最新医疗质量相关工作流程再造幻灯片.ppt

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1、医疗质量相关工作流程再医疗质量相关工作流程再造造侵权责任法要点侵权责任法要点明确医疗机构免责的条件（医疗行为无过错才免责明确医疗机构免责的条件（医疗行为无过错才免责 提供的提供的任何医疗行为都不存在过错）任何医疗行为都不存在过错）明确医疗机构告知义务的范围（内容）、方法和对象，未尽明确医疗机构告知义务的范围（内容）、方法和对象，未尽告知义务需要担责告知义务需要担责医方举证责任明显减轻医方举证责任明显减轻 但三种法定情况医方仍需举证但三种法定情况医方仍需举证“药物等损害药物等损害”可先济患者再追偿可先济患者再追偿泄露患者隐私造成损害要负法律责任泄露患者隐私造成损害要负法律责任过度检查将受到限制过

2、度检查将受到限制干扰医疗秩序、妨害医务人员工作生活的应当承担法律责任干扰医疗秩序、妨害医务人员工作生活的应当承担法律责任三种情况医疗机构不承担赔偿责任，但医方有过错，也要承三种情况医疗机构不承担赔偿责任，但医方有过错，也要承担相应赔偿责任担相应赔偿责任三种情形可以推定医疗机构有过错三种情形可以推定医疗机构有过错医方应按规定书写并保管病历资料，并应当向患者提供查阅医方应按规定书写并保管病历资料，并应当向患者提供查阅复制病历资料复制病历资料 例五例五 某患儿住院十天，病情复杂，且危重，某患儿住院十天，病情复杂，且危重，诊断未确定，医治无效死亡诊断未确定，医治无效死亡有损害有损害 10天内没有一次科

3、内、院内会诊讨论记录，天内没有一次科内、院内会诊讨论记录，没有一次疑难危重病讨论记录没有一次疑难危重病讨论记录（违反核心制（违反核心制度）度）或缺主任查房或缺主任查房（违反三级查房制度）（违反三级查房制度）例六例六 一患者疑颅内感染，临床上有轻中度一患者疑颅内感染，临床上有轻中度颅压增高表现，电解质检查发现血钠颅压增高表现，电解质检查发现血钠115mmol/l，检验科及时报告病房医师，而，检验科及时报告病房医师，而医师未按医师未按“应答标准应答标准”作出解释或复查或处作出解释或复查或处理（没有记录能证明），报告后理（没有记录能证明），报告后3小时，患小时，患者因呼吸又突然停止死亡。者因呼吸又突

4、然停止死亡。 有违反制度 （临床危急值应答制度）有（死亡）损害有过错 推定若医方举证若医方举证:死亡损害与违反制度之间无必然因死亡损害与违反制度之间无必然因果关系果关系.有颅压增高有颅压增高,脱水剂使用规范脱水剂使用规范;按制度查房按制度查房,病情尚稳定病情尚稳定,有记录有记录,没有严重颅没有严重颅压增高表现压增高表现;关键是死亡抢救中关键是死亡抢救中,在气管插管时从气管内在气管插管时从气管内吸出食物残渣吸出食物残渣.1.吸入呕吐物窒息导致死亡吸入呕吐物窒息导致死亡(有抢救病史记录有抢救病史记录)卫生部卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范主要修订条款主要修订条款 病历书写过程中出现错字时，应

5、当用病历书写过程中出现错字时，应当用双线双线划在错字上，保留原划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明纪录清楚、可辨，并注明修改时间修改时间、修改人修改人签名。签名。急诊留观纪录：重点纪录观察期间急诊留观纪录：重点纪录观察期间病情变化病情变化和和诊疗措施诊疗措施，并注，并注明明患者去向患者去向，抢救危重患者时，应当书写抢救记录；门（急），抢救危重患者时，应当书写抢救记录；门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。要求执行。入院记录中辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如入院记录中辅助检查应分类按检查时间顺

6、序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称该机构名称及及检查号检查号。首次病程记录首次病程记录应当在患者入院应当在患者入院8小时内小时内完成，内容包括完成，内容包括病例特病例特点点、拟诊讨论（、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断）、）、诊疗计划诊疗计划等。等。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后人员应当在抢救结束后6小时内小时内据实补记，并加以注据实补记，并加以注明。明。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出

7、后后48小时内小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请请 发出后发出后10分钟内分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊师签名等，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见意见执行情况执行情况。手术前小结应记录手术前小结应记录手术者手术者术前查看患者相关情况等。术前查看患者相关情况等。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况

