new合理用药心血管药物.ppt

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1、世界世界 心血管病死亡在心血管病死亡在19901990年占总病死率年占总病死率29%29%，预计到，预计到20202020年将增至年将增至36%36%，居，居首位。首位。中国中国 心脑血管疾病死亡的人数约有心脑血管疾病死亡的人数约有260260万万/ /年，平均每小时死亡约年，平均每小时死亡约300300人，成为威人，成为威胁人类生命的胁人类生命的“第一杀手第一杀手”。一、心血管系统药物的分类及其应用一、心血管系统药物的分类及其应用分类分类1 1强心药强心药2 2抗心律失常药抗心律失常药3 3硝酸酯类硝酸酯类4 4ACEIACEI5 5受体阻断药受体阻断药6 6钙拮抗药钙拮抗药7 7受体阻断药

2、受体阻断药8 8钾通道开放钾通道开放9 9直接扩张血管药直接扩张血管药1010交感神经抑制药交感神经抑制药+ + + + + +心功能不全心功能不全+ + + + + +心律失常心律失常+ +休克休克+ + 高血压高血压 + + +心绞痛心绞痛+ + +二、常用心血管药物的不良反应二、常用心血管药物的不良反应强心药强心药硝酸酯类硝酸酯类呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪哌唑嗪哌唑嗪普萘洛尔普萘洛尔维拉帕米维拉帕米硝苯地平硝苯地平卡托普利卡托普利扩血管药扩血管药药物药物+ +胃肠道胃肠道 心脏心脏 血压血压 水钠潴留水钠潴留 血钾血钾 其它不良反应其它不良反应 黄视、绿视黄视、绿视 + + 搏动性头痛

3、、潮红、耐受性搏动性头痛、潮红、耐受性电解质紊乱、尿酸电解质紊乱、尿酸耳毒性耳毒性 尿酸、血钙、血糖、血脂、尿酸、血钙、血糖、血脂、肾素、血尿素氮均肾素、血尿素氮均，过敏，过敏+ + + + 首剂现象首剂现象+ + 反跳现象、血管痉挛、诱反跳现象、血管痉挛、诱发哮喘、血脂发哮喘、血脂+ + + + + + + + 头痛、眩晕、潮红头痛、眩晕、潮红+ + + + 咳嗽、肾功能减退、过敏咳嗽、肾功能减退、过敏+ + +交感兴奋、头痛、眩晕、潮红交感兴奋、头痛、眩晕、潮红第一节第一节抗心律失常药的抗心律失常药的合理应用合理应用 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用降低自律性降低自

4、律性 抑制快反应细胞的抑制快反应细胞的0 0相相Na+Na+内流内流 如奎尼丁及利多卡因如奎尼丁及利多卡因 抑制慢反应细胞的抑制慢反应细胞的4 4相相Ca2+Ca2+内流内流 如钙拮抗剂及胺碘酮如钙拮抗剂及胺碘酮 促进促进K+K+外流增加最大舒张期电位外流增加最大舒张期电位 如利多卡因如利多卡因 减少后除极与促发活动减少后除极与促发活动 拮抗细胞内过多拮抗细胞内过多Ca2+Ca2+及及Na+Na+内流内流 如钙拮抗剂及利多卡因如钙拮抗剂及利多卡因 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用增强或减慢传导增强或减慢传导 促进促进K+K+外流改善传导，取消单向传导阻滞外流改善传导，取

5、消单向传导阻滞 如苯妥英钠如苯妥英钠 抑制抑制Na+Na+内流进一步减慢传导，变单向传导阻滞为双内流进一步减慢传导，变单向传导阻滞为双 向传导阻滞向传导阻滞 如奎尼丁如奎尼丁改变不应期与动作电位时程，绝对延长有效不应期改变不应期与动作电位时程，绝对延长有效不应期 如奎尼丁如奎尼丁 延长动作电位时程从而延长有效不应期延长动作电位时程从而延长有效不应期 如胺碘酮如胺碘酮 ( (通过阻断钾通而延长复极过程通过阻断钾通而延长复极过程) )缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更显著，造缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更显著，造成有效不应期相对延长成有效不应期相对延长, ,促进相邻细胞有效不应期趋向促

6、进相邻细胞有效不应期趋向一致一致 如利多卡因如利多卡因 抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类 I I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IAIA类类 中中度阻断钠通道，如奎尼丁度阻断钠通道，如奎尼丁 IBIB类类 轻轻度阻断钠通道，如利多卡因度阻断钠通道，如利多卡因 ICIC类类 重重度阻断钠通道，如氟卡尼度阻断钠通道，如氟卡尼 IIII类类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 如普萘洛尔如普萘洛尔 IIIIII类类 选择性延长复极过程药选择性延长复极过程药（钾通道阻断剂）（钾通道阻断剂） 如胺碘酮如胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 索他洛尔索他洛尔 IVIV类类 钙拮抗药钙拮抗药 如维拉帕米如维拉帕米 快

