也抑制细胞外基质的合成，通过抑制PDGF 和转化生长因子

21、-信号通路。而关于另一种相对较低选择性的酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的使用见问题5,2011 指南中均为提及这两种药。临床证据总结：精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 8 页，共 23 页伊马替尼治疗 IPF患者已经通过一项 119人的抚慰剂控制的随机对照试验，随诊中位数日期为 96周。两组的死亡率没有明显差异RR ，；95%CI ，低可信度。疾病分级，该研究最主要的结果就是超过10% 的患者 FVC 下降或者 96 周时死亡，同时也显示伊马替尼治疗没有益处HR ，；95%CI ，中可信度。伊马替尼组的患者不良反应发生率较对照组升高也具有统

22、计学意义1.90; 高度可信；然而，大部分不良反应不影响药物的继续使用。严重不良反应发生率两组没有明显差异低可信度。建议：我们建议临床医师不要对IPF患者使用伊马替尼治疗强推荐，效果评估可信度中等。依据及实行的注意事项伊马替尼是一种昂贵的药物，目前没有证据说明他可以延缓IPF患者的病情进展和降低死亡率。除了没有临床受益外，这一建议还考虑到不良反应事件和治疗成本的问题。问题3：IPF患者应该接受强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸的联合治疗吗？背景：在过去，免疫抑制剂被认为是IPF的重要治疗手段。还认为糖皮质激素加上硫唑嘌呤或者环磷酰胺可能优于单用糖皮质激素。早前还有很多研究支持N-乙酰半胱氨酸的

23、治疗，临床医师和调查者评估了这三种药联合使用对IPF的治疗效果。临床证据总结： 2011指南包括了一项随机对照试验比照了在使用强的松和硫唑嘌呤的患者中再使用N-乙酰半胱氨酸和抚慰剂对疗效的影响。在这项研究中，12个月后，尽管死亡率、呼吸困难指数和生活质量没有明显差异，但加用N-乙酰半胱氨酸组的肺总量及DLco下降较少。但这项研究还有局限性，缺少其他有效药物的抚慰剂对照组，更近一个随机对照试验，将患者随机分配使用联合治疗和其他药物的抚慰剂治疗。这一多中心的研究提前结束了，因为其发现联合精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 9 页，共 23

24、页治疗与抚慰剂比照，死亡率极低可信度和住院率上升。两组 FVC 中可信度 DLco低可信度和生活质量改变低可信度改变没有明显的区别。建议：我们建议临床医师不要使用N-乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和强的松的联合治疗强推荐，效果评价可信度低依据及实行的注意事项：这一建议主要基于单个实验结果。虽然因其损害作用，试验提前结束，但该实验明显的负面影响，也可视为一项重要结果。这一建议强调了治疗中的潜在不良反应。委员会认为，此建议只适用于试验中的IPF 患者以及用于实验的药物剂量，可能无法推广到其他间质性肺疾病或者其他治疗药物的应用剂量。而对于长期接受联合治疗的IPF患者并有较好的耐受性，如何处理他们，委员会并未

25、达成一致，并没有研究说明必须停止治疗。这种情况下，委员会建议有必要在患者和医师之间进行知情讨论，讨论联合治疗的潜在危险，并依据患者的意愿给出决策意见。对于个体患者判断受益情况有一定难度，而对那些似乎对联合治疗有一定反应的患者，则应该谨慎的重新考虑IPF这一诊断是否准确，并且重新考虑对这一治疗方案应答良好的其他疾病。问题4:IPF 患者应该接受选择性 ER-A 内皮素受体拮抗剂，安倍生坦的治疗吗？背景：临床意义显著的内皮素受体主要分为两类。内皮素受体AET-A可以诱导血管收缩，在血管平滑肌细胞外表表达。内皮素受体BET-B1位于内皮细胞，可以刺激 NO 和环前列腺素的释放，从而产生血管舒张作用。

