郴州市失业人员住院医疗暂行办法.doc

《郴州市失业人员住院医疗暂行办法.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《郴州市失业人员住院医疗暂行办法.doc（18页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、郴州市失业人员住院医疗暂行办法第一章 总 则 第一条 为贯彻实施湖南省人民政府令第144号湖南省实施失业保险条例办法，保障失业人员住院的基本医疗，现制定本办法。 第二条 本办法所指失业人员，是指经失业保险经办机构审核予以登记的失业人员。 第三条 失业人员只有在失业保险管理期限内，才能按本办法规定，报销住院医疗费用。失业保险管理期限，是指失业保险金领取期限。失业人员领取失业保险金期满的或经本人申请，一次性领取失业保险金后自谋职业的，不得享受住院医疗。第二章 病种认定 第四条 由失业保险基金支付住院医疗费用的病川有：传染病科 25种 心血管内科 22种呼吸内科 25种 消化内科 25种血液内科 1

2、8种 泌尿内科 11种内分泌科 10种 神经内科 22种妇 科 27种 眼 科 13种耳鼻喉科 13种 口 腔 科 7种皮 肤 科 11种 精神病科 5种放 疗 科 1种 普通外科 67种胸 外 科 20种 心血管外科 14种泌尿外科 13种 神经外科 17种骨 伤 科 25种 烧 伤 科 3种详见附件一：郴州市直管单位基本医疗保险病种目录（试行）。失业保险支付上述疾病的医疗费需符合国家病种质量控制标准的诊断依据和入、出院指征。符合以上目录的疾病可凭规定享受住院基本医疗。不符合以上目录，但因病情严重确需住院治疗的疾病，须经失业保险经办机构负责人签字同意后方可记帐住院。第五条 上列第四条所述病种

3、申请家庭病床治疗者，失业保险基金不予支付。第六条 六类病种，失业保险基金不予支付医疗费用（详见附件二：失业保险基金不予支付医疗费用的病种）。第三章 药品报销范围 第七条 在国家和省基本医疗保险药品目录颁发之前，将郴州市医疗保险中心2000年5月编印的郴州市基本医疗保险药品报销范围，作为失业人员住院药品报销范围。凡“甲类药品”所发生的费用，参照基本医疗保险的规定支付，但同种药品中不同厂家生活的品种价格相关较大叶（如进口、合资品种的价格明显高于国产品种的价格），失业保险基金按GMP认证（或达标）品种的价格支付，超过部分的费用由失业人员自付。凡“乙类药品”所发生的费用，先由失业人员自付一定的比例（国

4、产品种自付10%，合资、分装品种自付20%，进口品种自付30%），再参照基本医疗保险的规定支付。对部分药品按临床适应症和医院有别的限定参照郴州市基本医疗保险药品报销范围“说明部分的第四条”之规定执行。第四章 诊疗项目管理 第八条 失业人员诊疗项目指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。 (一)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目。(二)由省财政、物价部门规定了收费项目及标准的诊疗项目。第九条 根据郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围，有五类项目，失业保险基金不予支付。（详见附三）。第十条 失业保险基金支付部分费用的诊疗项目范围。(一)诊疗设备

5、及医用材料类1、X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r刀、X刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRT）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗费用，属检查项目的自付30%、属治疗项目的自付20%。2、体外震波碎石与高压氧治疗、射频治疗、电视腹腔镜手术及体外反搏、放射介入项目自付20%。3、安装各种人造器官和体内置放材料（如：安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等），劳动保障部门按国产价格的80%支付，超出部分个人自付。4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自

6、付10%。(二)治疗项目类1、血液秀析、腹膜透析自付10%。2、肾脏、心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植及输血自付20%。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法（含药费）和快中子治疗项目自付20%。第五章 医疗服务管理 第十一条 失业保险基金支付的医疗设施费用指住院床位费。住院床位费按10元/天标准支付。实际床位费低于支付标准的，按实际床位费标准支付；高于支付标准的，超出部分由失业人员自付。 第十二条 下列生活服务项目和服务设施，失业保险基金不予支付。 1、就（转）诊交通费、急救车费、担架费；2、取暖费、空调费（抢救室、手术室除外）、电视费、电话费、水、电费等