7、速型心律失常的治疗药物选择快速型心律失常的治疗药物选择窦性心动过速窦性心动过速 * *受体阻断药首选受体阻断药首选* *房性早搏房性早搏 普萘洛尔普萘洛尔 维拉帕米维拉帕米 胺碘酮等胺碘酮等心房纤颤或心房扑动心房纤颤或心房扑动 * *洋地黄类控制心室率洋地黄类控制心室率* * 其他其他可选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等可选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 * *无器质性心脏病可首选维无器质性心脏病可首选维拉帕米拉帕米* * 其他可用胺碘酮、西地兰等其他可用胺碘酮、西地兰等室性早搏室性早搏 * *利多卡因利多卡因* * * *胺碘酮胺碘酮* *

8、美西律美西律 妥卡尼妥卡尼 洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠室性心动过速及室颤室性心动过速及室颤 * *胺碘酮或选利多卡因静脉注胺碘酮或选利多卡因静脉注射首选射首选* * 其他可用普鲁卡因胺等其他可用普鲁卡因胺等二、抗心律失常药药理作用二、抗心律失常药药理作用1. 1. 降低自律性降低自律性 异位起搏点异位起搏点 窦房结窦房结2. 2. 延长有效不应期延长有效不应期 3. 3. 改变传导速度改变传导速度 减慢传导减慢传导 使单阻变双阻，消除折返使单阻变双阻，消除折返 加快传导加快传导 消除单向阻滞消除单向阻滞, ,中断折返。中断折返。抗心律失常药对抗心律失常药对心肌

9、心肌电生理特性的影响电生理特性的影响代表药代表药 自律性自律性 传导速度传导速度 ERP 作用部位作用部位奎尼丁奎尼丁利多卡因利多卡因普罗帕酮普罗帕酮普萘洛尔普萘洛尔胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米心房心室肌心房心室肌浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维心室肌浦氏纤维心室肌同奎尼丁同奎尼丁窦房结窦房结 房室结房室结同奎尼丁同奎尼丁同普萘洛尔同普萘洛尔抗快速性心律失常药的选择应用抗快速性心律失常药的选择应用奎尼奎尼丁丁维拉维拉帕米帕米利多利多卡因卡因普萘普萘洛尔洛尔普罗普罗帕酮帕酮胺碘胺碘酮酮窦速窦速房早房早室上速室上速房扑房扑房颤房颤室早室早室速室速强心苷中毒强心苷中毒+ + + + + + + + + +

10、+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +三、心律失常的合理用药三、心律失常的合理用药1 1 窦性心动过速窦性心动过速 除去病因，除去病因， 受体阻滞剂，有心衰者可受体阻滞剂，有心衰者可用地高辛用地高辛2 2室上性心动过速室上性心动过速兴奋迷走神经的方法兴奋迷走神经的方法 用新斯的明或升用新斯的明或升压药压药 药物药物 首选首选 维拉帕米、强心苷、新斯的维拉帕米、强心苷、新斯的明、普萘洛尔。明、普萘洛尔。 次选次选 乙胺碘呋酮、奎尼乙胺碘呋酮、

11、奎尼丁丁3.3.室性心动过速室性心动过速首选首选 利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏律定律定 次选次选 普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙吗噻嗪、普鲁卡因酰胺吗噻嗪、普鲁卡因酰胺四、抗心律失常药临床应用原四、抗心律失常药临床应用原则和注意事项则和注意事项1.1.消除病因和诱发因素消除病因和诱发因素 如电解质紊乱如电解质紊乱( (如低血钾如低血钾) )、心肌、心肌缺血缺氧、药物缺血缺氧、药物( (如强心苷、茶碱如强心苷、茶碱类、抗组胺药、红霉素等类、抗组胺药、红霉素等) )、疾病、疾病

12、( (如甲亢如甲亢) )等等。2.2.严格掌握适应症严格掌握适应症 明确目的，精心选药明确目的，精心选药 3.3.个体化治疗个体化治疗4.4.控制发作控制发作5.5.预防再发或控制心室率预防再发或控制心室率6.6.慎重慎重联合用药联合用药联合应用联合应用时应注意时应注意： 1) 1) 以达到疗效高、副作用少为目的以达到疗效高、副作用少为目的 2) 2) 同类药物不联合应用同类药物不联合应用 3) Q-T3) Q-T间期延长，更需慎重用药间期延长，更需慎重用药 4) 4) 避免合用能使不良反应增加的药物避免合用能使不良反应增加的药物 5) 5) 受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。受体阻滞剂不宜与维拉

13、帕米合用。6) 6) 地高辛不宜与胺碘酮合用地高辛不宜与胺碘酮合用 7) 7) 能引起严重不良反应的药物联用时，能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重，且宜加强监护应十分慎重，且宜加强监护7.7.充分注意药物的副作用及致心律充分注意药物的副作用及致心律失常作用失常作用 房室传导阻滞房室传导阻滞勿用强心苷类、钙拮抗药、勿用强心苷类、钙拮抗药、 受体阻断药受体阻断药; ; Q-TQ-T间期延长综合征间期延长综合征勿用奎尼丁、索他洛勿用奎尼丁、索他洛尔尔; ; 慢性肺部疾病慢性肺部疾病勿用胺碘酮勿用胺碘酮; ; 其他抗快速性其他抗快速性心律失常药物均有心律失常药物均有心肌抑制作用，凡心脏明心肌抑