8、、手术手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后后24小时内小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有有手术者签名手术者签名。手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在护士三方，在麻醉实施前麻醉实施前、手术开始前手术开始前和和病人离室前病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉剂手术共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉剂手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输风险、手术使用物

9、品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士师、麻醉医师和巡回护士三方核对三方核对、确认并签字。、确认并签字。（手术安全核查记录表）（手术安全核查记录表）特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项

10、目项目名称名称、目的目的、可能出现的、可能出现的并发症及风险并发症及风险、患者签名、患者签名、医师签名等。医师签名等。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入已完成录入打印并签名的病历不得修改打印并签名的病历不得修改。三、侵权责任法第五十五条三、侵权责任法第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向

11、患者说明病情医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查，特和医疗措施，需要实施手术、特殊检查，特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的应当向患者近亲面同意。不宜向患者说明的应当向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。当承担赔偿责任。（一）告知范围及内容：（一）告知范围及内容：1.病情 口头告知

12、口头告知 重点有记录（证明你告知义重点有记录（证明你告知义务已执行）务已执行） （诊断、病情变化、患者及近亲在诊疗中应配合的事宜（如全麻前绝对不能进食）（如全麻前绝对不能进食）可能的预后，出院后关键需知等2.医疗措施医疗措施 口头告知口头告知 重点有记录（证明你告知义务已执重点有记录（证明你告知义务已执行）行）3.医疗风险医疗风险 口头告知口头告知 重点有记录（证明你告知义务已执重点有记录（证明你告知义务已执行）行）4.需要实施手术：围手术期相关事宜、替代医疗方案应书需要实施手术：围手术期相关事宜、替代医疗方案应书面同意面同意5.特殊检查特殊检查 书面同意（肝肾穿刺、各种腔镜检查、中心书面同意

13、（肝肾穿刺、各种腔镜检查、中心静脉置管监测、血管造影等）替代医疗方案静脉置管监测、血管造影等）替代医疗方案6.特殊治疗特殊治疗 书面同意（介入、血液净化、新生儿换血、书面同意（介入、血液净化、新生儿换血、各种放疗、化疗、机械通气、心包穿刺、各种放疗、化疗、机械通气、心包穿刺、PICC等）替等）替代医疗方案代医疗方案重点解读重点解读1: 条文中未说明什么是特检条文中未说明什么是特检.特治特治,故医院故医院应统一制定应统一制定”特检特检.特治范围界定特治范围界定”特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：诊断、治疗活动：1. 1. 有一定危险性

14、，可能产生不良后果的检查和治疗；有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2.2.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；不良后果和危险的检查和治疗；3.3.临床试验性检查和治疗；临床试验性检查和治疗；4.4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。医疗机构管理条例实施细则（年卫生部令号）第八十八条特检特检/特治主操作者与患者术前沟通记录表特治主操作者与患者术前沟通记录表姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科室科室 床号床号 住院号住院号 入院时间入院时间 谈话时间谈话时间

15、谈话地点谈话地点 沟通对象沟通对象沟通内容沟通内容:目前疾病主要诊断目前疾病主要诊断特检特检/特治名称特治名称.方式及替代方案方式及替代方案操作风险及防范措施操作风险及防范措施特检特检/特治中有无使用贵重器材特治中有无使用贵重器材.耗材耗材特检特检/特治操作前后需患方特别注意和配合的事项特治操作前后需患方特别注意和配合的事项自付费用项目自付费用项目(材料材料) 经医患双方沟通经医患双方沟通,患方同意采用患方同意采用方案方案,对上述问题对上述问题经沟通后已充分知晓并予理解和同意经沟通后已充分知晓并予理解和同意 患者签字患者签字: 近亲属签字近亲属签字: 主操作者医师签字主操作者医师签字: 年年

16、月月 日日 重点解读重点解读2: 在手术、特检、特治（诊疗措施）前，医务在手术、特检、特治（诊疗措施）前，医务人员应当向患者说明人员应当向患者说明“替代医疗方案替代医疗方案”这一点过这一点过去医患沟通内容中并未特别强调和指出（几个方去医患沟通内容中并未特别强调和指出（几个方案供病人选择）案供病人选择）两害取其轻两害取其轻否则，患者可以以其丧失了选择不同医疗方案机否则，患者可以以其丧失了选择不同医疗方案机会为由提出诉讼，对医疗机构带来麻烦会为由提出诉讼，对医疗机构带来麻烦（二）告知对象（二）告知对象 患者患者例七例七 患者因冠状动脉狭窄安装支架后患者因冠状动脉狭窄安装支架后,医生对使用抗医生对使

