最新医疗核心制度培训ppt课件.ppt

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1、手术分级管理制度手术分级管理制度 一、手术分类一、手术分类 根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：术分为四类： 1 1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。简单小型手术。 2 2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；难度不大的中等手术； 3 3、三类：中型手术及一般大型手术；、三类：中型手术及一般大型手术； 4 4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。展手术、多科联合手

2、术。临床用血管理制度临床用血管理制度 五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应五、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。量，不得有误。临床用血管理制度临床用血管理制度 六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核六、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。对，无误后将标本收下备血。 七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格七、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在保存在4 4摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化摄氏度冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化 八、血

3、库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规八、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。发出。 九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓九、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。无误后方可将血液拿出血库。临床用血管理

4、制度临床用血管理制度 十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库十、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。说明情况，并与血站一并查明原因。 十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库十一、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不存血量账目清楚，认真保管，非经院领导批准，不得私自销毁，并建立销毁登记本。得私自销毁，并建立销毁登记本。重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度 为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。本制度适难手术必须实行重大手术

5、报告审批制度。本制度适用于大手术以上类型。用于大手术以上类型。重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度 一、重大手术界定及手术权限一、重大手术界定及手术权限 重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。 副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目

6、手术。对资格准入手术，除批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。限均不可超出我院的手术权限。重大手术审批权限重大手术审批权限 重大手术审批权限是指对拟施行的重大手（包重大手术审批权限是指对拟施行的重大手（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。括不同情况、不同类别手术）的审批权限。 资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证

7、或授权的手术。由的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。主任签发手术通知单。重大手术审批权限重大手术审批权限 高度风险手术：高度风险手术

8、是指手术科室科主高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务部备案并提交业内讨论，科主任签字同意后报医务部备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。签发手术通知单。重大手术审批权限重大手术审批权限 新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报科教科，由科教科备案并提交科主

9、任签字同意后报科教科，由科教科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。上报省卫生厅批复。重大手术审批权限重大手术审批权限 其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已其他特殊手术

10、：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。术科室科主任签发手术通知单。重大手术管理要求重大手术管理要求 在急诊手术、探查性手术或非预期的在急诊手术、

11、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方上级医院会诊并电话报请省卫生厅批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。可进行，术毕一周内补办书面手续。重大手术管理要求重大手术管理要求 科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。超权限手术的审批程序：由科室提出申请，超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。经医院学术委员会讨论同意后，报省卫生厅批准。申请批准时

12、需提供以下材料：医院相关科室、医申请批准时需提供以下材料：医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。开展新手术的可行性论证报事故发生情况统计。开展新手术的可行性论证报告。人员进修学习情况，是否有上级指导医师。告。人员进修学习情况，是否有上级指导医师。其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组

13、织专家进行资料审核、现场考察、评审到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。验收，书面批复。重大手术管理要求重大手术管理要求 对违反本制度超权限手术的责任人，对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。遵照执行。查对制度查对制度 一、临床科室一、临床科室 1 1、开医嘱、处方

14、或进行治疗时，应查对患者姓名、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。性别、床号、住院号（门诊号）。 2 2、执行医嘱时要进行、执行医嘱时要进行 三查七对三查七对 ：操作前、操作中、：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。度。 3 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4 4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、

15、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5 5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。六、查对制度）确保输血安全。查对制度查对制度 二、手术室二、手术室 1 1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。右）。 2 2、手术前，必须查对

16、姓名、诊断、手术部位、配、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。及麻醉用药。 3 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。前、后清点所有敷料和器械数。 4 4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。后，再填写病理检验送检。查对制度查对制度三、药房三、药房 1 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。忌。

17、2 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库四、血库 1 1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要 双双查双签查双签 ，一人工作时要重做一次。，一人工作时要重做一次。 2 2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓

18、名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。查对制度查对制度五、检验科五、检验科 1 1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。检验目的。 2 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。联号、标本数量和质量。 3 3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。本是否相符。 4 4、检验后，查对目的、结果。、检验后，查对目的、结果。 5 5、发报

19、告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。查对制度查对制度六、病理科六、病理科 1 1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。固定液。 2 2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4 4、发报告时，查对单位。、发报告时，查对单位。七、放射科七、放射科 1 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。目的