14、制作用，凡心脏明显扩大、心力衰竭者应慎用显扩大、心力衰竭者应慎用 8. 8. 老年人抗心律失常药物的应老年人抗心律失常药物的应用注意用注意1 1）老年人肝、肾功能和中枢神经系统功）老年人肝、肾功能和中枢神经系统功能不全者均较多，影响药物的代谢、排泄。能不全者均较多，影响药物的代谢、排泄。易发生药物的不良反应，在用量及用法上易发生药物的不良反应，在用量及用法上都需要慎重，应减少给药剂量。都需要慎重，应减少给药剂量。 2 2）老年人患病较多，用药较多，注意药）老年人患病较多，用药较多，注意药物相互作用。物相互作用。五、抗心律失常药的主要不五、抗心律失常药的主要不良反应和应用注意事项良反应和应用注意

15、事项1 1、低血压、低血压 抗心律失常药对心血管系统均有一定抗心律失常药对心血管系统均有一定程度的抑制作用程度的抑制作用 用量过大或静脉推注过快引起心脏抑用量过大或静脉推注过快引起心脏抑制、血管扩张制、血管扩张 严密观察血压、心率、心律变化及进严密观察血压、心率、心律变化及进行心电监护行心电监护2 2、致心律失常作用、致心律失常作用 抗心律失常药既能治疗心律失常也抗心律失常药既能治疗心律失常也能能诱发心律失常诱发心律失常，包含引起新的心律，包含引起新的心律失常或加重原有心律失常。失常或加重原有心律失常。奎尼丁奎尼丁 抑制窦房结、心室停搏。房抑制窦房结、心室停搏。房室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕

16、厥室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕厥3 3、加重心力衰竭、加重心力衰竭 抗心律失常药均有不同程度的抗心律失常药均有不同程度的减弱心肌收缩力作用，对伴有心减弱心肌收缩力作用，对伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭。力衰竭的病人可加重心力衰竭。 原有窦房结功能低下、原有窦房结功能低下、房室传导阻滞、心力衰房室传导阻滞、心力衰竭及肝功能严重减退者竭及肝功能严重减退者慎用或忌用慎用或忌用 4 4、过敏反应、过敏反应 奎尼丁奎尼丁 皮疹、紫癜、发热、血管神皮疹、紫癜、发热、血管神 经性水肿、呼吸困难经性水肿、呼吸困难利多卡因利多卡因 荨麻疹、血管神经性水肿、荨麻疹、血管神经性水肿、 咽喉水肿、支气管痉挛等咽喉

17、水肿、支气管痉挛等苯妥英钠苯妥英钠 皮疹、剥脱性皮疹、剥脱性 皮炎、发热及结节性动皮炎、发热及结节性动 脉周围炎脉周围炎普罗帕酮普罗帕酮 淤积性肝损害淤积性肝损害胺碘酮胺碘酮 皮疹、红斑等皮疹、红斑等 了解病人有无药物过敏史了解病人有无药物过敏史5 5、胃肠刺激症状、胃肠刺激症状 奎尼丁、苯妥英钠、普罗奎尼丁、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔等口服可出帕酮、普萘洛尔等口服可出现恶心、呕吐等反应。现恶心、呕吐等反应。 应在餐时或餐后服药应在餐时或餐后服药6 6、特殊不良反应、特殊不良反应奎尼丁奎尼丁 金鸡纳反应、奎尼丁金鸡纳反应、奎尼丁 晕厥晕厥 停药，采取紧急抢救措施停药，采取紧急抢救措施苯妥英钠

18、苯妥英钠 齿龈增生，粒细胞齿龈增生，粒细胞 减少，巨幼细胞贫血等减少，巨幼细胞贫血等 停药停药 对症处理，注意口腔卫对症处理，注意口腔卫生与按摩齿龈，并应用钙剂生与按摩齿龈，并应用钙剂胺碘酮胺碘酮 眼部角膜脂褐质沉积、影响甲状眼部角膜脂褐质沉积、影响甲状腺功能、肝脏损害、间质性肺炎腺功能、肝脏损害、间质性肺炎 停药停药, ,对症处理对症处理, ,不宜长期服用，不宜长期服用，甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期妇女慎用或禁用，碘过敏禁用妇女慎用或禁用，碘过敏禁用第二节第二节抗心功能不全药抗心功能不全药的合理应用的合理应用 慢性心功能不全慢性心功能不全又称充血性又称充血性心

19、力衰竭（心力衰竭（congestive heart congestive heart failure,CHF)failure,CHF)，是由于各种原因，是由于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障引起的心肌收缩和舒张功能障碍，不能搏出足够的血液以满碍，不能搏出足够的血液以满足机体需要的综合征足机体需要的综合征 。一、一、CHFCHF药物的分类药物的分类 1.1.正性肌力作用药正性肌力作用药 强心苷类强心苷类 地高辛地高辛 受体激动药受体激动药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 氨力农、氨力农、 米力农米力农2.2.减负荷药减负荷药 利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 扩血管药扩血

