[医学]中医内科学课件-喘证.ppt

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1、z1、了解喘证的了解喘证的病理机制病理机制，z 实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏实喘在肺，虚喘在肺、肾两脏z2、掌握实喘、虚喘的、掌握实喘、虚喘的鉴别和各型论治鉴别和各型论治。z3、熟悉、熟悉寒热互见寒热互见，虚实夹杂虚实夹杂理论和理论和喘脱喘脱的的 治疗。治疗。z一、定义一、定义z 教材含义:“喘证是指由于感受外邪,痰浊内蕴,情志失调而致肺气上逆,失于宣降,或久病气虚,肾失摄纳,以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征的病证. 喘证喘证 的确切含义是的确切含义是: : 喘证是指以呼吸急促费力喘证是指以呼吸急促费力, ,呼吸次数、节呼吸次数、节 律律、深度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、深

2、度异常，表现面青、唇紫、鼻翼煽动、 烦躁不安为特征的病证。烦躁不安为特征的病证。呼吸困难呼吸困难主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。主观上：病人感觉呼吸费力，或空气不足。客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常客观上：表现呼吸频率、节律、深度异常二、临床常呼见吸困难几种类型二、临床常呼见吸困难几种类型呼吸道梗阻的呼吸困难特征；心脏疾患喘的特征；3贫血和代谢性疾病致喘的特征；神经、肌肉、精神因素致喘的特征z可将呼吸困难分为下列五种类型：一.肺源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式： 1) 吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷三凹征。常见于喉、气管狭窄，如炎

3、症、水肿、异物和肿瘤等。 2) 呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。 3) 混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。z二.心源性呼吸困难：常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特点： 1) 患者有严重的心脏病史。 2) 呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显。 3) 肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变化。 4) X线检查：心影有异常改变;肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。三.中毒性呼吸困难：各种原因所致的酸中毒，均可使血中二氧化碳升高、pH降低，刺激外周化学感受器或直接兴奋呼吸中 枢，增加呼吸通气量，表现为深而大的呼吸困难;呼吸抑制剂如吗啡、巴

4、比妥类等中毒时,也可抑制呼吸中枢，使呼吸浅而慢。z四.血源性呼吸困难：重症贫血可因红细胞减少，血氧不足而致气促，尤以活动后显剧;大出血或休克时因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。五.神经精神性与肌病性呼吸困难：重症脑部疾病如脑炎、脑血管意外、脑肿瘤等直接累及呼吸中枢，出现异常的呼吸节律，导致呼吸困难;重症肌无力危象引起呼吸肌麻痹，导致严重的呼吸困难;另外，癔症也可有呼吸困难发作，其特点是呼吸显著频速、表浅，因呼吸性硷中毒常伴有手足搐襦症。 三、范围三、范围z 风寒袭肺风寒袭肺( (喘息性支气管炎喘息性支气管炎) )z 痰热壅肺痰热壅肺( (肺炎肺炎) )z 实喘实喘 痰浊阻肺痰浊阻肺

5、( (慢支肺气肿慢支肺气肿) )z 肺气郁痹肺气郁痹( (癔病性喘息癔病性喘息) )z 喘证喘证z 肺虚肺虚( (慢支肺气肿慢支肺气肿) )z 虚喘虚喘z 肾虚肾虚( (肺气肿肺气肿. .肺心病肺心病) )z 肺虚气失所主-气短而喘z肺肾虚弱z 肾虚气失摄纳-出多入少,气 逆上奔而喘 (实变虚损加外感气肿) 外感风寒 肺 气 外邪袭肺 风热壅肺 气 逆 不 而 饮食不当-脾胃受损痰湿上干于肺- 宣 喘 情志失调-肝气逆乘于肺-病因病机的总结病因病机的总结z 归纳起来，喘证的病因总不离外邪、痰浊、 情志、肺肾虚弱等。实喘在肺，虚喘在肺肾， 严重阶段心阳亦受累。外邪、痰浊、肝郁气逆， 邪壅肺气，皆