7、日常生活费用以及特殊生活服务费用。3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费。4、膳食费（含营养餐、药膳）。第六章 住院管理 第十三条 失业人员住院实行定点医疗制度。 第十四条 根据郴州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行规定（郴市劳200043号），由失业保险经办机构根据工作需要选择12家医院作为失业人员因病住院的定点医院。 第十五条 各县(市、区)失业保险经办机构根据工作需要，自行确定定点医院。按照失业保险分级管理原则，市级失业保险机构委托各县(市)代管市属以上单位失业人员的住院医疗。失业人员患病住院，依照本办法规定履行住院手续，代付医疗费用，经市级失业保险机构核实后予以拨付。 第十六条

8、 失业人员因病住院，需经定点医疗主治医师以上职称人员认定，报失业保险经办机构批准后，持失业保险经办机构签发的住院通知单、失业人员证、身份证、办理入院手续。入院押金一律由失业人员自理。住院医疗终结后，患者凭医疗费用收据、费用清单和出院证明，与医疗结算自负费用后办理出院手续。 第十七条 失业保险管理期限到期时，失业人员尚在住院的，以到期日为限，为结清住院医疗费用。到期日前发生的住院费用按本办法规定执行，到期后发生的住院费用，由失业人员自理。 第十八条 失业人员在住院期间，因定点医疗机构条件所限或因专科疾病需转其他医疗的，由定点医院具有主治医师以上职称的医师出具转院意见，经报经失业保险经办机构负责人

9、同意后方可转院。第七章 费用管理 第十九条 失业保险基金支付范围：在起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用及特定检查项目的非个人承担部分的医疗费用。起付标准线为失业人员一个月的失业保险金标准。最高支付限额为累计不超过失业人员月失业保险金的24倍，实行“分段计算，累加支付”的办法（详见附件四）。失业人员在失业期间，可以多次住院，但累计支付额不得超过本暂行办法规定的最高支付限额。第二十条 定点医疗应逐日打印失业人员住院所用药品，诊疗项目，服务项目详单，章节由患者本人签名，计算出失业人员自付部分和由失业保险基金承担的医疗费部分金额，随时做好病人出院的断帐结算工作。凡未经患者本人签名的医疗费用，

10、失业保险基金不予认可。第二十一条 失业保险经办机构定期检查，审核失业人员住院费用，并及时拨付。失业人员住院期间，门诊医疗补助费按规定发放。第八章 罚 则 第二十二条 劳动保障行政部门会同有关部门依法对下列违反失业保险法规、政策的行为进行查处： (一)失业人员将本人失业证转借（让）他人住院的。(二)私自涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查、先诊后治补处方，授意医护售药人员作假的。(三)定点医院不执行本办法所指定的诊疗目录，药品目录和服务设施标准的。(四)定点医院和医护人员不坚持出入院标准和急诊抢救标准的。(五)利用各种非法手段，冒名支取失业人员住院费的。(六)失业保

11、险经办机构人员滥用职权，徇私舞弊，玩忽职守，致使失业保险基金流失的。上述行为造成骗取、贪污失业保险基金后果的，依照失业保险条例、国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定、行政处罚法等有关规定予以处罚。情节严重、构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。第九章 附 则 第二十三条 本暂行办法由市劳动局保障行政部门负责解释。 和二十四条 本暂行办法自二OO一年五月一日起执行18附件一：郴州市直管单位基本医疗保险病种目录 1、传染病科流行性乙型脑炎 流行性脑脊髓膜炎结核性脑膜炎 流行性出血热急性病毒性肝炎 重型肝炎慢性活动性肝炎（肝功能中度损害）伤寒及副伤寒 浸润型肺吉核结核性胸膜炎 钩端螺旋体病中毒性、

12、细菌性痢病 阿米巴痢疾立克次氏体感染 阿米巴肝病 败血病感染性休克 成人麻疹 霍乱及副霍乱肺吸虫病 脑囊虫病 流行性腮腺炎严重食物中毒 鼠咬热 血吸虫病2、心血管内科冠状动脉粥样硬化性心脏病（包括急性心肌梗塞、频发性心绞痛、心源性休克等）充血性心力衰竭（以上） 急性左心衰竭急性、恶急性感染性心内膜炎 急性心肌炎急性期心包炎和心包积液 急性心肌病高血压病（三期）严重心律失常（阵发性室上速、阵发性室速、急性房颤及反复发作房颤、房室传导阻滞()、病窦综合症、频发性室早伴心肌缺血者、房性早搏、非阵发性室上性心动过速，非阵发性室性心动过速、预激综合症、心房扑动、心室颤动、心脏骤停）。急性风湿热 系统性红