20、管药 硝酸酯类、肼屈嗪、硝酸酯类、肼屈嗪、 硝普钠硝普钠 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 氨氯地平氨氯地平3.3.作用于肾素作用于肾素- -血管紧张素系血管紧张素系统的药物统的药物 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI) (ACEI) 卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦4.4.受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔、阿替洛尔美托洛尔、阿替洛尔 二、抗二、抗CHFCHF药物的用药原则药物的用药原则1. 1.去除病因去除病因 2. 2.严格掌握各类药的严格掌握各类药的适应证适应证 3. 3.严密观察病人严密观察病人症状、体征及监测症状、

21、体征及监测血流动力学等指标的变化，以评血流动力学等指标的变化，以评介药物的疗效介药物的疗效4. 4.综合措施综合措施 病因治疗，减轻心病因治疗，减轻心脏负荷，限制钠盐入量脏负荷，限制钠盐入量5. 5.联合用药联合用药强心苷强心苷+ +利尿剂利尿剂+ACEI+ACEI三联疗法，三联疗法，也可再加用血管扩张药、也可再加用血管扩张药、 受体受体阻滞剂等。阻滞剂等。三、强心苷类合理用药三、强心苷类合理用药洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛有效浓度有效浓度中毒浓度中毒浓度151545450.50.53.03.03030 ng/ml ng/ml2.52.5无效浓度无效浓度1 1、强心苷不良反应、强心苷不良反

22、应1 1）胃肠道反应胃肠道反应 较常见，厌食、恶较常见，厌食、恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻 2 2）神经系统神经系统 眩晕、头痛、疲倦、眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、幻觉、黄视症失眠、谵妄、幻觉、黄视症 、绿、绿视症视症 3 3）心脏毒性心脏毒性出现各种心律失常出现各种心律失常过速型过速型: : 室性早搏、房室结性或室室性早搏、房室结性或室 性心动过速性心动过速过缓型过缓型: : 窦性心动过缓窦性心动过缓传导障碍传导障碍: : 传导阻滞传导阻滞 中中毒毒预预防防剂量个体化剂量个体化血药浓度监测血药浓度监测正确选用药物和制剂正确选用药物和制剂注意病理状态、肝肾功能注意病理状态、肝肾功能避免诱发

23、因素如低钾、避免诱发因素如低钾、高钙、低镁、缺氧等高钙、低镁、缺氧等警惕中毒先兆症状如室性警惕中毒先兆症状如室性早搏、早搏、 窦缓、色视障碍窦缓、色视障碍及时诊断及时诊断 心电图、症状、心电图、症状、中中毒毒治治疗疗补钾补钾, ,轻者口服轻者口服, ,重者静滴重者静滴过速型：过速型：苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因严重中毒严重中毒 地高辛抗体地高辛抗体过缓型：过缓型：阿托品阿托品3 3、用药注意事项用药注意事项1 1）注意合并用药影响）注意合并用药影响诱发中毒：诱发中毒：噻嗪类利尿药、糖皮质噻嗪类利尿药、糖皮质激素、钙剂、拟肾上腺素药激素、钙剂、拟肾上腺素药地高辛血浓度地高辛血浓度 ： 奎

24、尼丁、维拉帕奎尼丁、维拉帕米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、丙胺肽林丙胺肽林2 2）给药方法）给药方法 传统给药方法传统给药方法: : 先给全效量即先给全效量即“洋地黄化洋地黄化”，而后，而后逐日给予维持量。逐日给予维持量。每日维持量疗法每日维持量疗法: : 逐日给予地高辛逐日给予地高辛, ,经经6767天就能达到天就能达到稳态血药浓度稳态血药浓度, ,可明显降低中毒发生率可明显降低中毒发生率。3 3）注意监测强心苷的血药浓度）注意监测强心苷的血药浓度4 4）禁忌证）禁忌证 病态窦房结综合征、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、单纯舒张性心力衰房室传导阻滞、单纯舒张性心力

25、衰竭等竭等 四、利尿药的合理应用四、利尿药的合理应用（一）利尿药的应用原则（一）利尿药的应用原则1 1、利尿剂适应证、利尿剂适应证 适用于有左或右心室充盈压增适用于有左或右心室充盈压增高的患者，如颈静脉充盈伴静脉压高的患者，如颈静脉充盈伴静脉压增高，肝肿大，劳力性或夜间阵发增高，肝肿大，劳力性或夜间阵发性气促，肺瘀血，肺水肿以及心原性气促，肺瘀血，肺水肿以及心原性水肿等。性水肿等。2 2、急性心衰伴肺水肿、急性心衰伴肺水肿 首选静脉推注呋塞米首选静脉推注呋塞米3 3、轻中度病人、轻中度病人 轻度用噻嗪类，中度以上多轻度用噻嗪类，中度以上多需应用袢利尿剂。从小剂量开需应用袢利尿剂。从小剂量开始逐

