水痘流行病学调查表.doc
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【精品文档】如有侵权,请联系网站删除,仅供学习与交流水痘流行病学调查表.精品文档.水痘流行病学调查表患者姓名: 性别:男_女_ 年龄_ 托幼机构或学校 户主姓名: 详细住址: 电话: 发病日期: 年 月 日,初诊: 月 日 初诊医师: 初诊单位: 报告日期: 月 日临床症状: 发热 倦怠不安 食欲不振 结膜充血 咳嗽 抽风 其他: 出痘: 月 日,在发热后第 天,持续 天 出痘部位:头颈部 、胸部 、背部 、腹部 、上肢 、下肢 、其它:密度:多、少 其它:临床检验结果 : 月 日抗体测定:第一次 月 日 第二次: 月 日 并发症: 肺炎 气管炎 脑炎 化脓性皮炎 ;既往发病史: 麻疹 年 月 风疹 年 月 猩红热 年 月 幼儿急疹 年 月 流行病学情况:病前 天曾接触过水痘病人或疑似病人,接触地点:同屋 同班 同楼 邻居 医院、门诊 外出走亲地点(详细地址): 水痘疫苗接种情况: 次数接种日期注射剂量反应情况接种单位未种原因 1 2 被动免疫情况: 年 月 日,接种丙种球单白 毫升治疗经过:经治单位 门诊、住院计 天用药:最终诊断:预后:治愈 月 日,死亡 月 日 时调查单位:调查时间: 年 月 日 调查人:
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