17、用抗凝药物及定期测抗凝药物水平有关事项告知不清发凝药物及定期测抗凝药物水平有关事项告知不清发生纠纷生纠纷.例八例八 骨折复位后骨折复位后,医生对适度运动和制动告知不清引医生对适度运动和制动告知不清引发的纠纷发的纠纷.例九例九 先心患儿作心脏直视手术，经锁骨下静脉置管先心患儿作心脏直视手术，经锁骨下静脉置管进行中心静脉压检测和检查进行中心静脉压检测和检查指征非常明确（必须作）指征非常明确（必须作） 操作常规完善操作常规完善 操作者获准入并在操作中没有违规操作操作者获准入并在操作中没有违规操作 但此检查存在医疗风险如肺损伤气胸、锁骨下动脉但此检查存在医疗风险如肺损伤气胸、锁骨下动脉损伤等，术前未清

18、楚告知患者或家属并获取书面损伤等，术前未清楚告知患者或家属并获取书面同意，一旦造成损害，医方过错。同意，一旦造成损害，医方过错。例十例十 右乳癌，左乳包块（增厚片状结构）医师提右乳癌，左乳包块（增厚片状结构）医师提出方案，化疗后手术切除，为防止癌细胞转移且两出方案，化疗后手术切除，为防止癌细胞转移且两侧均行侧均行“腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫”，但该清扫手术并发症，但该清扫手术并发症可能发生双臂淋巴水肿，术前该风险告知不清，尤可能发生双臂淋巴水肿，术前该风险告知不清，尤其对左侧是否非作其对左侧是否非作“淋巴清扫淋巴清扫”使患者没有选择的使患者没有选择的机会，术后果真发生并发症（世界难题，很难治

19、机会，术后果真发生并发症（世界难题，很难治疗）疗）结果导致双手几乎结果导致双手几乎“残废残废”（端盆水都困难）（端盆水都困难） 例十一例十一 患儿因心房间隔、室间隔缺损，医师考虑患儿因心房间隔、室间隔缺损，医师考虑手术治疗手术治疗,并沟通后获取患方同意并沟通后获取患方同意.后手术失败家属后手术失败家属投诉引发纠纷投诉引发纠纷四、医疗侵权责任法五十六条四、医疗侵权责任法五十六条 因抢救生命垂因抢救生命垂危的患者等紧急情况下，不能取得患者或近危的患者等紧急情况下，不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施负责人

20、批准，可以立即实施相应的医疗措施解读解读: 1.对对”不能取得不能取得”而采取措施的根本含义是保护患而采取措施的根本含义是保护患者的生命权者的生命权. 什么是什么是”不能取得不能取得”(1)患者已不能自行决定患者已不能自行决定(2)近亲近亲属不在场又无法联系属不在场又无法联系(3)患方拒绝抢救患方拒绝抢救(书面签字书面签字) 2.对对“紧急情况紧急情况”明确为明确为”患者生命垂危患者生命垂危“ 3.医方应制定采取自主医疗措施的申报程序医方应制定采取自主医疗措施的申报程序,五、侵权责任法第五十七条五、侵权责任法第五十七条 医务人员在诊疗医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗活动中未

21、尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔义务造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任偿责任解读解读: “当时的医疗水平相应的诊疗义务当时的医疗水平相应的诊疗义务”-当地当地同一等级医疗机构的医疗水平同一等级医疗机构的医疗水平,六、侵权责任法第五十九条六、侵权责任法第五十九条 因药品、消毒药因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损伤的，患者可以向生产者或血液造成患者损伤的，患者可以向生产者或血液提供机构请求赔偿，患者向医疗机构请求液提供机构请求赔偿，患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任赔

22、偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或血液提供机构追偿。的生产者或血液提供机构追偿。七、侵权法第六十条七、侵权法第六十条 患者有损害，因下列情患者有损害，因下列情况之一的，医疗机构均不承担赔偿责任。况之一的，医疗机构均不承担赔偿责任。 1.患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗患者或者近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗规范的诊疗.2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下,已经尽到合理诊疗义务已经尽到合理诊疗义务.3.限于当时的诊疗水平难以诊疗限于当时的诊疗水平难以诊疗 第一项情况中第一项情况中,医疗机构及其医务人员也有过错医疗机构及