26、渐增加剂量，个体化。始逐渐增加剂量，个体化。4 4、重度或伴肾功能不全、重度或伴肾功能不全 宜选用袢利尿剂，如呋塞米宜选用袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼。和布美他尼。5 5、顽固性水肿、顽固性水肿 大多联合应用利尿剂，如大大多联合应用利尿剂，如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用。利尿剂联用。噻嗪类或袢利尿剂与噻嗪类或袢利尿剂与ACEIACEI联用联用 可减少利尿剂引起低钾血症和可减少利尿剂引起低钾血症和RASRAS系统激活等副作用，降低耐系统激活等副作用，降低耐药性发生率。药性发生率。 联用时应密切观察血压、血容联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。量

27、、肾功能与血电解质改变。（二）利尿药的应用注意事项（二）利尿药的应用注意事项1 1、水和电解质紊乱和过度利尿、水和电解质紊乱和过度利尿 低血钾、低血钠、低血镁、低低血钾、低血钠、低血镁、低血氯性碱中毒血氯性碱中毒- -应补钾或联用保钾应补钾或联用保钾利尿剂。过度利尿可导致反射性利尿剂。过度利尿可导致反射性交感兴奋，加重组织器官灌注不交感兴奋，加重组织器官灌注不足，心衰恶化足，心衰恶化2 2、代谢紊乱、代谢紊乱 高血糖、高脂血症、高尿酸高血糖、高脂血症、高尿酸血症和高氮质血症血症和高氮质血症3 3、胃肠道反应、胃肠道反应 常见恶心、呕吐、上腹不适、常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠

28、溃疡。腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。4 4、耳毒性、耳毒性 耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。 利利尿酸比呋塞米更易引起永久性尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聋耳聋 应避免与氨基甙类抗生素合用应避免与氨基甙类抗生素合用五、血管扩张药的合理应用五、血管扩张药的合理应用（一）扩血管药分类（一）扩血管药分类1 1、按作用机制分类、按作用机制分类1 1）直接作用直接作用 硝酸酯、肼屈嗪硝酸酯、肼屈嗪2 2） 1 1阻滞剂阻滞剂 哌唑嗪哌唑嗪3 3）ACEI ACEI 卡托普利卡托普利4 4）钙阻滞剂钙阻滞剂 硝苯地平、维拉硝苯地平、维拉 帕米帕米2 2、按其作用部位分类、按其作用部位分类 1

29、1）扩小静脉）扩小静脉 硝酸酯类硝酸酯类 2 2）扩小动脉）扩小动脉 肼屈嗪肼屈嗪 钙通道阻滞药钙通道阻滞药3 3）扩张小动脉和小静脉）扩张小动脉和小静脉 硝普钠、卡托普利、硝普钠、卡托普利、 依那普利、哌唑嗪依那普利、哌唑嗪（二）扩血管药作用机制（二）扩血管药作用机制1 1、降低心脏前后负荷，改善衰、降低心脏前后负荷，改善衰竭心脏的功能竭心脏的功能2 2、抗心肌和血管壁重构、抗心肌和血管壁重构 硝酸酯类、硝酸酯类、ACEIACEI抗抗CHFCHF和抗高血压和抗高血压 缓解或消除缓解或消除 CHFCHF的症状，的症状，改善血流动力学及左室功能，改善血流动力学及左室功能，能防止和逆转能防止和逆转

30、CHFCHF时的心室时的心室肥厚肥厚, ,并能降低并能降低 CHFCHF病死率。病死率。（三）扩血管药的适应证（三）扩血管药的适应证 凡用正性肌力和药物利尿凡用正性肌力和药物利尿药治疗无效的药治疗无效的CHFCHF可用血管可用血管扩张药。并根据患者血流动扩张药。并根据患者血流动力变化选用药物。力变化选用药物。1 1、心脏、心脏前前负荷过重负荷过重（静脉压和（静脉压和左室充盈压升高）左室充盈压升高）- -硝酸酯类硝酸酯类2 2、心脏、心脏后后负荷过重负荷过重（心输出量（心输出量减少而外周阻力升高者）减少而外周阻力升高者）- -肼屈肼屈嗪、硝苯地平、米诺地尔（长嗪、硝苯地平、米诺地尔（长压定）等压

31、定）等3 3、兼有心脏前后负荷过重、兼有心脏前后负荷过重（心输出量低而静脉压高者）（心输出量低而静脉压高者） - -硝普钠、卡托普利硝普钠、卡托普利4 4、高血压合并急性左心衰、高血压合并急性左心衰 静滴硝普钠静滴硝普钠（四）血管扩张药的注意事项（四）血管扩张药的注意事项1 1、防止低血压、防止低血压 小剂量开始，根据病情调整小剂量开始，根据病情调整剂量，避免突然停药，防止血剂量，避免突然停药，防止血压反跳。压反跳。2 2、耐受性、耐受性 长期应用可产生耐受性长期应用可产生耐受性处理：处理：与利尿药与利尿药合用合用、几种扩、几种扩血管药血管药交替交替使用或使用或联合联合应用。应用。3 3、禁忌