26、ET-A受体还可以通过中介细胞因子促进内皮细胞向间叶细胞转化，导致一种纤维化的状态。ET-B2受体通过某种机制与 ET-B1受体作用相反，可以导致血管收缩。临床上使用的内皮素受体拮抗剂ERAs 包括选择性的 ET-A拮抗剂安倍生坦和双重受体拮抗剂可以同时影响ET-A和ET-B受体波生坦、马西替坦。在IPF 的肺中， ET-A和ET-B受体表达水平都升高，因此，无论是选择性还是双重受体拮抗剂都被研究其治疗 IPF的作用。考虑到不同的作用机制，本指南分别着眼于精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 10 页，共 23 页这两种药物，并分别给予建

27、议。2011指南没有给出选择性 ERAs 的建议。临床证据总结安倍生坦是唯一具有随机对照试验证实的选择性ERAs 。该实验将 492名IPF 患者按照 2:1 分为两组，分别给予安倍生坦和抚慰剂。试验还根据有无肺动脉高压进行了随机分层。由于欠缺疗效，且极有可能存在风险，试验最终提前终止。随访中位数 52周，使用安倍生坦的死亡风险比为低可信度。而且无论是否存在肺动脉高压，安倍生坦会导致疾病进展，DLco或FVC 恶化 HR ，；95%CI ，；中可信度。 48周时， FVC 、DLco、六分钟步行试验和生活质量指数两组没有明显差异。安倍生坦和抚慰剂两组患者，不良反应中可信度和严重不良反应事件低可

28、信度的发生率没有明显差异。建议：我们建议临床医师针对IPF患者，不管患者是否存在肺动脉高压，都不要使用安倍生坦。强推荐不要使用，作用估计可信度低依据及实行注意事项：因为安倍生坦用于治疗除了合并IPF的肺动脉高压的患者，所以委员会建议不要使用安倍生坦治疗有肺动脉高压表现的IPF患者。考虑到欠缺疗效，潜在风险高等原因，正在接受安倍生坦治疗的患者应该停止给药。委员会也建议未来不要再进行相关实验了。问题5：IPF患者应该接受酪氨酸激酶抑制剂尼达尼布的治疗吗？背景: 尼达尼布过去认为是 BIBF1120是一种胞内的多种酪氨酸激酶抑制剂，以多种生长因子为靶点，包括血管内皮生长因子，成纤维细胞生长因子和PD

29、GF 。临床证据总结：两篇报道上提到了三组随机对照试验评估了尼达尼布对IPF 患者的疗效。第一个是分2期，进行的安全性和有效性的试验，通过四个剂量的尼达尼布给药 50mg qd、100 mg qd 、150 mg qd、150 mg bid 与抚慰剂组对比。各组之间的死亡率没有明显差异。12个月的随访期间，最高剂量的尼达尼布组， FVC 下降超过 10% 的患者百分比较低，但其他剂量与抚慰剂组精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 11 页，共 23 页相比没有显著差异。任一尼达尼布剂量组的患者与对照组相比，IPF的急性加重较少 HR ，；

30、95%CI ，。尼达尼布治疗的患者不良反应及严重不良反应事件较多，但都没有统计学意义。INPULSISI高剂量 BIBF1120用于特发性肺间质纤维化治疗的安全性和有效性和 INPULSIS II 高剂量 BIBF1120用于特发性肺间质纤维化治疗的安全性和有效性II 在第三阶段随机对照试验中被重复。该实验包括了1066名患者，以 3：2的比例分别给予 150mg 尼达尼布一天两次和抚慰剂。两组随访时间均为52周。尼达尼布对死亡率 和急性加重的发生率HR,0.64; 没有显著影响。然而，少量患者经尼达尼布治疗后，研究期间FVC 下降超过 1.27) 。经过校正后的 FVC 年改变率，尼达尼布组