13、斑狼疮急性期多发性大动脉炎 血栓闭塞性脉管炎原发性肺循环高压先天性心脏病（以上心衰、手术治疗）心脏肿瘤 心源性休克甲亢性心脏病（严重心律紊乱、心衰以上）继发性高血压（嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄）急性心功能不全贫血性心脏病（以上心衰、心律失常）痛风性关节炎（活动期）3、呼吸内科肺炎球菌肺炎 革兰氏阴性杆菌肺炎军团氏菌肺炎 葡萄球菌肺炎慢性肺源性心脏病（以上心衰）老年慢性支气管炎并肺部感染 肺脓肿肺癌及肺部其它肿瘤 支气管哮喘发作持续状态支气管扩张并咯血 肺栓塞成人呼吸窘迫综合症 自发性气胸 肺性脑病肺结节病 真菌性肺炎 急性肺水肿弥漫性肺纤维化 粟粒型肺结核 病毒性肺炎支原体性肺炎 立克次氏体性肺炎

14、呼吸衰竭 急性胸膜炎 大咯血待诊4、消化内科胃溃疡并出血 十二指肠溃疡并出血食道静脉曲张并出血 胃溃疡并不全梗阻十二指肠溃疡不全梗阻 急性胰腺炎严惩食物中毒 结核性腹膜炎 胃癌肝癌 肝硬化腹水 肝性脑病 肠癌食道癌 严重胃粘膜脱垂 胃部其它恶性肿瘤急性出血性坏死性肠炎胰腺癌 黄疸待诊 克隆氏病（合并出血）贲门失驰缓症 十二指肠壅积症严重药物性肝病（重型） 胆汁淤积性黄疸5、血液内科急性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血（重型）原发性血小板减少性紫癜急性白血病 慢性白血病 溶血性贫血地中海贫血（重型）粒细胞缺乏症（粒细胞2000以下）骨髓纤维化 恶性淋巴瘤 恶性组织细胞病多发性骨髓瘤 过敏性紫癜

15、急性失血性贫血弥漫性血管内凝血 血栓形成及血栓性疾病脾功能亢进病（严重贫血、粒细胞严重下降）真性红细胞增多症6、泌尿内科原发性肾病 肾病综合症 急性肾小球肾炎慢性肾功能衰竭尿毒症 急性肾功能衰竭肾小管性酸中毒 严重继发性肾小球疾病严重肾结核 多囊肾并尿毒症 肾脏肿瘤急性肾盂肾炎7、内分泌科重症糖尿病（包括在酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性中毒、糖尿病并发感染及其它严重并发症）重症甲亢（包括不易控制的甲亢、甲亢性心脏病、甲亢危象等）急性甲状腺炎 席汉氏综合症 垂体肿瘤尿崩症 柯兴氏综合症 原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤 胰岛细胞瘤8、神经内科病毒性脑炎 化脓性脑膜炎 真菌性脑膜炎颅内肿瘤 阿米巴性脑

16、膜脑炎 脑血栓形成脑栓塞 前庭神经元炎 脊髓空洞症帕金森氏病（重症） 重症肌无力 周期性麻痹多发性神经炎 运动神经元疾病 脑出血蛛网膜下腔出血 癫痫持续状态 视神经脊髓炎严重脊髓压迫症 急性脊髓炎 脱髓鞘病变多发性硬化症9、妇科妇科恶性肿瘤 子宫肌瘤手术治疗卵巢囊肿手术治疗 子宫内膜异位症手术治疗子宫脱垂手术切除 膀胱阴道瘘手术治疗功能性子宫大出血 葡萄胎（良、恶性）宫劲癌 外阴肿物手术治疗前庭大腺炎或脓肿手术治疗宫颈糜烂癌前期病变 子宫内翻手术治疗输卵管积脓 子宫积脓 子宫内翻手术治疗盆腔肿物 癌肿（外阴、子宫颈、子宫内膜）绒癌（外阴溃疡癌前病变 外阴苔鲜样增生外阴黑色素瘤（癌变） 急性贫腔