32、证、禁忌证 血容量不足、低血压、肾功能血容量不足、低血压、肾功能衰竭的心力衰竭患者衰竭的心力衰竭患者禁用禁用扩血管扩血管药。药。 肾动脉狭窄、肾脏疾病伴肾功能肾动脉狭窄、肾脏疾病伴肾功能衰竭患者衰竭患者禁用禁用ACEIACEI。第三节第三节 抗心绞痛药的合理应用抗心绞痛药的合理应用心绞痛心绞痛冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足，导致心，导致心肌急剧的、暂时的肌急剧的、暂时的缺血缺血与与缺氧缺氧所引起的临床综合征，是冠心所引起的临床综合征，是冠心病的常见症状。病的常见症状。影响心肌供氧及耗氧的因素影响心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧：心肌供氧： 冠脉血流量冠脉血流量 冠脉灌注压冠脉灌注压 侧支循环侧支

33、循环心肌耗氧心肌耗氧: : 心肌收縮力，心率心肌收縮力，心率 心室壁张力心室壁张力(与室内压和容积呈正比与室内压和容积呈正比)一、药物治疗目的一、药物治疗目的 迅速缓解发作时的症状迅速缓解发作时的症状, ,减轻减轻病人痛苦病人痛苦 防止心肌持续缺血造成严重防止心肌持续缺血造成严重的心肌损害防止病情恶化的心肌损害防止病情恶化 预防发作预防发作二、抗心绞痛的药物治疗二、抗心绞痛的药物治疗硝酸酯类硝酸酯类 阻滞药阻滞药 钙拮抗药钙拮抗药 硝酸甘油硝酸甘油 普萘洛尔普萘洛尔硝苯硝苯地平地平维拉维拉帕米帕米稳定型稳定型( (劳力型劳力型) )不稳定型不稳定型变异型变异型 + + - + + + + -

34、+ + + - +三、抗心绞痛药物的用药原则三、抗心绞痛药物的用药原则1. 1.对症选药对症选药 稳定型稳定型: : 受体阻滞剂、硝酸酯类受体阻滞剂、硝酸酯类自发性及变异型自发性及变异型: : 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 而不宜选用而不宜选用受体阻滞剂受体阻滞剂2.2.先快后缓先快后缓 心绞痛心绞痛发作时发作时应选应选快效制剂快效制剂如硝酸甘油片舌下含化如硝酸甘油片舌下含化( (静滴静滴) )或取亚硝酸异戊酯吸入解除症或取亚硝酸异戊酯吸入解除症状，再以状，再以长效制剂长效制剂维持治疗以维持治疗以减少或控制再发作。减少或控制再发作。3.3.掌握用药剂量掌握用药剂量 注意剂量个体化，小剂量开注意剂量

35、个体化，小剂量开始始, ,不宜过量。不宜过量。4.4.联合用药联合用药 选择选择2 23 3种能协同治疗作用种能协同治疗作用和拮抗不良反应的药物合用。和拮抗不良反应的药物合用。5 5交替用药和逐渐停药交替用药和逐渐停药 交替用药可减少耐药的发生。交替用药可减少耐药的发生。长期用药者需停药时不能突然长期用药者需停药时不能突然停，要在严密观察下以逐渐减停，要在严密观察下以逐渐减量的方法撤退。量的方法撤退。四、联合应用及应用注意事项四、联合应用及应用注意事项目的目的: : 提高疗效提高疗效 降低不良反应降低不良反应 延缓耐药性产生延缓耐药性产生药物药物 硝酸酯类硝酸酯类 阻断剂阻断剂 钙拮抗药钙拮抗

36、药室壁张力室壁张力 心室容积心室容积 冠状血管冠状血管 扩张扩张 收缩收缩 扩张扩张心率心率 收缩力收缩力 血压血压 抗心绞痛药对心肌诸因素的影响抗心绞痛药对心肌诸因素的影响 第三节第三节抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用一一 高血压的定义和分类高血压的定义和分类原发性高血压原发性高血压( (高血压病高血压病) )继发性高血压继发性高血压( (症状性症状性) ) 据近年调查分析患病率已高达据近年调查分析患病率已高达11.3%11.3%以上。以上。理想血压理想血压正常血压正常血压正常高限正常高限临界高血压临界高血压 1 1级（轻型）级（轻型）2 2级（中型）级（中型）3 3级（重型）级（重

37、型）单纯收缩期单纯收缩期临界收缩期临界收缩期收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)120120130130130130139139140140149149140140159159160160179179180180140140140140149149舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)8080858585858989909094949090999910010010910911011090909090WHO与与ISH对高血压的分类对高血压的分类 高血压病高血压病是一综合征，包是一综合征，包括高血压，靶器官损害括高血压，靶器官损害, ,尤其心、尤其心、脑、肾及血管，血脂、血糖代脑、肾及血管，血脂、血

38、糖代谢异常，胰岛素抵抗等谢异常，胰岛素抵抗等治疗高血压的目的治疗高血压的目的: : 控制血压控制血压, ,将血压降至理想将血压降至理想水平水平 逆转靶器官损害逆转靶器官损害 减少并发症，提高生活质减少并发症，提高生活质量和降低死亡率量和降低死亡率二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药 19991999年年WHOWHO和国际高血压学和国际高血压学会（会（ISHISH）提出的六类基本抗高）提出的六类基本抗高血压药物是：血压药物是：利尿剂利尿剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；血管紧血管紧张素转换酶抑制剂（张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）；钙；钙拮抗剂；拮抗剂；受体阻滞剂受体阻滞剂；血管紧；血管紧张素受体

