CKD患者的高血压管理.ppt

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1、美国美国20072007年肾脏病早期评估计划（年肾脏病早期评估计划（KEEPKEEP）数据）数据l8855988559例例基于高血压、糖尿病基于高血压、糖尿病等等CKDCKD高危人群高危人群中高血压患病率中高血压患病率69.6%69.6%peGFR 60 ml/mineGFR 60 ml/min：65.8%65.8%peGFReGFR 60 ml/min60 ml/min：90.2%90.2%peGFReGFR 30 ml/min30 ml/min：96.4%96.4%1999 1999 年至年至2006 2006 年国家健康营养调查数据（年国家健康营养调查数据（NHANESNHANES）l2

2、009520095例普通人群中高血压患病率为例普通人群中高血压患病率为38.1%38.1%。peGFR 60 ml/min eGFR 60 ml/min 者为者为33.6%33.6%peGFR eGFR 60ml/min 60ml/min 者为者为89.3%89.3%peGFR eGFR 30 ml/min 30 ml/min 者为者为98.2%98.2%全国全国3131个省、自治区和直辖市个省、自治区和直辖市6161家三级医院肾科住院患者流行病学研究家三级医院肾科住院患者流行病学研究Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80超过超过80%80%的维

3、持性血液透析患者合并高血压的维持性血液透析患者合并高血压Am J Med. 2003 Sep;115(4):291-7Am J Med. 2003 Sep;115(4):291-7日本血液透析患者中，透析龄日本血液透析患者中，透析龄1515年者合并高血压为年者合并高血压为72.8%72.8%74.9%74.9%日本日本20122012年慢性透析疗法的现状，年慢性透析疗法的现状，http:/docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.htmlhttp:/docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html10%10%30%30%的透析高血压患者

4、合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50%50%Adv Chronic Kidney Dis. 2012 May;19(3):158-65Adv Chronic Kidney Dis. 2012 May;19(3):158-65l CKD患者高血压的机制及其危害患者高血压的机制及其危害l CKD合并高血压如何诊断合并高血压如何诊断l CKD合并高血压的治疗合并高血压的治疗l HD患者高血压的管理患者高血压的管理神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能神

5、经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能l压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应l快速（秒、分），作用强，持续时间短快速（秒、分），作用强，持续时间短内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能l血管舒缩和跨毛细血管容量转移血管舒缩和跨毛细血管容量转移l中期调控（天、周）中期调控（天、周）肾脏调节肾脏调节l体液容量和体液容量和RAASRAASl长期（月）长期（月）长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡 调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定通过压力性利

6、钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%10%15%15%，维持血压正常节律变化维持血压正常节律变化容量负荷增加时排泄多余的水和钠容量负荷增加时排泄多余的水和钠有效循环容量不足时有效循环容量不足时RAASRAAS和和ADHADH调节，增加水钠重吸收调节，增加水钠重吸收 分泌血管活性物质分泌血管活性物质分泌肾素，激活分泌肾素，激活RAASRAAS引起血管收缩，血压升高引起血管收缩，血压升高分泌前列腺素、分泌前列腺素、NONO和缓激肽促进血管舒张，降低血压和缓激肽促进血管舒张，降低血压 调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能调节机体交感神经活

7、性，影响外周血管阻力和心脏功能容量负荷容量负荷过重过重RAASRAAS活性活性增强增强排钠障碍排钠障碍高血压高血压内皮损伤内皮损伤交感神经交感神经兴奋兴奋氧化应激氧化应激RAASRAAS活性活性增强增强2015 ASN：TH-OR020140eGFReGFR平均下降速率平均下降速率（mL/min/1.73mmL/min/1.73m2 2/ /年）年）120130150012341.141.301.431.560.670.430.350.3030至300mg/g30mg/g300mg/g3.113.003.113.56平时 SBP（mmHg）慢性肾功能不全队列，慢性肾功能不全队列，3708370