17、炎阴道壁囊肿手术治疗 盆腔阔韧带内肿瘤卵巢种瘤（良、恶性） 阴道前后壁膨出手术治疗10、眼科原发性青光眼手术治疗 老年性白内障手术治疗严重眼外伤 严重葡萄膜炎 严重交感性眼炎视网膜脱离（原发、继发） 上直肌麻痹手术治疗眼部肿瘤 球后视神经炎中心性浆液性视网膜炎 玻璃体出血视网膜动、静脉梗塞 视网膜破裂11、耳鼻喉科鼻咽癌 耳、鼻、咽部严重外伤前庭神经炎 鼻咽部血管瘤（严重）鼻中隔偏曲手术治疗 声带息肉、小结手术治疗外耳胆脂瘤 耳、鼻、咽良性肿瘤（重要部位）慢性鼻窦炎手术治疗膜迷路积水手术治疗（美尼尔氏症） 气管异物咽恶性肉芽肿手术治疗 慢性扁桃体炎手术治疗12、口腔科口腔颌面部肿瘤手术治疗严重

18、颌面部外伤（软组织骨等）严重上、下颌骨髓炎手术治疗严重颌骨结核手术治疗癌肿（舌、唇、颊粘膜、芽龈、口底上颌窦、中央性颌骨、牙骨质等）涎腺囊肿及癌肿手术治疗嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿13、皮肤科严重过敏性剥脱皮炎 严重湿疹严重天疱疮及类天疱疮 硬皮病深部真菌病 药物性皮炎（重型）严重带状疱疹 多形性红斑及血管炎皮肌炎 过敏性休克 皮肤癌14、精神病科精神分裂症 强近症 疑病症恐怖症 更年期精神病15、放疗科各种恶性肿瘤的放射治疗16、普通外科甲状腺疾病手术治疗 肝脓肿慢性胆囊炎伴胆囊结石手术治疗或碎石治疗胆总管结石手术或震波碎石急性化脓性梗阻性胆管炎消化怀溃疡并出血、穿孔手术治疗胃良、恶性肿瘤

19、手术治疗腹股沟疝手术治疗 肠梗阻手术治疗乳腺癌手术治疗 腹股沟区淋巴结清扫术颈部肿块手术切除 结肠造瘘术胃造瘘术 空肠造瘘术 乳腺包块切除术急性阑尾炎手术治疗 阑尾周围脓肿手术治疗肝内胆管结石手术治疗 克隆氏病手术治疗严重腹部内脏挫裂伤手术治疗胰腺假性囊肿手术治疗 腹膜后肿瘤 脾亢手术胆管癌 胆囊癌 胆管出血 结肠癌 直肠癌壶腹癌 复杂性肛瘘手术治疗肝囊肿手术治疗 各种消化道瘘丹毒、急性化脓性腱鞘炎、败血症、脓血症气性坏疽 肛门直肠损伤及异物结肠、直肠息肉手术治疗小肠憩室出血手术治疗幽门肥厚症（肥厚型幽门梗阻）胰腺结石手术治疗肝、胆、胰腺恶性肿瘤信后化疗肠系膜静脉栓塞 肛门、直肠周围脓肿切开引

20、流肛门直肠狭窄手术治疗 下消化道出血溃疡性结肠炎手术治疗 急性化脓性腹膜炎腹腔脓肿 瘢痕性幽门梗阻应激性溃疡出血 十二指肠憩室出血手术治疗十二指肠淤带症 骨石手术治疗肠伤寒穿孔 阿米巴病肠穿孔急性坏死性肠炎 阑尾肿瘤手术治疗肝包虫病 胆管囊性扩张手术治疗原发性肝硬化性胆管炎 胰岛素瘤胃泌素瘤 下肢深静脉血栓形成动肪栓塞、动脉瘤和损伤性动静脉瘘破伤风17、胸外科良、恶性肺肿瘤手术治疗 食管癌食管良性肿瘤手术治疗 肺脓肿手术治疗脓胸 肺不张 支气管扩张手术治疗胸外伤伴血气胸 肺结核手术治疗胸膜间皮瘤手术治疗 肺囊肿手术治疗肺隔离症手术治疗 肺动静脉瘘手术治疗食管穿孔、破裂、损伤手术治疗食管裂孔疝手