6、可使肺失宣降，肺气上逆致喘。 所以实喘主要与肺气不利有关，故曰实喘在肺。 肺主气司呼吸，肺气虚，气失所主则少气不足以息。肾为气之根，司气之摄，若肾元不固， 摄纳失常则气不归元逆于肺而喘，所以虚喘责在肺肾。心脉上贯于肺，肾脉上络于心，心阳的盛衰与先天肾气及后天呼吸之气有密切关系。 因此，喘证到严重阶段，不仅肺肾俱虚，心阳 亦受累。心阳虚则鼓动血脉无力，血行瘀滞， 面色、唇舌、指甲青紫，甚则喘汗致脱。 z病因：外邪、痰浊、病因：外邪、痰浊、 情志、肺肾虚弱情志、肺肾虚弱z病位：实喘在肺，虚喘在肺肾，病位：实喘在肺，虚喘在肺肾， 严重阶段严重阶段心阳亦受累。心阳亦受累。z病机：邪实病机：邪实邪壅肺气

7、，宣降不利邪壅肺气，宣降不利z 正虚（肺肾亏虚）正虚（肺肾亏虚）出纳失常出纳失常z病性：虚实病性：虚实z相关脏腑：肺脾肾相关脏腑：肺脾肾(肝心肝心)z预后：预后：z肺肾俱虚肺肾俱虚 心阳虚心阳虚 鼓动血脉无力，血鼓动血脉无力，血行瘀滞，行瘀滞， 面色、唇舌、指甲青紫面色、唇舌、指甲青紫 喘汗喘汗致脱。致脱。 y1、呼吸困难，甚至张口抬肩，、呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇紫鼻翼扇动，不能平卧，口唇紫绀为特征绀为特征y2、多有慢性咳嗽、哮病、肺多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感或痨、心悸等病史，每遇外感或劳累而诱发。劳累而诱发。y3、体征：两肺可闻干湿罗音。体征：两肺

8、可闻干湿罗音。y4、实验室检查：血分析白细实验室检查：血分析白细胞总数、中性粒细胞比例升高，胞总数、中性粒细胞比例升高，x-ray,EKG协诊。协诊。 z喘证喘证z是指多种急、慢性疾病中有呼吸困难的症状。z哮证哮证z 哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种有宿根，反复发作的一个独立病证。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮气短气短z喘证与气短同为呼吸异常，喘证与气短同为呼吸异常，气短气短亦即少气，亦即少气，呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘呼吸微弱而浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，尚可平卧。而无声，亦不抬肩，尚可平卧。喘证喘证是以是以呼吸困难，张口抬肩，甚致不

9、能平卧为特呼吸困难，张口抬肩，甚致不能平卧为特征。征。【辨证论治辨证论治】一、辨证要点辨证要点1.喘证的辨证首当分清虚实： 实喘 虚喘 呼吸 吸深长有余，呼出为快， 呼吸短促难续，深吸为快， 气粗声高， 气怯声低， 咳嗽 伴有痰鸣咳嗽， 少有痰鸣咳嗽， 脉象 脉数有力， 脉象微弱或浮大中空病势 病势多急； 病势徐缓，时轻时重， 遇劳则甚2. 2. 实喘又当辨外感内伤：实喘又当辨外感内伤：z 外感 ： 起病急，病程短，多有表证； z 内伤 ： 病程久，反复发作，无表证。 3 3、实喘又当实喘又当辨寒热辨寒热z属寒属寒-咯痰清稀，色白有沫，面咯痰清稀，色白有沫，面色青灰，伴形寒肢冷，口不渴或色青灰

10、，伴形寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉渴喜热饮，舌苔薄白脉浮紧或沉迟而弦迟而弦。属热属热-咯痰粘稠，色黄或白，口渴咯痰粘稠，色黄或白，口渴欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或欲饮，尿黄便结，舌红苔黄腻或黄燥，脉滑数。黄燥，脉滑数。4.4. 虚喘应辨病变脏器：虚喘应辨病变脏器：z 肺虚 肾虚 心气、心阳衰弱 劳作后气短 静息时亦有气喘， 喘息持续不已； 不足以息， 动则更甚； 喘息较轻；常伴有面色咣白， 伴有面色苍白， 伴有紫绀，心悸， 自汗，易感冒； 颧红，怕冷， 心悸，结代。 腰酸膝软； z 外邪外邪 风寒袭肺风寒袭肺z 风热袭肺风热袭肺z 表寒里热表寒里热z 内伤内伤 痰热壅肺（脾）痰