8、8例患者，平均随访例患者，平均随访5.75.7年年Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):258-65.9 9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究GFR (mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压 (mm Hg)r =0.69; P.05未治疗高血压140/90130/85Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661 RENAAL and IDNT trials中中2900例患者数据，从基线随访例患者数据，从基线随访6个月个月Eur He

9、art J. 2011 Jun;32(12):1493-9 血压血压140/90mmHg140/90mmHg，无心血管疾病，未服用降压药物，无心血管疾病，未服用降压药物11851185例，平均随访例，平均随访7.17.1年年Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65(5)723-32复合心血管事件风险（发生和死亡）复合心血管事件风险（发生和死亡） MDRD研究的后续观察，平均随访研究的后续观察，平均随访19.3年年Kidney Int. 2015 May ; 87(5): 10551060.对对8 8个透析患者的降压治疗的随机对照研究，进行荟萃分析个透析患者的降压治疗的随

10、机对照研究，进行荟萃分析Lancet. 2009;373(9668):1009-15. 心血管事件危险度心血管事件危险度Lancet. 2009;373(9668):1009-15. l CKD患者高血压的机制及其危害患者高血压的机制及其危害lCKD合并高血压如何诊断合并高血压如何诊断l CKD合并高血压的治疗合并高血压的治疗l HD患者高血压的管理患者高血压的管理p 满足满足CKD的诊断的诊断p 满足高血压的诊断满足高血压的诊断p 包括疾病包括疾病l肾性高血压肾性高血压 肾实质性疾病引发的高血压肾实质性疾病引发的高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压l高血压肾损害高血压肾损害l肾小球疾病合并高

11、血压肾小球疾病合并高血压类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压高血压1401409090 1级（轻度）级（轻度）140 15990 99 2级（中度）级（中度）160 179100 109 3级（重度）级（重度）180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14014090若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级级 高血压高血压

12、病史病史 发作性心悸、冷汗、面色苍白发作性心悸、冷汗、面色苍白嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤四肢血压四肢血压 显著差别显著差别多发性动脉炎多发性动脉炎尿常规、肾功能尿常规、肾功能 （+）肾实质性高血压肾实质性高血压肾脏、肾动脉超声肾脏、肾动脉超声 肾血管性高血压肾血管性高血压血管杂音血管杂音 （+）肾脏肾脏ECT肾动脉肾动脉MIR或造影或造影 （+）低钾血症低钾血症 柯兴氏征柯兴氏征 柯兴综合征柯兴综合征24小时尿氢化可的松水平小时尿氢化可的松水平血浆肾素活性、醛固酮水平血浆肾素活性、醛固酮水平醛固酮增多症醛固酮增多症高血压病高血压病 避孕药、类固醇、避孕药、类固醇、NSAIDs、ESA和和CsA等等药

13、物性药物性高血压分级高血压分级心脏超声、心脏超声、ECG、MIR、心脏同位素显像等、心脏同位素显像等脑脑CT、MIR 眼底血管眼底血管 高血压病高血压病 血管超声、内皮功能（同型半胱氨酸、内皮素等）血管超声、内皮功能（同型半胱氨酸、内皮素等） 尿常规、尿微量白蛋白、尿常规、尿微量白蛋白、eGFR、肾小管功能、肾小管功能 危险分层危险分层并发症诊断并发症诊断项目项目肾实质性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压高血压肾损害高血压肾损害病史病史尿液变化早于高血压尿液变化早于高血压高血压早于尿液变化高血压早于尿液变化高血压早于尿液变化高血压早于尿液变化眼底眼底絮状渗出絮状渗出动脉硬化、出血

