心衰患者评估标准.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date心衰患者评估标准心衰患者评估标准心衰患者的评估标准一临床状况评估（一）心脏病性质及程度判断收缩性心衰的临床表现为：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等。 1病史及体格检查：可提供各种心脏病的病因线索，如CHD、瓣膜性心脏病、高血压、心肌病和先天性心脏病。应询问吸烟、血脂异常、睡眠呼吸障

2、碍、胸部放射史、接触心脏毒性药物包括抗肿瘤药物，例如葸环类抗生素或大剂量环磷酰胺等病史。询问有关违禁药物使用史和酒精摄入量。应特别关注非心脏疾病，例如结缔组织病、细菌性或寄生虫感染、肥胖、甲状腺机能亢进或减退、淀粉样变，以及嗜铬细胞瘤等病史。根据临床症状及体征可判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。 2二维超声心动图(2DE)及多普勒超声：可用于诊断心包、心肌或瓣膜疾病。定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期和收缩末期容量( LVEDV，LVESV)。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价

3、治疗效果提供客观指标。 推荐采用2DE的改良Simpson泫测量左室容量及LVEF，和造影或尸检比较，相关性较好。由于超声检查简便、价廉、便于床旁检查及重复检查，故左室功能的测定还是以此法最为普遍。 3核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和MI，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。4X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。 5心电图：提供既往MI、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常时应作24小时动态心电图记录。 6冠状动脉造影：适用于有心绞痛或MI，需血管重建，或临床怀疑CHD的患者；也可鉴别

4、缺血性或非缺血性心肌病。但不能用来判断存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。 7心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。（二）心功能不全的程度判断 1NYHA心功能分级：I级，日常活动无心衰症状； II级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；III级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。 2.6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后4。SOLVD试验亚组分析，6分钟步行距离短的和距离长的患者，在

5、8个月的随诊期间，死亡率分别为10.23%和2.99%(P=0.01)；心衰的住院率分别为22.16%和l.gg% (PO.OO01) 5。如6分钟步行距离300m，提示预后不良。根据US Carvedilol研究设定的标准：6分钟步行距离450m为轻度心衰，可作为参考。（三）液体潴留及其严重程度判断 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，汪意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度（肺部哕音，肝脏肿大），检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。（四）其他生理功能评价 1有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命，并对治疗

6、无反应的泵衰竭患者，或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 2血浆脑钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断。CHF包括症状性和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。伦敦一项心衰研究证实，BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%，84%，97%和70%。血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性。血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。BNPlOOpg/ml时不支持心衰的诊断6；BNP在100400pg

7、/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。 NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和 NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超 过BNP水平可达4倍。血浆NT-proBNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高，在伴急性冠脉综合证、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动(AF)时也会升

8、高。BNP亦有类似改变。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和800r4。NT-proBNP3 00pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为9996 7，心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率120ms)。以上不同步现象均严重影响左室收缩功能。二 心衰治疗评估（一）治疗效果的评估1NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。2.6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。（

9、二）疾病进展的评估 综合评价疾病进展包括以下方面：症状恶化(NYHA心功能分级加重)；因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； 因心衰或其他原因需住院治疗；死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。猝死是心衰死亡的常见原因。 （三）预后的评定 多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活3：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗

10、，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。 （四）根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价的分类和证据等级，建议如下。1 初诊时的临床评价：采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因（I类，C级）。仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史（I类，C级）。评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力（I类，C级）。所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片（I类，C级）。所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能（I 类，C级）。有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查（I粪，C级）。2 随访时的临床评价：日常生活和运动能力（I类，C级）；容量负荷状况并测量体重（I类，C级）；饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况（I类，C级）。-