31、与抚慰剂组比照对差值125.2 ml; 95% 。重要的是更多的患者经尼达尼布治疗后，出现不良反应RR, ；但严重不良反应事件发生率没有明显上升。尼达尼布治疗的患者与抚慰剂治疗的患者相比，恶心腹泻的发生率更高。汇总分析这三组实验结果，死亡的相对风险1.03; 中等可信度，急性加重风险比未1.29; 低可信度。尼达尼布可减少 FVC 下降超过 10% 的患者数 1.25; 中等可信度。更多的患者经过尼达尼布治疗后出现不良反应高可信度，但少有严重不良反应事件发生高可信度建议：我们建议临床医师使用尼达尼布治疗IPF患者有条件的推荐，作用估计可信度中等。依据及实行注意事项：本建议强调患者的预后，如疾病

32、的进展和死亡率，而不是不良反应，及治疗成本。与选择性更高的酪氨酸酶抑制剂相比，尼达尼布似乎疗效更好，但对总体死亡率影响不显著。治疗成本高可能也会限制他的可行性。针对这些情况，委员会也展开了讨论，将这些作为治疗建议的一部分，必须作为影响治疗选择的因素进行考虑。不良反应多件，尤其是腹泻，使用前应与患者说明。如前所述，尼达尼布不会增加严重不良反应事件的发生，相对较少的患者会因为不良反应而不能继续用药。一名委员会成员觉得这一建议需要强烈支持，其精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 12 页，共 23 页他的所有成员也支持有条件的用药。现有的证据都

33、只显示在肺功能轻至中度受损的IPF患者会有效。而对于肺功能受损更严重或者有其他合并症的患者疗效是否会有差异还未可知。一些参与实验的患者，他们的HRCT 有普通型间质性肺炎UIP征象或被认为 “UIP可能”而不是明确的 UIP未经外科病理活检证实，仅在 CT 上表现出 UIP征象。而且没有证据可以给出合适的疗程，随着药物治疗进行，疗效的持续时间有多长也不明确。未来的研究方向：未来尼达尼布的研究方向应该着重于肺功能更差的IPF患者。还需要更多有关合适的疗程的信息。问题6：IPF患者应该使用吡非尼酮吗？背景：吡非尼酮是一种口服的多效性的抗纤维化药物，它已被证明在体外试验中可以调节纤维化和促进炎性细胞

34、因子级联反应，同时减少在肺纤维化的动物模型中的成纤维细胞增殖和胶原合成。临床证据总结： 2011指南提到了两个相对小容量的RCTs 比较了吡非尼酮和抚慰剂对肺功能轻至中度损害的IPF患者的疗效。其中一项实验早期终止了，由于急性加重的频率高于抚慰剂对照组。尽管数据不完整，但从6分钟步行试验氧饱和下降频率以及随着时间推移VC 的下降都可以看出吡非尼酮的影响。第二个实验存在严重的方法问题，包括高度选择性的参与方法和最终目的在研究中途变更。但他也能反映吡非尼酮对降低VC 的下降率的影响 290 mlvs. 2160 ml; P = 以及提高无进展生存期。CAPACITY 实验，是关于 IPF的吡非尼酮

35、的治疗，尚未发表，其囊括了两个大容量的RCTs 结果吡非尼酮治疗 IPF患者的安全性和有效性、吡非尼酮的安全性和疗效在特发性肺纤维化的三组研究。然而初步结果是可用的，且被认为是指南的最后一次迭代。CAPACITY 实验报道了两个独立的研究方案：研究004包括了 435名患者随机分配到 1-3组高剂量吡非尼酮 2,403mg/d ，低剂量吡非尼酮 1,197mg/d ，抚慰剂，而研究 006包括344名患者随机分到 2组高剂量吡非尼酮 2,403 精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 13 页，共 23 页mg/d 、抚慰剂。低剂量吡非尼酮