14、动脉硬化、出血动脉硬化、出血动脉硬化、出血肾血管杂音肾血管杂音（- -）（+）（- -）蛋白尿蛋白尿范围广，可范围广，可2g/d 2g/d 2g/d血尿血尿常见，可常见，可10个个/HP一般无一般无一般无一般无肾功能损害肾功能损害GFR早于肾小管早于肾小管肾小管早于肾小管早于GFR肾小管早于肾小管早于GFR肾脏超声肾脏超声双肾缩小双肾缩小单单/双侧肾脏缩小双侧肾脏缩小肾脏缩小不明显肾脏缩小不明显肾动脉肾动脉无狭窄无狭窄单单/双侧狭窄双侧狭窄无狭窄无狭窄心血管并发症心血管并发症较晚出现较晚出现较早出现较早出现较早出现较早出现肾脏病理肾脏病理增生、硬化增生、硬化动脉狭窄、缺血动脉狭窄、缺血动脉硬化

15、动脉硬化l CKD患者高血压的机制及其危害患者高血压的机制及其危害l CKD合并高血压如何诊断合并高血压如何诊断l CKD合并高血压的治疗合并高血压的治疗l HD患者高血压的管理患者高血压的管理国际临床实践指南推荐国际临床实践指南推荐Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-63中国中国CKD合并高血压临床实践指南合并高血压临床实践指南CKDCKD患者血压患者血压140/90 mmHg140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率300 300 mg/24hmg/24h）血压）血压130/80mmHg

16、 130/80mmHg p 合并糖尿病合并糖尿病CKDCKD患者血压患者血压140/90 mmHg140/90 mmHg，如耐受降至，如耐受降至130/80 mmHg130/80 mmHg。尿白蛋白尿白蛋白30 mg/24h30 mg/24h血压血压130/80 mmHg130/80 mmHgp 60607979岁老年岁老年CKDCKD患者血压患者血压150/90 mmHg150/90 mmHg；如耐受降至；如耐受降至140/90 140/90 mmHgmmHg。8080岁老年人血压岁老年人血压150/90 mmHg150/90 mmHg，如耐受可以降至更低，但，如耐受可以降至更低，但避免血压

17、避免血压130/60 mmHg 130/60 mmHg 中国中国CKDCKD合并高血压临床实践指南合并高血压临床实践指南p 低盐饮食：钠盐（氯化钠）摄入量：低盐饮食：钠盐（氯化钠）摄入量：5 56 g/d6 g/dp 控制体重：控制体重：BMI 20BMI 2024 kg/m24 kg/m2 2p 适当运动：每周运动适当运动：每周运动5 5次，每次至少次，每次至少30 min30 minp 饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整p 限制饮酒量或不饮酒限制饮酒量或不饮酒p 戒烟戒烟p 调整心理状态调整心理状态国际临床实

18、践指南推荐国际临床实践指南推荐Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-63CKD GFR下降GFR下降CADRAS激活氧化应激炎症胰岛素抵抗内皮功能障碍动脉硬化 冠脉灌注减少动脉粥样硬化 MI卒中脉压，左室肥厚左心衰Atherosclerosis. 2012 ;223(1):86-94Hypertens Res. 2009 Apr;32(4):229-37. 2849728497例晚期例晚期CKDCKD患者前瞻性队列，中位随访患者前瞻性队列，中位随访7 7个月个月JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54H

19、R：0.94 P0.001透析风险（HR）RASRAS抑制剂抑制剂AngAng产生产生 AngAng受体刺激受体刺激 儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌交感神经活性交感神经活性J Cardiovasc Pharmacol, 1984,6：888-896.儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngIIAngII受体的调节受体的调节3131位高血压位高血压CKDCKD患者在使用患者在使用ARBARB或或ACEIACEI类药物治疗类药物治疗6 6周后，肌肉周后，肌肉交感神经活性显著降低。由交感神经活性显著降低。由33331111降到降到25259 9冲动数分钟冲动数分钟Hypertensi

20、on,2007,49:506-10.结果显示，持续使用结果显示，持续使用RASRAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用RASRAS抑制剂组（抑制剂组（P=0.042P=0.042）Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-549.一项观察性研究，一项观察性研究，191191例维持血透患者，均采用例维持血透患者，均采用RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）、）、CCBCCB、利尿剂等降压治疗。、利尿剂等降压治疗。Am J Med Sci. 2013;345(1):1-9.纳入