23、其医务人员也有过错的的,应当承担相应的赔偿责任应当承担相应的赔偿责任.解读解读: 1. 本条充分考虑到医疗行为的实施必须有医患配合本条充分考虑到医疗行为的实施必须有医患配合的特点的特点,在医生真实全面告知后在医生真实全面告知后,”患方不配合符合诊患方不配合符合诊疗常规的诊疗疗常规的诊疗”(不使用合理关键的药物不使用合理关键的药物,不作诊疗不作诊疗规范要求的重要检查规范要求的重要检查,病情需要且符合转院条件而拒病情需要且符合转院条件而拒绝转入上级医院绝转入上级医院,手术指征明确而拒绝手术等手术指征明确而拒绝手术等) 2.”合理诊疗义务合理诊疗义务” (1)抢救及时不拖延抢救及时不拖延(2)急会诊

24、时间符合规范急会诊时间符合规范(3)值班人值班人员在现场抢救员在现场抢救(4)抢救符合规范抢救符合规范(抢救技术抢救技术.抢救药物抢救药物.抢救设施及使用以及抢救记录等抢救设施及使用以及抢救记录等)例十二例十二 疑诊患儿有肠穿孔，建议剖肠探查，疑诊患儿有肠穿孔，建议剖肠探查，经沟通患方不同意，最后因肠穿孔致腹膜炎，经沟通患方不同意，最后因肠穿孔致腹膜炎，虽抢救但后遗严重肠粘连肠梗阻，又开第二虽抢救但后遗严重肠粘连肠梗阻，又开第二刀，患方提出赔偿，医方认为因患方不配合刀，患方提出赔偿，医方认为因患方不配合导致该结果，不予赔偿，但患方指出住院一导致该结果，不予赔偿，但患方指出住院一周，医方没有主任

25、查房，未进行疑难病讨论周，医方没有主任查房，未进行疑难病讨论甚至没有请外科会诊等，这些错误也是导致甚至没有请外科会诊等，这些错误也是导致延误诊断，没有充分理由说服患方配合诊疗，延误诊断，没有充分理由说服患方配合诊疗，也应承担相应赔偿责任。也应承担相应赔偿责任。八、侵权责任法六十一条八、侵权责任法六十一条 医疗机构及其医务医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料

26、的，者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。医疗机构应当提供。九、侵权责任法第六十二条九、侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的开其病历资料，造成患者损害的 ，应当承，应当承担侵权责任。担侵权责任。十、侵权责任法第六十三条十、侵权责任法第六十三条 医疗机构及医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。的检查。解读解读: “必要必要”、“不必要不必要”的界定标准是的界定标准是“诊疗

27、规范诊疗规范”1.这在已有这在已有”临床路径临床路径”一类的疾病诊断中较为明确一类的疾病诊断中较为明确,便于操作便于操作;2.在诊断某一疾病的教科书在诊断某一疾病的教科书.诊治指南或诊疗技术规范诊治指南或诊疗技术规范等权威书中等权威书中,一般也有相应的检查要求一般也有相应的检查要求,亦可作为依亦可作为依据进行检查据进行检查;3.即便无明确相应诊疗规范即便无明确相应诊疗规范,要作某项检查要作某项检查,则对检查则对检查项目的目的清楚告知患方并取得同意项目的目的清楚告知患方并取得同意(有告知记录有告知记录)十一、侵权责任法第六十四条十一、侵权责任法第六十四条 机构医务人员机构医务人员合法权益受到法律

28、保护，干扰医疗秩序、妨合法权益受到法律保护，干扰医疗秩序、妨害医务人员工作生活的应当依法承担法律责害医务人员工作生活的应当依法承担法律责任。任。解读解读:1.用用”法律责任法律责任”表述而不是用表述而不是用”侵权责任侵权责任”表述表述2.本条显然是考虑到对本条显然是考虑到对”医闹医闹”行为要采取多行为要采取多种法律责任并举种法律责任并举,如行政责任如行政责任,民事责任民事责任,刑事刑事责任等责任等3.过去执法者往往对过去执法者往往对”医闹医闹”者有现行损害后者有现行损害后才执法才执法,而现在只要是而现在只要是”干扰干扰”.”妨害妨害”的都的都应当执法应当执法分享分享 一生的执业生涯中按“章法”规范自己的医疗行为的人，将不犯或很少犯错误！