21、术治疗 食管狭窄手术治疗纵隔肿瘤手术治疗 纵隔囊肿手术治疗胸外伤伴助骨骨折 心脏刺伤18、心血管外科慢性风漫性心瓣膜病手术治疗心房间隔缺损手术治疗心室间隔缺损手术治疗 缩窄性心包炎冠状动脉搭桥 冠心病安置永久起博器冠状动脉扩张术 左房粘液瘤手术治疗化脓性心包炎 心脏及大血管、心包损伤动脉导管未闭手术治疗 主动脉瘤手术治疗外周大血管瘤手术治疗 法洛氏四联症手术治疗19、泌尿外科急、慢性肾功能衰竭 泌尿生殖系严重感染泌尿生殖系肿瘤 泌尿系结石手术、碎石治疗泌尿系梗阻性疾病手术治疗肾上腺疾病的外科治疗前列腺增生并尿潴留手术治疗严重泌尿生殖器损伤 鞘膜积液手术治疗精索静脉曲张 肾下垂手术治疗付睾肿物手

22、术治疗 肾移植20、神经外科颅内血肿 颅内高压脑疝 重型颅脑损伤颅内、椎管内占位性病变手术治疗脑脓肿 重症脊髓损伤、截瘫 癫痫手术治疗脑动脉搭桥术 脑血管病介入治疗 帕金森氏病脑血管病开颅手术治疗 中型颅脑损伤颅底骨折 颅内肿瘤及囊肿 脊髓损伤脑血管畸形手术治疗 脑囊虫病21、骨伤科四肢长骨骨折 四肢骨关节骨折及脱位脊髓骨折及脊髓损伤 骨盆骨折腰椎间盘突出症手术治疗 大关节韧带断裂半月板破裂 急性骨髓炎 股骨关坏死骨性化脓性、结核性等各类型关节炎良、恶性骨肿瘤 开放性四肢骨折 断肢再植神经、肌健及大血管断裂手术治疗骨骺板损伤 严重强直性脊柱炎 创伤性休克创伤后呼吸窘迫综合症 创伤后急性肾衰创伤

23、后特异性感染 骨转移性肿瘤颈柱病手术治疗 人工关节置换术椎管狭窄症及腰椎峡部裂并椎体滑脱手术治疗创伤后骨及关节畸形功能障碍手术治疗22、烧伤科轻度烧伤（特异部位、面积大、院个不能处理）中度烧伤（面积大）重度烧伤、特重度烧伤附件二：失业保险基金不予支付医疗费的病种1、省斑、粉刺、色素沉着、墨斑、平疣、白发、多毛症、痞痣、唇裂、先天斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X型腿、多指、肢体残缺、对眼、斜眼、单眼皮、近视、弱视、眼残缺、重听、黄黑齿、齿缺损、口吃、打鼾、腑臭、肥胖、瘦弱等。2、性功能低下及不育、不孕症。3、梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等。4、毒品、麻醉药品成瘾症

24、。5、斗殴、违法犯罪、酗酒、自杀残杀支出的医疗费用。6、工（公）伤、生育、交通肇事、医疗事故等支出的医疗费按国家有关规定处理。附件三：失业保险基金不予支付医疗费的诊疗项目(一)服务项目费1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。(二)非疾病项目类非疾病项目类的诊疗项目，失业保险基金一律不予支付。(三)诊疗设备及医用材料费1、应用正电子发射断层扫描装置（PET），眼科准分子激光治疗仪，人体信息诊断仪器等现有的新开展的大型的医疗设备进行的检查，治疗费用。2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3、各种自用的保健、按摩、

25、检查和治疗器械。4、省财政部门、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。(四)治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）。2、近视眼矫形术。3、气功疗法，音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 (五)其他1、各种不育（孕）症，性功能障碍的诊断项目（如：男性不育、女性不孕检查，治疗等）。2、违反计划生育的一切医疗费用。3、住院期间收取的一切保险费。附件四：项 目医 疗 费 用 分 段起付标准范围内实际医疗费减去起付标准和自付部分的小于或等于3000元实际医疗费减去起付标准后大于3000元直至最高支付限额的失业人员负担100%20%10%失业保险基金负担080%90%