21、纳入6 6项随机对照研究的项随机对照研究的207207例透析患者，进行荟萃分析例透析患者，进行荟萃分析Am J Kidney Dis. 2008;52(3):501-6.多中心、前瞻、随机、开放对照研究：多中心、前瞻、随机、开放对照研究：30-8030-80岁血液透析患者，透析龄岁血液透析患者，透析龄1-51-5年年血管紧张素转化酶(ACE)肾素血管紧张素原血管紧张素 I (Ang I )血管紧张素 II (AngII)AT1受体AT2受体 血管收缩 血管平滑肌肥厚 水钠潴留 交感神经激活 血管扩张 参与细胞生长、修复与正常死亡ACEI抑制ACE的作用ARB阻断AngII与AT1受体结合RAS

22、KKS缓激肽无活性的激肽J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.CKDCKD患者血压单药往往无法控制患者血压单药往往无法控制策略策略定义定义描述描述A A起始起始1 1种药物种药物，用至最大剂量，用至最大剂量，然后加用第然后加用第2 2种药物种药物若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2 2种药物种药物( (噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，并

23、且将第，并且将第2 2种药物滴定至最大剂量使血压达标种药物滴定至最大剂量使血压达标若采用若采用2 2种药物联合治疗血压不达标，则加用第种药物联合治疗血压不达标，则加用第3 3种药物种药物( (噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，避免联合使用，避免联合使用ARBARB和和ACEIACEI。并且将第。并且将第3 3种药物滴定至最种药物滴定至最大剂量使血压达标大剂量使血压达标B B起始起始1 1种药物，种药物，用至最大剂量前用至最大剂量前加用第加用第2 2种药物种药物起始起始1 1种药物，然后在第种药物，然后在第1 1种药物增加至最大剂量前联合第种药物增加

24、至最大剂量前联合第2 2种药物，然后种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3 3种药物种药物( (噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，避免联合使用，避免联合使用ARBARB和和ACEIACEI。并。并且将第且将第3 3种药物滴定至最大剂量使血压达标种药物滴定至最大剂量使血压达标C C起始起始2 2种药物，种药物，自由联合或自由联合或单片复方制剂均可单片复方制剂均可同时起始同时起始2 2种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当种药物，自由联合

25、或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当收缩压收缩压160160和和/ /或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg时起始时起始2 2种药物联合治疗种药物联合治疗若采用若采用2 2种药物联合治疗血压不达标，则加用第种药物联合治疗血压不达标，则加用第3 3种药物种药物( (噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，避免联合使用，避免联合使用ARBARB和和ACEIACEI。并且将第。并且将第3 3种药物滴定至最种药物滴定至最大剂量使血压达标大剂量使血压达标JAMA,2014,311(5):507-520.p 900mg900mg厄贝沙坦相比厄贝沙坦相比300

26、mg300mg进一步显著降低进一步显著降低UAEUAE和白蛋白清除和白蛋白清除分数（分数（P P均均0.050.05）；同时使用）；同时使用900mg900mg的患者中无一例发展至的患者中无一例发展至高钾血症高钾血症Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8p 单倍剂量治疗蛋白尿无效的单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKDCKD伴高血压者，使用高剂量总伴高血压者，使用高剂量总有效率达有效率达76.9%76.9%，无一例发展至高钾血症，无一例发展至高钾血症中华内科杂志2011年12月第50卷第12期首选首选ARB/ACEIARB/ACEI肾功能正常患者肾功能正常患者ARB/ACE