20、。 2 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。角度、剂量。 3 3、发报告时，查对科别、病房。、发报告时，查对科别、病房。查对制度查对制度八、理疗科及针灸室八、理疗科及针灸室1 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。剂量、时间、皮肤。2 2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3 3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4 4、针刺治疗前、后，检查针的数量

21、和质量和有无断针。、针刺治疗前、后，检查针的数量和质量和有无断针。 九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1 1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2 2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3 3、发报告时查对科别、病房。、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。制度。非计划手术管理制度非计划手术管理制度 一、非计划再次手术的预防一、非计划再次手术的预防

22、 1. 1.非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室须严格遵守医疗核心制度，确保医疗质量手术科室须严格遵守医疗核心制度，确保医疗质量和医疗安全；和医疗安全； 2. 2.手术前管理：手术前管理： 2.1 2.1 明确诊断：实施任何择期手术前，手术医明确诊断：实施任何择期手术前，手术医师需诊视病患，明确患者的阳性体征和症状，并反师需诊视病患，明确患者的阳性体征和症状，并反复检核各项检验检查报告，确定诊断无误；复检核各项检验检查报告，确定诊断无误；2.2 2.2 完善术前讨论：手术前需完善术前讨论，应完善术前讨论：手术前需完善术前讨论，应包括手术适应症

23、、术式选择是否合理、风险评估、包括手术适应症、术式选择是否合理、风险评估、术前准备、术中意外讨论和处理方案、术后观察以术前准备、术中意外讨论和处理方案、术后观察以及并发症的预防与处理；及并发症的预防与处理；非计划手术管理制度非计划手术管理制度 2.3 2.3 医患沟通：手术前应认真同病患沟通，将术医患沟通：手术前应认真同病患沟通，将术前讨论中的主要意见告知病患或家属。沟通时应采前讨论中的主要意见告知病患或家属。沟通时应采用口头、书面两种形式，并应提供除手术以外的其用口头、书面两种形式，并应提供除手术以外的其他临床治疗方案。医患沟通中，应尊重患者或家属他临床治疗方案。医患沟通中，应尊重患者或家属

24、的选择权，严禁诱导患者或家属选择；的选择权，严禁诱导患者或家属选择； 3. 3.手术中管理手术中管理 3.1 3.1 依手术安全核查表和手术部位辨依手术安全核查表和手术部位辨识单认真查对患者身份、手术部位、术前检验检识单认真查对患者身份、手术部位、术前检验检查完善情况和术前沟通记录等并签字；查完善情况和术前沟通记录等并签字； 3.2 3.2 手术中应依照规范操作、输血，如有手手术中应依照规范操作、输血，如有手术意外，应依照术前讨论的方案，实施果断、合理术意外，应依照术前讨论的方案，实施果断、合理的处置；的处置；非计划手术管理制度非计划手术管理制度 3.3 3.3手术中如需改变术式，必须向患者家

25、属或其手术中如需改变术式，必须向患者家属或其代理人履行告知义务，并在术后认真填写非计划代理人履行告知义务，并在术后认真填写非计划手术情况反馈表；手术情况反馈表； 3.4 3.4 手术结束后，需依手术清点记录要求，手术结束后，需依手术清点记录要求，认真清点手术敷料、器械等，确定无误后，方可缝认真清点手术敷料、器械等，确定无误后，方可缝合；合； 4. 4.手术后管理手术后管理 4.1 4.1 术后患者应严密观察，如有并发症，应做术后患者应严密观察，如有并发症，应做到早期预防、早期发现、及时妥善处理；到早期预防、早期发现、及时妥善处理； 4.2 4.2 落实术后医疗护理计划并记录；落实术后医疗护理计

26、划并记录； 4.3 4.3 手术记录、麻醉记录、术后病程需书写规手术记录、麻醉记录、术后病程需书写规范，手术记录应在范，手术记录应在2424小时内完成，记录者必须是术小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。者或第一助手（术者审签）。非计划手术的处置原则非计划手术的处置原则 1. 1.凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前填写非计划手术情况反馈表，并上报手术之前填写非计划手术情况反馈表，并上报医务部。对紧急手术应当在准备手术的同时电话上医务部。对紧急手术应当在准备手术的同时电话上报医务部，手术后补填写非计划手术情况反馈报医务部，手术后补填