39、拮抗剂。张素受体拮抗剂。1.1.利尿药利尿药 如氢氯噻嗪、吲达帕胺等如氢氯噻嗪、吲达帕胺等, , 单独单独治疗治疗轻度轻度高血压，也作为高血压，也作为基础降压基础降压药药与其它药合用治疗中、重度高血与其它药合用治疗中、重度高血压。伴有心力衰竭的高血压尤为适压。伴有心力衰竭的高血压尤为适用。用。 痛风患者痛风患者禁用禁用，糖尿病和高脂，糖尿病和高脂血症患者血症患者慎用慎用。2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。尔等。 主要用于主要用于轻中度轻中度高血压，对高血压，对心心输出量输出量及及肾素活性偏高肾素活性偏高、心肌梗死、心肌梗死、高血压伴有心绞痛

40、患者疗效较好。高血压伴有心绞痛患者疗效较好。 用量个体差异较大，一般宜从小用量个体差异较大，一般宜从小量开始，以后逐渐递增。量开始，以后逐渐递增。美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）阿替洛尔阿替洛尔 选择性阻断选择性阻断11受体受体，在低剂量，在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾患者相影响小，对伴有阻塞性肺疾患者相对安全些。对安全些。 心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者性肺病与周围血管病患者禁用禁用。胰。胰岛素依赖性糖尿病患者岛素依赖性糖尿病患者慎用慎用3 3血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素

41、转换酶抑制剂 如卡托普利、依那普利、贝那普如卡托普利、依那普利、贝那普利利( (洛汀新洛汀新) )等。等。 对绝大多数轻、中度高血压有效。对绝大多数轻、中度高血压有效。 对正肾素型及高肾素型疗效更佳。对正肾素型及高肾素型疗效更佳。降压优点：降压优点：1) 1) 作用强、快；作用强、快；2) 2) 可口服，可短期或较长期应用；可口服，可短期或较长期应用；3) 3) 降压谱较广，对各型高血压都有效降压谱较广，对各型高血压都有效, , ( (低肾素型除外低肾素型除外) ) 4) 4) 能逆转心肌和血管壁的肥厚；能逆转心肌和血管壁的肥厚；5)5)副作用小，不易引起电解质紊乱和副作用小，不易引起电解质紊

42、乱和脂质代谢障碍脂质代谢障碍, ,不增快心率，不引起直不增快心率，不引起直立性低血压，能改善心脏功能和肾血立性低血压，能改善心脏功能和肾血流量，不导致水钠潴留。流量，不导致水钠潴留。（ACEIACEI）用途：用途： 主要主要用于用于高血压合并糖尿病，高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。损害有蛋白尿的患者。 妊娠和肾脉狭窄、肾功能衰妊娠和肾脉狭窄、肾功能衰竭患者竭患者禁用禁用。（ACEIACEI）4.4.钙拮抗剂钙拮抗剂 如硝苯地平、尼莫地平、维拉帕如硝苯地平、尼莫地平、维拉帕米等米等, ,能抑制细胞外能抑制细胞外CaCa2+2+内流，能内流

43、，能松弛平滑肌、舒张血管，使血压下松弛平滑肌、舒张血管，使血压下降。降。 降压时并不降低重要器官的血流降压时并不降低重要器官的血流量，不引起脂质代谢及葡萄糖耐受量，不引起脂质代谢及葡萄糖耐受性的改变。性的改变。 尚有尚有“利尿作用利尿作用”，能抑制肾小，能抑制肾小管细胞对管细胞对NaNa+ +的再吸收，能选择性的再吸收，能选择性扩张肾入球小动脉，增加肾小球扩张肾入球小动脉，增加肾小球滤过率。滤过率。 常用于治疗轻、中、重度高血压，常用于治疗轻、中、重度高血压，可单用或与利尿药、可单用或与利尿药、阻断药合阻断药合用。用。钙拮抗剂钙拮抗剂 优先选择使用长效制剂，每优先选择使用长效制剂，每日给药日给

44、药1 1次即可。例如非洛地平次即可。例如非洛地平缓释片（波依定）、硝苯地平控缓释片（波依定）、硝苯地平控释片、释片、氨氯地平氨氯地平、维拉帕米缓释、维拉帕米缓释片等。片等。钙拮抗剂钙拮抗剂5 5受体拮抗剂受体拮抗剂 如哌唑嗪等。如哌唑嗪等。 可用于不同病因、不同严重可用于不同病因、不同严重程度的高血压；程度的高血压； 适用于伴有动脉粥样硬化或适用于伴有动脉粥样硬化或肾功能不全的高血压患者肾功能不全的高血压患者6.6.血管紧张素受体血管紧张素受体拮抗剂：拮抗剂： 氯沙坦、缬沙坦、依普沙坦、氯沙坦、缬沙坦、依普沙坦、依贝沙坦等。依贝沙坦等。 作用特点同血管紧张素转换作用特点同血管紧张素转换酶抑制剂