27、IARB/ACEI倍量倍量钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂肾功能不全患者肾功能不全患者钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂pARB/ACEI是高血压首选降压药物是高血压首选降压药物p不主张不主张ARB与与ACEI联合应用联合应用pARB/ACEI安全使用的要点是肾功能定期监测，而非安全使用的要点是肾功能定期监测，而非基础肾功能水平基础肾功能水平p长期使用利尿剂、糖尿病、缺血性肾病及老年患者，长期使用利尿剂、糖尿病、缺血性肾病及老年患者， ARB/ACEI诱发急性肾损伤的危险增加诱发急性肾损伤的危险增加给予给予ARB/ACEIARB/ACEI继续应用继

28、续应用2 2周后检测周后检测eGFReGFR或或SCrSCr2 2周后周后再再检测检测eGFReGFR或或SCrSCr较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr SCr 30%30%较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr 30%SCr 30%50%50%较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr 50%SCr 50%停药停药较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr 50%SCr 50%较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr 30%SCr 30%50%50%p降低蛋白尿降低蛋白尿l选择可降低肾小球内压，减少蛋白尿的制剂选择可降低肾小球内压，减少蛋白尿的制剂非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉

29、帕米、地尔硫卓非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓T/NT/N型钙通道阻滞剂：依福地平、贝尼地平型钙通道阻滞剂：依福地平、贝尼地平p降低血压降低血压l选择降压效果强的选择降压效果强的L L型钙通道阻滞剂型钙通道阻滞剂p首选长效制剂首选长效制剂p 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 抑制抑制H H+ + 形成形成, , 增加增加NaHCO3 NaHCO3 排泄。由于近曲小管对排泄。由于近曲小管对NaNa+ + 重吸收代偿性增强重吸收代偿性增强, , 排排NaNa利尿作用较弱利尿作用较弱p 噻嗪类：氯噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪及氯噻酮噻嗪类：氯噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪

30、、苄氟噻嗪及氯噻酮 阻断阻断NaNa+ +-Cl-Cl- - 共转运体共转运体, , 阻碍阻碍NaClNaCl重吸收。远曲小管重重吸收。远曲小管重吸收的吸收的NaNa+ +仅为仅为5%,5%,排排NaNa利尿作用有限利尿作用有限p 袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸 阻断阻断NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- - 共转运泵共转运泵, ,抑制抑制NaCl重吸收。作用位点重吸收。作用位点是是NaNa+ +重吸收最高重吸收最高(20%(20%30%)30%)部位部位, ,排排NaNa利尿作用最强效利尿作用最强效CKDCKD合并高血

31、压患者应用利尿剂的主要目的是排合并高血压患者应用利尿剂的主要目的是排NaNap 保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利 螺内酯阻断肾上腺皮质激素受体使醛固酮失去调节作用螺内酯阻断肾上腺皮质激素受体使醛固酮失去调节作用, , 间接发挥利尿作用。间接发挥利尿作用。 氨苯蝶啶和阿米洛利直接阻碍氨苯蝶啶和阿米洛利直接阻碍NaNa+ + 与与K K+ +、H H+ + 交换起作用交换起作用 抑制抑制NaNa+ +主动转运，利尿作用较弱主动转运，利尿作用较弱p V2V2受体拮抗剂：托伐普坦受体拮抗剂：托伐普坦 阻断阻断V2V2受体，抑制精氨酸加压素受体，抑制精氨酸加压

32、素(AVP)(AVP)的抗利尿作用；的抗利尿作用；利水作用利钠作用，适用血钠浓度利水作用利钠作用，适用血钠浓度135mmol/l135mmol/l患者患者pGFRGFR25ml/min25ml/min噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂p高钾血症高钾血症保钾利尿剂保钾利尿剂p高渗性脱水高渗性脱水托伐普坦托伐普坦p高尿酸血症和糖耐量异常高尿酸血症和糖耐量异常噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂p高氯血症高氯血症乙酰唑胺乙酰唑胺pCKD合并高血压的患者，均应检测合并高血压的患者，均应检测24h尿尿Na，评估食，评估食盐摄入量。限盐摄入是药物治疗的基础盐摄入量。限盐摄入是药物治疗的基础p没有浮肿的患者，