11、热壅肺（脾） z 实喘实喘 痰浊阻肺（脾）痰浊阻肺（脾） 水饮凌心（虚实水饮凌心（虚实- -脾肾）脾肾）z 肝气乘肺肝气乘肺 ( (肝肝) )z 喘证喘证z 肺虚肺虚z 虚喘虚喘 肾虚肾虚z 喘脱喘脱二、治疗原则二、治疗原则z发病时治标、治肺；平时治本、治肾；z实喘-重在治肺，祛邪利气。因寒热痰 不同病因，宜采用温宣、清肃、化痰等法。虚喘-重在肺肾，以肾为主，宜补气摄纳。z虚实夹杂-分清主次，权衡标本，适当处理。 三、分型论治三、分型论治z实喘实喘主证：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻主证：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼翼 扇动，不能平卧。扇动，不能平卧。风寒犯肺风寒犯肺z症状：症状： 主证加咳嗽痰稀

12、白，表寒证，口不渴。z舌脉舌脉：舌淡苔薄白而滑z 脉浮紧z治法治法：散寒宣肺平喘z方药方药：麻黄汤加味 桂枝加厚朴杏子汤小青龙麻杏石甘痰热遏肺痰热遏肺z症状症状：主证加咳嗽痰黄稠，咽干，口渴喜冷饮，尿赤，便结或发热。z舌脉舌脉：舌红苔黄腻z 脉滑数z治法治法：清泄痰热z方药：方药：桑白皮汤z 千金苇茎汤 痰浊阻肺痰浊阻肺z症状：症状：主证加咳嗽痰白粘，呕恶，纳呆，口粘不渴。z舌脉：舌脉：舌淡苔厚腻色白z 脉滑z治法：治法：化痰降气z方药：方药：二陈合三子养亲汤水凌心肺水凌心肺z症状：症状：主证加咳嗽痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，尿少。z舌脉：舌脉：舌胖暗，苔白滑，z脉沉细。z治法：治法：温阳利水

13、，泻壅平喘。z方药：方药：真武汤，葶苈大枣泻肺汤肝气乘肺肝气乘肺症状：症状：主证主证+情志诱发，咽中如塞，失眠情志诱发，咽中如塞，失眠心悸心悸舌脉：舌脉：苔薄，脉弦苔薄，脉弦治法：治法：开郁降气平喘开郁降气平喘方药：方药：五磨饮子，甘麦大枣汤五磨饮子，甘麦大枣汤虚喘虚喘z肺虚肺虚症状症状：主证主证+肺气虚（气短声低，畏风肺气虚（气短声低，畏风自汗，易感冒）或气阴两虚（烦热口干，自汗，易感冒）或气阴两虚（烦热口干，面色潮红）面色潮红）舌脉：舌脉：舌淡脉弱，或舌红苔舌淡脉弱，或舌红苔剥脉细弱剥脉细弱治法：治法：补肺益气养阴补肺益气养阴方药：方药：补肺汤或生脉散补肺汤或生脉散肾虚肾虚z症状症状：主证

14、：主证+动则喘甚，呼多吸少，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，咳甚尿失禁。气不得续，咳甚尿失禁。舌脉：舌脉：舌淡苔薄，脉沉细弱舌淡苔薄，脉沉细弱。治法治法：补肾纳气：补肾纳气方药方药：金匮肾气丸合参蛤散：金匮肾气丸合参蛤散阳和平喘汤z熟地30克淫羊藿20克当归10克麻黄6克紫石英30克肉桂3克白芥子6克鹿角片20克五味子4克桃仁10克皂角3克 喘脱喘脱z症状：症状：主证主证+喘剧欲绝，心悸烦躁，喘剧欲绝，心悸烦躁，紫绀明显，汗出如油，四肢厥冷紫绀明显，汗出如油，四肢厥冷舌脉：舌脉：舌淡苔薄，脉微欲绝舌淡苔薄，脉微欲绝方药：方药：参附汤合黑锡丹参附汤合黑锡丹治法：治法：回阳固脱回阳固脱丽参针或参附针丽参针或参附针10ml iv.50% GS 20ml st !z避风寒避风寒z调饮食调饮食z戒烟酒戒烟酒z加强体育锻炼加强体育锻炼