27、写非计划手术情况反馈表，不得瞒报、漏报，如发生瞒报漏报一经查实，表，不得瞒报、漏报，如发生瞒报漏报一经查实，将予以全院通报；将予以全院通报； 2. 2.非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科以及各手术科室等协作管理。医务科负部、麻醉科以及各手术科室等协作管理。医务科负责再次手术病例的收集、监控、组织对各类非计划责再次手术病例的收集、监控、组织对各类非计划手术的调查、干预等工作；手术的调查、干预等工作； 3. 3.医务科在运行病历管理中，将对各类非计划医务科在运行病历管理中，将对各类非计划手术实施监控，随时发现和预警非计划手术的发生；手术实施监控，

28、随时发现和预警非计划手术的发生；非计划手术的处置原则非计划手术的处置原则 4. 4.手术科室在发生非计划手术后，应本着客观的手术科室在发生非计划手术后，应本着客观的态度，从疾病的诊断、术前评估、术式的选择、围态度，从疾病的诊断、术前评估、术式的选择、围手术期管理、并发症的处理和感染控制等各个层面手术期管理、并发症的处理和感染控制等各个层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，提高手术质量，减少非计划手术的发生。整改措施，提高手术质量，减少非计划手术的发生。5.5.出现下列情况时，将由医务科组织讨论并上报出现下列情况时，将由医务科组织讨

29、论并上报分管院长：分管院长： （1 1）出现重大医疗安全事件或有医疗纠纷；）出现重大医疗安全事件或有医疗纠纷； （2 2）医源性因素导致毁容或致残；）医源性因素导致毁容或致残； （3 3）手术对象特殊；）手术对象特殊； （4 4）其他医务科认为需组织讨论的情形。）其他医务科认为需组织讨论的情形。非计划再次手术管理规定非计划再次手术管理规定 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次

30、施行手术；以及非医源性严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。发症而需要再次进行手术。 二、非计划再次手术由科主任或科副主任组二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。本中。非计划再次手术管理规定非计划再次手术管理规定 三、实施非计划再次手术的科室必须主

31、动书面上报三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前医务科。择期手术术前2424小时上报医务科，报告的小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医

32、务科或总值班，术后术前电话报告医务科或总值班，术后2424小时内以书小时内以书面形式再次报告医务科。面形式再次报告医务科。 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。主刀医师协助手术。非计划再次手术管理规定非计划再次手术管理规定 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。避免因沟通不及时

33、或不充分而出现的纠纷。 六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实六、医务科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发时监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。 七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。费、补偿费等）由科室及当事医师承担。非计划再次手术监测制度非计划再次手术监测制度 为了提高手术安全

34、性，减少非计划再次手术的发为了提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，特制定本监测制度。生，降低医疗风险，特制定本监测制度。 1 1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。 2 2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发

35、症的预防与处理、医患沟通规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。 3 3、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。非计划再次手术监测制度非计划再次手术监测制度 4 4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手方可下达择期手术与

36、介入医嘱（急诊抢救手术除外）术除外）非计划再次手术监测制度非计划再次手术监测制度 5 5、加强围手术期各环节管理：术前环节、加强围手术期各环节管理：术前环节: : 开展术开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署手术同意情况处理的方案；与患者沟通并签署

37、手术同意书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师书、输血同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书；手术安全核对（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患术安全核对（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整。制定患者术后治疗计划者离手术之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。术中环节和护理计划，并记录病历中。术中环节: : 按照按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，断

38、、合理，非计划再次手术监测制度非计划再次手术监测制度 意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。术后环节查对无误。术后环节: : 观察及时、严密，并发症观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在醉记录书写规范，手术记录在2424小时内完成，记录小时内完成，记录者必须是术者或第一助手者必须是术者或第一助手非计划再次手术监测制度非计划再次手术监测制度 6 6、凡同

39、一次住院再次手术，应一律在进行再次手术、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。划再次手术。 7 7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。干预等工作。 8 8、各手术科室同一

40、病人一次住院期间的再次手术必、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写非计划再次手术登记本，须主动上报，并填写非计划再次手术登记本，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。非计划再次手术监测制度非计划再次手术监测制度 9 9、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。式，随时发现和预警再次手术的发生。 10 10、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客、手术科室在发