33、限制盐摄入没有浮肿的患者，限制盐摄入p合并浮肿或限盐难以达标的患者，应用利尿剂合并浮肿或限盐难以达标的患者，应用利尿剂p利尿剂是使用原则：利尿剂是使用原则：“三天打鱼，二天晒网三天打鱼，二天晒网”；不长；不长期持续应用期持续应用p血清血清Na135mmol/l的患者，选择托伐普坦的患者，选择托伐普坦l CKD患者高血压的机制及其危害患者高血压的机制及其危害l CKD合并高血压如何诊断合并高血压如何诊断l CKD合并高血压的治疗合并高血压的治疗l HD患者高血压的管理患者高血压的管理容量负荷容量负荷过重过重RAASRAAS活性活性增强增强降压药物降压药物清除清除高血压高血压内皮损伤内皮损伤交感神

34、经交感神经兴奋兴奋氧化应激氧化应激RAASRAAS活性活性增强增强p 透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节p 靶目标（靶目标（C C级证据）级证据） 透析前血压目标透析前血压目标140/90mmHg140/90mmHg 透析后血压目标透析后血压目标130/80mmHg130/80mmHgp 数据部分源于非血透患者数据部分源于非血透患者 ，目标值参照总体人群血压设定；，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少并且多来自观察性试验，随机对照试验较少 K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis,

35、2005,45(4 Suppl 3): S1S153.K/DOQI（2005）p 透析前血压目标透析前血压目标140/90mmHg140/90mmHgp 透析后血压目标透析后血压目标130/80mmHg130/80mmHgUK Renal Association (RA) guidelines(2012): European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis CARI on Dialysis Adequacy Guidelines Canadian Society of Nephrology Guidelines 无推荐

36、建议无推荐建议缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据参照参照KDOQIKDOQI指南（指南（20052005年）对年）对13,79213,792名血透患者进行回顾性研究，分析血压、名血透患者进行回顾性研究，分析血压、Kt/vKt/v、红细胞压积、血清白蛋白、血钙、血磷和、红细胞压积、血清白蛋白、血钙、血磷和PTHPTH达标，对血透患者死亡达标，对血透患者死亡风险的影响风险的影响J Am Soc Nephrol.2007,18：2377-2384对于对于4545岁以上患者，严格的血压控制（透析前岁以上患者，严格的血压控制（透析前140/90mmHg140

37、/90mmHg，透析后透析后130/80mmHg130/80mmHg），增加了患者的死亡风险），增加了患者的死亡风险DOPPSDOPPS系统中注册的系统中注册的24,52524,525血透患者分析结果血透患者分析结果Kidney Int. 2012, 82(5):570-80. 透析前血压在透析前血压在130-159/60-99mmHg130-159/60-99mmHg患者死亡率最低；患者死亡率最低； 血透后血压在血透后血压在120-139/70-99 mmHg120-139/70-99 mmHg患者死亡率最低；患者死亡率最低； 血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈血压过高或过低均可增加患者

38、死亡风险，呈U U型曲线；型曲线； 并且血压过低组患者死亡风险更大。并且血压过低组患者死亡风险更大。Nephrol Dial Transplant, 2010, 25: 31613166. Semin Dial,2007,20: 510517J Hum Hypertens,2011,25(2):98-105Nephrol Dial Transplant,2010, 25: 17661771p 血液透析患者适宜的血压控制目标血液透析患者适宜的血压控制目标透析前血压：透析前血压：140-160/70-90 mmHg140-160/70-90 mmHg透析后血压：透析后血压：135-154/70-9

39、0 mmHg135-154/70-90 mmHgp HEMO StudyHEMO Study再分析结果再分析结果透析前收缩压，与透析前收缩压，与140-159mmHg140-159mmHg比较，比较，120 mmHg120 mmHg显著增加显著增加患者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率患者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率p 低水平透析前血压与低水平透析前血压与HDHD患者全因和心血管死亡率显著相关患者全因和心血管死亡率显著相关p 没有大型没有大型RCTRCT研究证据显示有效控制血压可改善研究证据显示有效控制血压可改善HDHD患者的预后患者的预后在接受透析的在接受透析的ESRD

