流行病学调查表.doc

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【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流流行病学调查表.精品文档.COVID-19流行病学调查表姓名： 性别： 手机： 身份证号码： 填表日期： 一、体温： （体检当日测温后填写）其他症状 二、近期是否有发热、咳嗽等症状：否是；近期是否就诊：否是（医院名称： 时间： 诊断结果： ）三、是否做过核酸检测？否是是否做过特异性抗体检测？ 否是（检测时间 地点： 检测果： ）四、14天内是否有湖北、广东、黑龙江、北京、吉林、沈阳地区，或其他有聚集性发病地区的旅居史？ 否是 （地区名称： 返回朝阳时间： 隔离时间： 交通工具：飞机、火车、公交车、地铁）五、14天内是否有境外旅居史？否 是（国家名称： 入境日期： ；隔离时间 返回朝阳日期： ；航班号、火车车次： ）六、14天内，是否与新型冠状病毒感染者有接触史? 否 是 七、14天内，是否接触过上述地区旅居史的人？ 否 是（姓名： 关系： 时间： 地点： ） 八、14天内，家属是否有第四条、第五条、第六条、第七条情况？否 是 九、14天内，是否参加过聚会、到过人群密集场所 ： 否是（具体情况： ） 十、其他补充： 十一、 本人承诺：填报内容完全真实，如有虚假，本人愿承担由此产生的一切后果。 承诺人（签名手写）：