36、组的结果位于高剂量中间，为了防止治疗的异质性，我们着重观察两组试验高剂量吡非尼酮组与抚慰剂组的比照情况。研究004中，在 72周的治疗期间，吡非尼酮可以减少FVC 的降低。研究 006并没有得出同样的结果。重要的是，两组实验的患者接受高剂量的吡非尼酮，恶心、消化不良、呕吐、食欲不振、光敏感和皮疹的发生率高于抚慰剂组。ASCEND实验一组随机双盲抚慰剂对照的吡非尼酮治疗IPF的实验随机将 555名患者随机给予高剂量的吡非尼酮2403mg/d或抚慰剂。与 CAPACITY 实验不同， ASCEND 实验有严格的病人筛选条件，如FEV1/FVC 低于，因为这一条件， 1562名患者被筛去 1007位

37、。在 52周的随访期间，比照抚慰剂组，吡非尼酮可以降低FVC 下降超过 10% 的患者比例。吡非尼酮还可以增加六分钟步行试验的距离，延长不进展生存期。死亡率或呼吸困难评分没有评估。与之前研究一致，吡非尼酮治疗相关的不良反应较多。汇总这些实验结果，发现吡非尼酮会改善死亡率(RR, 0.70; 95% CI, 1.02; 中可信度。吡非尼酮可以减少FVC 的下降量标准差 ,0.23;95%CI, 0.41; 高可信度。汇总的信息不包括个别研究的阳性结果，因为异质性导致实验结果不准确。汇总分析说明，吡非尼酮治疗后光敏感高可信度、疲乏中可信度、腹部不适中可信度、厌食高可信度发生率上升。建议：我们建议临

38、床医师使用吡非尼酮治疗IPF患者有条件的推荐，效果评估可信度中等。依据及实行注意事项：指南修订得到新的证据支持条件性的使用这一治疗。一位委员强烈支持，其他成员也同意条件性的使用。本建议强调患者的预后，如疾病的进展，FVC 的下降，而不是不良反应，及治疗成本。生活质量数据在实验过程中有零星的报道。不良反应较多，尽管 FVC 检查明确了药物的疗效，一些患者仍不愿意忍受这些不良反应。决策需要与患者共享，在开始治疗前，患者需要了解所有可能发生的不良反应。此外，吡非尼酮价格十分昂贵，这也是决策时需要考虑的因素，尤其在患者的经济压力比较重的时候。考虑到吡非尼酮实验患者筛选的条件比较严格，这些实验结果很难推

39、广到肺功能更严重或有其他合并症的IPF患者。这些证据也没有提供合适的疗程，持续药物治疗疗效持续时间也不清楚。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 14 页，共 23 页未来的调查方向：未来吡非尼酮的研究方向应该着重于合适的疗程，以及对肺功能更差及并存阻塞性通气功能障碍或者合并有肺气肿的IPF患者的治疗效果。问题7：IPF患者应该进行抗酸治疗吗？背景：胃食管反流包括无症状的胃酸增多或者未经治疗的胃酸增多，可见于90%IPF 患者。 GER 是误吸的危险因素，并导致肺炎，这也是导致和加重IPF 的一个重要机制。常规使用抗酸剂PPIs或H2RA

40、s ，可能可以降低误吸导致肺部损伤的风险。临床证据总结：观测研究尝试通过观察规律使用PPI和H2RAs 在降低 IPF患者病情进展方面的作用。一个纵向的回忆性分析说明接受抗酸治疗的患者生存受益HR,0.47;95% ；调整分析，其中 86人使用 PPIs，12人使用 H2RAs 。另一个总量分析，检测了所有 IPF患者包括抚慰剂组还有其他3个不同药物的 RCTs 实验。 124 名患者接受了一种 PPI或者H2受体阻断剂 91% PPI,9% H2RA 比照 118名患者未使用抗酸治疗。这项分析说明，在研究期间，接受抗酸治疗的患者FVC 的下降量更小平均差0.07 L; 95% CI,0。比照