40、ESRD患者中，降低患者中，降低SBPSBP和和DBPDBP可减少心可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，尚不尚不明确血压控制在哪个目标值，明确血压控制在哪个目标值，同时仅在心力衰竭患同时仅在心力衰竭患者中见到死亡率下降。者中见到死亡率下降。因此尚不能推荐具体血压目因此尚不能推荐具体血压目标值。标值。中国血液透析充分性临床实践指南中国血液透析充分性临床实践指南 诊室血压透析前收缩压诊室血压透析前收缩压160mmHg160mmHg血液透析患者应干体重达标血液透析患者应干体重达标推荐透析间期体重增长率推荐透析间期体重增长率5%干体重干体重推荐透析患

41、者每日食盐摄入量推荐透析患者每日食盐摄入量5g推荐透析前血钠浓度推荐透析前血钠浓度135mmol/L的患者限制水摄入的患者限制水摄入采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制透析液钠浓度有助于血压控制通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析间期体重增长，通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析间期体重增长，应增加透析时间应增加透析时间p定义：定义：透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担 小的体重小的体重p标准标准透析过程中无明显的低血压透析过程中无明显的低血压一般透析前

42、血压一般透析前血压140/90mmHg140/90mmHg临床无浮肿临床无浮肿胸部胸部X X线无肺淤血线无肺淤血心胸比值：男性心胸比值：男性50%50%，女性，女性53%53%日本维持性血液透析指南：血液透析处方日本维持性血液透析指南：血液透析处方为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导透析间隔期患者体重增加透析间隔期患者体重增加5%5%透析间隔期患者体重超过透析间隔期患者体重超过5%5%p应首先限制饮食中盐摄入应首先限制饮食中盐摄入5g/d5g/dp透析前血清透析前血清NaNa135mmol/L135mmol/L的患者，限制水摄入的患者，限

43、制水摄入p限制水盐摄入不能达到目标，应增加透析时间限制水盐摄入不能达到目标，应增加透析时间p日本研究：透析间期体重增加日本研究：透析间期体重增加2%2%或或6%6%，预后不良，预后不良pUSRDSUSRDS报告：透析间期体重增加报告：透析间期体重增加4.8%4.8%，预后不良，预后不良p其他研究其他研究透析间期体重增加透析间期体重增加5.7%5.7%，预后不良，预后不良透析间期体重增加透析间期体重增加2.5%2.5%5.7%5.7%，预后最佳，预后最佳透析间期体重增加透析间期体重增加3.5%3.5%，最为适合，最为适合p由于透析间期体重增加由于透析间期体重增加6%6%或透析或透析4h4h预后不

44、良，据此计算超预后不良，据此计算超滤速度滤速度15mL/kg/h15mL/kg/hpDOPPSDOPPS研究：透析超滤速度研究：透析超滤速度10mL/kg/h10mL/kg/h，死亡率增加，死亡率增加p多中心多中心5 5年前瞻性研究：透析超滤速度年前瞻性研究：透析超滤速度12mL/kg/h12mL/kg/h，死亡率增，死亡率增加加p一般每次一般每次4h4h透析可以清除透析可以清除5%5%体重的水分。超过体重的水分。超过5%5%应首先限制饮应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间。p盐摄入盐摄入5g/d5g/d按照血清按照血清Na 140mmo

45、l/LNa 140mmol/L计算，计算，1kg1kg体重含盐体重含盐8.3g8.3g5g/d5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加盐摄入可以使透析间期体重增加1.5kg1.5kg汗液和粪便排盐汗液和粪便排盐1g/d1g/d饮食外的盐摄入饮食外的盐摄入p血清血清NaNa135mmol/L135mmol/L的患者，限制水摄入的患者，限制水摄入建议通过监测患者血液透析前、透析中、透析后以及透建议通过监测患者血液透析前、透析中、透析后以及透析间期的血压，明确血液透析合并高血压的临床类型析间期的血压，明确血液透析合并高血压的临床类型建议依据患者的高血压类型、血液透析对降压药物血液建议依据患者的高血压类型