45、。酶抑制剂。三、抗高血压药的合理选用三、抗高血压药的合理选用 1.1.依据血压高度病情轻重选药依据血压高度病情轻重选药1) 1) 轻度轻度 非药物治疗非药物治疗: :如控制体重、低盐低如控制体重、低盐低脂肪饮食、体育锻炼等措施。脂肪饮食、体育锻炼等措施。 药物药物: :氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛尔等普利、普萘洛尔等1 1种或种或2 2种药合用。种药合用。2)2)中度中度: : 联合用药联合用药2 2种药种药: :如氢氯噻嗪合用如氢氯噻嗪合用受体拮受体拮抗剂、哌唑嗪、抗剂、哌唑嗪、ACEIACEI或钙拮抗剂或钙拮抗剂等等3 3种药种药: :如氢氯噻嗪如氢氯噻嗪+

46、 +血管扩张药血管扩张药+受体拮抗剂受体拮抗剂3) 3) 重度高血压重度高血压 3 3药联合用药联合用4) 4) 高血压危象及脑病高血压危象及脑病 宜采用静脉给药宜采用静脉给药, ,如硝普钠静脉如硝普钠静脉滴注滴注2.2.根据病人病情特点选择药物根据病人病情特点选择药物高血压合并心绞痛高血压合并心绞痛: : 选用硝苯地平或普选用硝苯地平或普萘 洛 尔 ， 禁 用 肼 屈 嗪 。萘 洛 尔 ， 禁 用 肼 屈 嗪 。合并心衰者合并心衰者: : 选用扩血管药、哌唑嗪、选用扩血管药、哌唑嗪、卡托普利等。不用普萘洛尔卡托普利等。不用普萘洛尔合并肾功能不良者合并肾功能不良者: : 宜选用甲基多巴、宜选用

47、甲基多巴、卡托普利、硝苯地平卡托普利、硝苯地平有潜在性糖尿病或痛风患者有潜在性糖尿病或痛风患者: : 选选ACEI,ACEI,不宜用氢氯噻嗪不宜用氢氯噻嗪四、抗高血压药的治疗原则四、抗高血压药的治疗原则1.1. 逐渐增量、缓慢降压从小剂量逐渐增量、缓慢降压从小剂量开始，逐渐增加剂量开始，逐渐增加剂量2. 2. 平稳降压，保护靶器官尽量应平稳降压，保护靶器官尽量应用长效药物用长效药物 3 3急症急治，慢症缓治急症急治，慢症缓治高血压危象、高血压脑病者高血压危象、高血压脑病者: : 应选用强效及速效药应选用强效及速效药有严重心、脑、肾并发症或老年有严重心、脑、肾并发症或老年患者患者: : 不宜不宜

48、急速急速降压。降压。4 4个体化原则个体化原则5 5长期治疗长期治疗6 6联合用药联合用药 目的目的: : 增强疗效，减少药物的不良增强疗效，减少药物的不良反应，增加患者的耐受性。反应，增加患者的耐受性。1 1）降压作用相加）降压作用相加2 2）副作用抵消或减轻）副作用抵消或减轻3 3）不过分增加费用）不过分增加费用4 4）将血压控制至理想水平）将血压控制至理想水平5) 5) 保护靶器官保护靶器官联合方案联合方案: :两种药物联合应用：以利尿剂为两种药物联合应用：以利尿剂为基础的联合用药基础的联合用药 利尿剂利尿剂ACEIACEI或或ATAT受体阻断受体阻断 剂剂(ARB) (ARB) 利尿剂

49、利尿剂或或受体阻断剂受体阻断剂以钙拮抗剂为基础的联合用药以钙拮抗剂为基础的联合用药 钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI或或ARB ARB 钙拮抗剂钙拮抗剂或或受体阻断剂受体阻断剂三种及以上的药物联合三种及以上的药物联合 肼屈嗪普萘洛尔氢氯噻嗪肼屈嗪普萘洛尔氢氯噻嗪 ACEI ACEI噻嗪类噻嗪类受体阻断剂受体阻断剂 钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI利尿剂利尿剂 ACEI ACEI钙拮抗剂利尿剂钙拮抗剂利尿剂受体阻断剂受体阻断剂 国内应用的复方制剂国内应用的复方制剂复方降压片（利血平肼苯达嗪复方降压片（利血平肼苯达嗪氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）复方罗布麻片（胍乙啶肼苯达嗪复方罗布麻片（胍乙啶肼苯达嗪氢氯噻

50、嗪）氢氯噻嗪）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪）达嗪）复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）普利）降压药联合治疗有五个要求1、两种药物作用机制不同，最好作用可以互补；2、两种药物联用后的降压效果应优于任一独立组分；3、联用后不良反应减少，或至少不增加；4、为了简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日一次，疗效维持24小时以上；5、联用后应有更好的器官保护作用。6、联合用药可使患者反应率提高到7590。抗高血压药的不良反应一般是与剂量相关的，两种药物联合应用时剂量都小于单独用药，所以