41、抚慰剂，抗酸治疗不会增加急性加重。然而，研究也说明全因死亡率或住院率没有差异。建议：我们建议临床医师对IPF患者规律使用抗酸治疗有条件的推荐，疗效评估可信度很低。依据及实行注意事项：这项建议重视改善肺功能及生存以及低治疗成本，而不是抗酸治疗引发肺炎的风险增高的可能性。观察研究说明，抗酸治疗的指征是基于医生的决定，其可以导致偏差。另外，不知道调查人员是如何控制这种联合干预的，同时这样的治疗效果也不明确。临床证据大部分着重于PPIs，很小一部分患者使用了 H2RAs 。其他的抗酸治疗可能也需要考虑。有必要注意的是，这项建议适用于所有的IPF 患者，其以 IPF为治疗指征而不是 GER 。抗酸治疗在

42、有症状和无症状IPF患者之间是否有差异还不明确。然而，临床上GER/GERD的患者应该根据相应的 GERD 指南给予合理的治疗。此项建议还考虑到了PPI的安全性。最近一项观察研究的精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 15 页，共 23 页meta分析说明 PPIs不会增加社区获得性肺炎的住院风险。PPIs与其他 IPF药物的相互作用以及长期的治疗效果并不明确。未来的研究方向：需要更多的 RCTs 比较IPF患者使用抗酸治疗和抚慰剂的效果。且需要更多的调查 PPI与其他 IPF治疗药物的相互作用，以及长期使用对有或没有GER/GERD 症

43、状的患者的安全性，还有这一治疗对无酸反流以及异常GER 和误吸在 IPF发病，进展和或急性加重时所起的作用。还需要更多的研究来判断外科干预对降低IPF 患者GER 和误吸的风险的安全性和有效性。问题8：IPF患者应该接受磷酸酯酶5抑制剂，西地那非治疗吗？西地那非是一种口服的磷酸酯酶5的抑制剂，有两组 RCTs 研究过其对 IPF 患者的作用。 2011指南涵盖了这一临床证据，会议至今仅完成了一项此类研究。因此无法提供 IPF患者使用磷酸酯酶抑制剂的正式建议。临床证据总结：STEP-IPF 西地那非对 IPF的运动性能影响的实验是一个3期研究，他将 180 位IPF患者 DLCO,35% 预计值

44、随机分配至西地那非20mg 一天3次和抚慰剂组，进行 12周的试验。初期结果，西地那非没有明显的作用，但在12周以后，超过20% 的患者 6分钟步行试验距离增加。西地那非在改善气短，提高生活质量、改善DLco和提高氧饱和度方面有小的影响。两组之间严重不良反应的发生率没有显著差异。另一组分析了119名患者的超声心动图，以了解西地那非对有右心室肥厚或右室收缩功能障碍RVSD 的IPF患者的影响。对超声心动图显示有 RVSD 的患者，西地那非增加六分钟步行实验的距离平均距离176.2 m。对没有 RV 功能障碍的患者，也有类似的结果。第二个实验是一个小容量的29名轻至中度疾患的患者平均DLco 42

45、% 预计值的随机试验。接受 6个月的治疗，西地那非20mg 3次每天和抚慰剂。肺动脉高压或者 RV 功能障碍的患者被除外。这项研究发现，西地那非对六分钟步行试验、 Borg呼吸困难评分、 FVC 、DLco和氧饱和度没有影响。西地那非组不良反应发生率高，但并非严重不良反应。精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 16 页，共 23 页汇总分析这两个实验，西地那非对死亡率2.72; 低可信度或者急性加重3.22; 低可信度没有影响。经 SGRQ 评估西地那非可以显著该生生活质量中可信度。与个别研究相似，西地那非对 FVC 中可信度 DLco