46、、血液透析对降压药物血液动力学影响的特点，选择降压治疗方案动力学影响的特点，选择降压治疗方案透析期透析期透析期透析期正常血压正常血压血压血压1. 容量负荷增多容量负荷增多2. 容量负荷增多容量负荷增多 + 透析效率过高透析效率过高 + 心功能不全心功能不全/交感神经反应性不足交感神经反应性不足3. 容量负荷增多容量负荷增多 + RAS/交感神经反应性增强交感神经反应性增强4. RAS/交感神经反应性增强交感神经反应性增强5. 心功能不全心功能不全+RAS/交感神经反应性增强交感神经反应性增强在了解降压药物的药代动力学特征的基础上，选择降压药物在了解降压药物的药代动力学特征的基础上，选择降压药物

47、药物名称药物名称体内代谢器官体内代谢器官血液透析清除率血液透析清除率透析后补充透析后补充血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 贝那普利贝那普利肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）几乎没有几乎没有5-10mg5-10mg 卡托普利卡托普利肾脏肾脏50%50%12.5-25mg12.5-25mg 依那普利依那普利肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）50%50%2.5-5mg2.5-5mg 福辛普利福辛普利肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）不清除不清除不补充不补充 赖诺普利赖诺普利肾脏肾脏50%50%2.5-5mg2.5-5mg 培哚普利培哚普利肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）50%50%2mg2mg 喹那普利

48、喹那普利肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）25%25%10mg10mg 雷米普利雷米普利肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）20%20%2.5mg2.5mg 群多普利群多普利肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）30%30%0.5mg0.5mgKidney Int, 2010, 77(4):273-284. 药物名称药物名称体内代谢器官体内代谢器官血液透析清除率血液透析清除率透析后补充透析后补充血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARBARB） 坎地沙坦坎地沙坦肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）不清除不清除不补充不补充 依普罗沙坦依普罗沙坦肝脏肝脏不清除不清除不补充不补充 厄贝沙坦厄贝沙坦肝脏肝脏不清除不清除不补充不补充 氯沙坦氯

49、沙坦肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）不清除不清除不补充不补充 奥美沙坦奥美沙坦肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）不清除不清除不补充不补充 替米沙坦替米沙坦肝脏肝脏不清除不清除不补充不补充 缬沙坦缬沙坦肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）不清除不清除不补充不补充Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 药物名称药物名称体内代谢器官体内代谢器官血液透析清除率血液透析清除率透析后补充透析后补充钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB） 氨氯地平氨氯地平肝脏肝脏不清除不清除不补充不补充 非洛地平非洛地平肝脏肝脏不清除不清除不补充不补充 伊拉地平伊拉地平肝脏肝脏不清除不清除不补充不补充 拉西地平拉西地平肝脏（

50、肾脏）肝脏（肾脏）不清除不清除不补充不补充 马尼地平马尼地平肝脏肝脏不清除不清除不补充不补充 尼卡地平尼卡地平肝脏肝脏不清除不清除不补充不补充 硝苯地平硝苯地平肝脏肝脏不清除不清除不补充不补充 尼莫地平尼莫地平肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）不清除不清除不补充不补充 尼索地平尼索地平肾脏（肝脏）肾脏（肝脏）不清除不清除不补充不补充 尼群地平尼群地平肝脏（肾脏）肝脏（肾脏）不清除不清除不补充不补充Kidney Int, 2010, 77(4):273-284. 药物名称药物名称体内代谢器官体内代谢器官血液透析清除率血液透析清除率透析后补充透析后补充受体阻滞剂受体阻滞剂 阿罗洛尔阿罗洛尔肝脏（肾脏）肝脏（