全国城市文明程度指数测评调查问卷样本.doc

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1、附件：2019年绵阳市建设文明城市测评调查问卷为了保证问卷信息的真实性（18至65周岁作为调查对象），请提供以下基本信息（打“”），以便我们对问卷的发放工作进行抽样核实。住址：_ 区 _街道办_社区_调查问卷请发送到邮箱：、受访者基本情况1.您的性别: 男 女 2您的年龄: 1835岁 3655岁 56岁以上、调查内容1.以下四个词中哪一个不是社会主义核心价值观的主题词？（-7-1）自由 平等 正义 和谐 2. 您领取过关于文明礼貌、文明言行、文明规范方面的宣传资料吗？（-8-4）领取过 未领取 记不到3.您对本地倡导注重家庭、家教、家风建设方面工作的评价？（-9-1）好 较好 一般 较差 差

2、 说不清4您对身边志愿服务活动氛围的评价？(-14-2)浓厚 比较浓厚 一般 不浓厚 差 说不清5.您和您家人是否能够经常看到本地公益广告宣传？（-19-2）未看见 说不清 经常看到6.您对本区政府部门办事效率及便利程度的评价？（-24-1）高 较高 一般 较低 低 说不清7. 您是否参加过社区或单位等组织的法治宣传教育活动？（-263）全部参加过 参加过一些 没有参加过8. 您认为对地商场、超市、企业等单位经营行为讲诚信吗？（-33=3）大多数讲诚信 都讲诚信 半数讲诚信 大部分不讲诚信 说不清9 您对本区水、电、气、银行、电信等窗口单位服务质量的评价？（-351）好 较好 一般 较差 差

3、说不清10.您对本区整治行政执法部门突出问题（如门难进、事难办等）效果的评价？（-353）效果好 效果较好 效果一般 效果较差 效果差 说不清11您对本区义务教育均衡发展、办学质量的评价？（-37-2）满意 比较满意 基本满意 不太满意 不满意 说不清12. 您对自身文化消费状况的评价？（-45）好 较好 一般 较差 差 说不清13. 您对本地公共场所文明有秩序、市民文明行为的评价？（-46）好 较好 一般 较差 差 说不清14.对本区交通秩序（机动车、非机动车、行人遵守交规）的评价？（-47）好 较好 一般 较差 差 说不清15.您觉得居住社区及社区周边环境是否干净整洁？（-59-1）很干净

4、 比较干净 一般 说不清16.您平时在居住社区购物、餐饮、出行觉得方便吗？（-59-5）很方便 比较方便 一般 说不清17. 您在觉得在本区生活安全感如何？（-63-1）很有安全感 比较安全 一般 不太安全 没有安全感 说不清18. 您对本区 “黄、赌、毒”现象怎么看？（-67-2） 非常严重 比较严重 不太严重 基本遏制 得到遏制 说不清19. 您是否参加过环境保护、生态文明建设活动？（-75）全部参加过 参加过一些 没有参加过20. 您知道本区在创建全国文明城区吗？（-80-1）知道 不知道21.您是否参与过本区文明城区创建活动？（-80-2）全部参加过 参加过一些 没有参加过22 您对本

5、区开展文明城区创建的效果满意吗？（-82）满意 比较满意 基本满意 不太满意 不满意 说不清C您对本区进一步抓好文明城区建设的意见和建议是： 感谢您的支持！ 如您家庭有未成年人子女请填写下列项目，如没有可不填下列项目1.您当地学校的师德师风如何？（3-3）好 较好 一般 较差 差 说不清2.你当地中小学校是否有教师“课上不讲课后补习讲”的现象？（3-3-）没有 有 3.你对学校安全状况的评价？（3-10-）好 较好 一般 较差 差 说不清4. 你当地学校是否存在霸凌现象。（3-10-）不存在 极少存在 部分存在 存在5您所在社区是否设有中小学生的活动场所、设施？（4-2-）有 没有6.您所在社区是否组织过面向未成年人的活动（指道德实践、公益服务、打扫环境卫生或外出参观学习）？（4-2-）经常组织 比较多 偶尔组织 没有组织过活动7.您对本市（区）网吧管理的评价？（5-4）好 较好 一般 较差 差 说不清8.您对校园周边社会文化环境整治（包括治安秩序、交通秩序、市场秩序）的评价（5-5）很好 较好 一般 较差 差 说不清9.你当地学校周边是否存在涉校治安问题？（5-4-）不存在 极少存在 部分存在 存在10.您对本市（区）开展未成年人教育保护宣传工作的评价（5-7）好 较好 一般 较差 差 说不清问卷到此结束，再次感谢您的配合！ 4