标准化问诊模板.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date标准化问诊模板标准化问诊模板标准化病人问诊模板（内、外科）一、您好，我是沈阳医学院附属沈洲医院的实习医生，我姓王。今天我来为你接诊，请问你贵姓，叫什么名字，今年多大年纪，结婚了吗，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？二、这次来看病，主要是哪里不舒服，怎么了？内科：1心脏方面疾病（主诉胸闷，气短）具体哪个位置疼，有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？

2、比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼 顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼 能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？您能想起来引起心口疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？除了心口疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压

3、，糖尿病没？简单总结一下2消化系统疾病（主诉为胸口疼，肚子疼）如果为胸口疼，按照心脏部分问诊就可以，问到吃饭方面，问是否与吃油腻食物有关，是否暴饮暴食，吃饭与否与疼痛的关系，如果呕血或者便血的话，问下颜色和量。如果为肚子疼，别忘了问有没有反射痛，注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等（内科组SP病人肯定没有这些症状，但要问到，属于鉴别诊断，应该有得分点）简单总结一下3呼吸系统疾病（主诉为发热乏力咳嗽，或者呼吸困难）最高的时候体温有多少度，一直这么热还是有所反复，体温波动大吗，这么热有多长时间了，咳嗽有痰吗，什么颜色，有血丝吗，发热有什么诱因吗？你最近喘气困难吗？如果有问

4、多长时间了，能平躺吗，胸闷心慌吗，晚上睡觉有突然憋醒的时候吗，去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？近两天有什么变化吗，有睡觉出汗的情况吗？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？4糖尿病（主诉为口渴，饭量大，上厕所频繁，体重下降）一天能喝多少水，吃几顿饭，饭量怎么样，能吃多大碗的饭，几碗？一天去几次厕所，每次尿的多吗，大概能有多少，若用大饮料瓶装能有几瓶，小便什么颜色，大便正常吗，最近瘦了多少斤？最近睡眠好吗？你

5、平时心脏怎么样，眼睛最近看东西怎么样？全身有浮肿吗？腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗？还有那些地方不舒服，比如像咳嗽，恶心，呕吐，发烧这些症状有吗，平时血压高吗？去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗？总结一下外科：5阑尾炎（主诉刚开始肚脐周围疼痛，后来转移到右下腹）有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是拧劲疼 顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼 能忍受不？什么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？你手按在疼的地方，突然抬起手，疼痛加剧吗？您能想起来引起肚子疼的原因么？您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么？疼

6、的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不，您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等小结6胆囊炎（主诉右上腹疼痛）有多长时间了，您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是拧劲疼 （一般为阵发绞痛）顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼 能忍受不？什

7、么时候疼的比较厉害，疼时往哪个地方窜不？（右肩，后背）你手按在疼的地方，突然抬起手，疼痛加剧吗？您能想起来引起肚子疼的原因么？（饱餐，油腻食物）您能讲一讲哪些因素使您疼痛加剧么？疼的时候去医院看过吗，（去的话，问问做什么检查了，诊断结果是什么，开什么药了）吃什么药没，症状有所减轻吗，除了吃药还有哪些因素有能使您的肚子疼得轻点呢？除了这个地方疼还有哪个地方不舒服么？乏力，咳嗽？有没有烧心恶心呕吐等症状，如果吐了，吐的是什么有没有血，大小便正常吗，一天几次，什么颜色，发烧不（一般都有发热），发烧的时候身上得瑟不？（如有寒战表示已出现穿孔等并发症）最近有人说你眼球发黄没？您最近食欲怎么样？瘦没？睡眠

8、好么？得病后继续工作没？有高血压，糖尿病没？注意女性患者要问下月经量有无变化，肚子上有没有肿块，是否怀孕等小结7其他病例，如果出现其他病例，按以上疾病顺序问诊，基本也不会落项。三、既往史：以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？得过肝炎结核伤寒等传染病没？以前动过手术没？何时接种或服用过什么疫苗吗？食物药物有什么过敏的吗，比如青霉素？四、个人史：出生在什么地方？一直在那生活吗？工作多少年了，平时吸烟饮酒吗，多少年了，每日各多少？多大年龄结的婚，家庭生活挺好呗，你爱人身体怎么样，几个孩子，孩子们身体怎么样，您的父母呢？（如果不在多大年龄去世的，什么病。）家里有什么遗传疾病吗，比如高血压，糖尿病什么的？女性患者：多大年龄来的月经，多长时间来一次，一次多长时间，最近一次来月经是什么时候，月经量怎么样，什么颜色，平时有无痛经，有无白带增多，如果是更年期女性，问现在还有月经没，什么时候没的。五、您有医保吗？是本市医保还是外地医保，是基本的医疗保险还是商业医保还是铁路医保？六、总结：我基本了解了您的病情，目前来看你得的是病可能性比较大，下面我还要给你做一下相关体格和验血的检查以便确诊你的疾病，请您配合一下好吗？-