46、低可信度 Borg呼吸困难评分中可信度氧饱和度低可信度或六分钟步行试验低可信度没有影响。建议：我们建议临床医师不要使用磷酸酯酶5抑制剂治疗 IPF有条件的不推荐使用，效果评估可信度中等。依据和实行注意事项：尽管对生活质量有所提高，但考虑到对死亡率、急性加重及呼吸困难评分都没有作用，认为只有净伤害。药物相关的不良反应和治疗成本也应考虑。本建议强调其对死亡率、急性加重、呼吸困难没有改善以及治疗成本高，而不是生活质量的改善。本建议需要委员会的投票表决：2名委员支持条件性的使用， 5名主张有条件的不建议使用，还有两位弃权。这项建议不能用于那些用西地那非治疗其他疾病如PH 或其他 RV 功能障碍的患者考

47、虑到超声心动图不是诊断 RV 功能障碍或者 PH 的金标准，且仅有一组亚实验，对合并PH 的IPF患者，委员会并没有给出特殊建议。未来的研究方向：随机试验着眼于 IPF合并肺动脉高压的患者。另外对西地那非对生活质量的影响需要进行更多的研究。问题9：IPF患者应该接受双重内皮素受体拮抗剂ER-A ER-B 波生坦、马西替坦治疗吗？背景： 2011指南记录了一个着眼于 ERA 波生坦疗效的试验，且发现没有益处，强推荐不要使用该治疗。有两组RCTs 针对波生坦，只有一组关于马西替坦。BUILD-1间质性肺病中波生坦的使用将158位患者随机分配到波生坦和抚慰剂组，随访 12个月。对死亡率没有显著影响，

48、但根据肺功能和临床状态分析死亡率和疾病进展综合结果得到改善RR,0.62;95% 。波生坦治疗的不良反应或严重不良反应事件增多不具有临床意义。紧接着的 BUILD-3研究，尝试阐明波生坦的潜在作用，包括了616名患者的精选学习资料 - - - - - - - - - 名师归纳总结 - - - - - - -第 17 页，共 23 页大样本，为了提高特异性，只包括了活组织检查证实的间质性肺炎，病理诊断的IPF。尽管研究进行修改设计，但并没有说明对死亡率RR, 1.25; 95% CI, 2.96) 和疾病进展 有确凿的影响。FVC 、健康相关生活质量、呼吸困难评分、发生的不良反应或者严重不良反应

49、都没有显著差异。在一个 178名经活检证实 IPF患者的 2期实验中，将马西替坦与抚慰剂相比照。与波生坦类似，两组死亡率病情进展 RR 或者 FVC 改变平均差没有显著地差异。不良反应和严重不良反应的发生率也没有差异。考虑到两种双重 ERAs 的类似机制和近似的结果，这三项研究汇总分析。双重ERAs 对IPF患者的总体死亡率没有影响2.27; 低可信度。死亡和疾病进展的综合情况的得到改善，位于可信区间上段RR,0.85;95% 1.00; 低可信度。 FVC 改变中可信度、不良反应高可信度或严重不良反应事件高可信度的发生，两组间没有显著差异。建议：我们建议临床医师不要使用波生坦或马西替坦，双重

50、ER-A 和ER-B 内皮素受体拮抗剂治疗 IPF有条件的推荐不使用，可信度低。依据及实行注意事项：这一建议相较降低死亡风险和病情进展，更为重视患者的预后和药物高成本。考虑到实验结果关于死亡率和病情进展的不一致性，以及结果的不准确性，委员会建议不要使用这种治疗。同时他们也考虑到了双重受体ERAs 的价格较高。他们还提到，波生坦和马西替坦没有效果，那其他双重ERAs 是否会对 IPF有效呢？委员会觉得 IPF合并PH 的患者可能比未合并的患者会更有益。然而没有证据支持这一建议。近期一项未被委员会考虑的研究报道，波生坦对IPF合并右心功能不全的患者的肺动脉高压没有作用。未来的研究方向：未来的研究包