41、生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。手术的发生。 11 11、医院每半年开展一次、医院每半年开展一次 “ “非计划再次手术非计划再次手术”的讨的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施

42、，并整改要求反馈给有关科室认真整改。改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。非计划再次手术监测制度非计划再次手术监测制度 12 12、医生要加强三基三严训练，按照医院手、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。作，尽可能减少非计划再次手术。 1313、严格实行手术医师资格分级授权管理制、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把度与规范，责任到每一位医师，把“非计划非计划再次手术再次手术”作为定期能力评价与再授权的的作为定期能力评价与再授权的的条件之一。条件之一。 如果发

43、生医源性如果发生医源性“非计划再次手非计划再次手术术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理手术资格降级处理非计划再次手术监测流程非计划再次手术监测流程 1 1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术术 12 12 小时内上报，。小时内上报，。 2 2、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前术。病情危急，则术前2 2小时或术后小时或术后2 2小时上报医务小时上报医务科或医院总值班。科或医院总值班。 由手术科室住院医师填写非计由手术科

44、室住院医师填写非计划再次手术上报表上报，科室护士长进行监管。划再次手术上报表上报，科室护士长进行监管。 3 3、由医务科填写非计划再次手术登记表。、由医务科填写非计划再次手术登记表。 4 4、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。诊结果选择再次手术方式。 5 5、科室至少每季度开展一次、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术非计划再次手术”的的讨论分析，讨论结果上报医务科。讨论分析，讨论结果上报医务科。非计划再次手术监测流程非计划再次手术监测流程 6. 6. 医务科保存非计划再次手术上报表。医务科保存非计划再次手术上报表。

45、并组织全院每半年开展一次并组织全院每半年开展一次 “ “非计划再次手非计划再次手术术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。取教训，提出整改措施。 麻醉术前、术后访视制度麻醉术前、术后访视制度一、术前访视制度一、术前访视制度 1. 1. 麻醉医师应于术前一日访视病人麻醉医师应于术前一日访视病人做好相应麻醉做好相应麻醉前准备工作。前准备工作。 2. 2. 麻醉前访视内容麻醉前访视内容 (1) (1)了解病史了解病史包括包括现病史、既往史及个人史、现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。麻醉手术史、食物药物过敏史等。 (2) (2)

46、体格检查体格检查包括包括血压、心率、血压、心率、 呼吸、体温、呼吸、体温、体重体重身高、身高、ASAASA分级等。分级等。 (3) (3)实验室检查实验室检查包括包括血常规、尿常规、生化、血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。凝血功能、血气分析等。 (4) (4)特殊检查特殊检查包括包括心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、HolterHolter、通气功能、通气功能、X X 光、光、MRIMRI、CTCT等。等。麻醉术前、术后访视制度麻醉术前、术后访视制度 ( (5) 5) 与穿刺与穿刺气管插管等操作相关的检查，如脊气管插管等操作相关的检查，如脊柱形态，病变柱形态，病变有无义齿，门齿

47、是否完整，颈部活有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。动度，张口度等。 (6) (6) 了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。做出相关沟通与解释。 (7) (7) 麻醉前用药麻醉前用药如镇静药、镇痛药、抗胆碱药、如镇静药、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。抗组胺药等。 3. 3. 评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，并对麻醉实施过程中可能出现的综合分析和评价，并对麻醉实施过程中可能出

48、现的意外和并发症提出针对性解决方案。意外和并发症提出针对性解决方案。 4. 4. 准备与麻醉实施相关的药物和器械。准备与麻醉实施相关的药物和器械。麻醉术前、术后访视制度麻醉术前、术后访视制度 二、术后访视制度二、术后访视制度 1 1、一般应在术后、一般应在术后2424小时内对麻醉后病人进行首次随小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。 2 2、将随访结果详细记录在麻醉术后访视记录单上，、将随访结果详细记录在麻醉术后访视记录单上，必要时在病程录上记述。必要时在病程录上记述。 3 3、发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同、发现与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。处理或提出处理意见，随访至情况好转。 4 4、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，、发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。 5 5、如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规、如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。定执行。47 结束语结束语