[病理生理学]酸碱平衡紊乱.ppt
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1、了解了解熟悉熟悉各类单纯性酸碱平衡紊乱的分类、预各类单纯性酸碱平衡紊乱的分类、预计代偿公式的使用;二重性酸碱平衡紊乱计代偿公式的使用;二重性酸碱平衡紊乱的类型、原因及指标的变化特征的类型、原因及指标的变化特征掌握掌握酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱的概念概念、酸碱平衡的调、酸碱平衡的调节节机制、常用指标;四种酸碱平衡紊乱的机制、常用指标;四种酸碱平衡紊乱的概念、指标变化特征、发生的原因、机制概念、指标变化特征、发生的原因、机制及对机体的影响及对机体的影响1.1.什么是酸碱平衡紊乱,机体是怎样进行调节的什么是酸碱平衡紊乱,机体是怎样进行调节的? ?2.2.一个病人的一个病人的pHpH等于等于7.4,7
2、.4,他有没有酸碱失衡他有没有酸碱失衡? ? 为什么为什么? ?3.3.一个病人的一个病人的pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -均正常均正常, ,他有酸碱失衡他有酸碱失衡? ? 为什么为什么? ? 4.4.怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例? ?5.5.代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒各有哪些特点性碱中毒各有哪些特点? ?对机体有何影响对机体有何影响? ?6.6.怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡? ? 7.7.混合型酸碱失衡有哪
3、些类型混合型酸碱失衡有哪些类型? ? 各有何特点各有何特点? ? 机体通过处理酸碱物质的含量和比机体通过处理酸碱物质的含量和比例,以维持体液例,以维持体液pHpH相对稳定性的过程。相对稳定性的过程。 Acid-base balance pH = 7.35 7.45酸碱平衡酸碱平衡 因酸碱负荷过度、不足或因酸碱负荷过度、不足或调节机制障碍而导致体液酸碱度调节机制障碍而导致体液酸碱度稳态破坏的病理过程。稳态破坏的病理过程。 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 Acid-base disturbance 酸酸(acid)(acid)凡能释放出凡能释放出H H+ +的化学物质为酸的化学物质为酸 如如HClHCl
4、、H H2 2SOSO4 4、H H2 2COCO3 3. .碱(碱(alkaline)alkaline)凡能接受凡能接受H H+ +的化学物质为碱的化学物质为碱 如如OHOH- - 、NHNH3 3、HCOHCO3 3- - . . H H2 2COCO3 3 H H+ + +HCOHCO3 3- - NH NH4 4+ + H H+ + +NHNH3 3 H H2 2POPO4 4- - H H+ + +HPOHPO4 4- - HPr HPr H H+ + + PrPr- - 酸酸 碱碱挥发酸挥发酸 (V Volatile acid)CO2 H2OH2CO3CA H2CO3CO2+H2O
5、H2CO3碳酸酐酶碳酸酐酶HCO3H+ (15mol/d)挥发性酸挥发性酸经肺呼出经肺呼出-呼吸性调节呼吸性调节核蛋白核蛋白 磷脂磷脂 含硫含硫氨基酸氨基酸嘌呤嘌呤类类 糖糖酵酵 解解脂脂 肪肪代代 谢谢糖糖氧氧 化化硫酸硫酸磷酸磷酸 尿酸尿酸乳酸乳酸酮体酮体三羧酸三羧酸经肾排出经肾排出肾性调节肾性调节(50-100mmol/d)l强酸性强酸性食品:蛋黄、乳酪、甜点、白糖食品:蛋黄、乳酪、甜点、白糖l中酸性中酸性食品:火腿、鸡肉、猪肉、牛肉、面包、食品:火腿、鸡肉、猪肉、牛肉、面包、小麦。小麦。 l弱酸性弱酸性食品:白米、花生、啤酒、海苔、章鱼、食品:白米、花生、啤酒、海苔、章鱼、巧克力、空心
6、粉、葱。巧克力、空心粉、葱。l强碱性强碱性食品:葡萄、茶叶、葡萄酒、海带、柑食品:葡萄、茶叶、葡萄酒、海带、柑橘类、柿子、黄瓜、胡萝卜。橘类、柿子、黄瓜、胡萝卜。l中碱性中碱性食品:大豆、蕃茄、食品:大豆、蕃茄、 香蕉、草莓、蛋香蕉、草莓、蛋白、柠檬、菠菜等。白、柠檬、菠菜等。l弱碱性弱碱性食品:红豆、苹果、甘蓝菜、豆腐、卷食品:红豆、苹果、甘蓝菜、豆腐、卷心菜、油菜、梨、马铃薯。心菜、油菜、梨、马铃薯。 第一节第一节酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 一、一、血液血液的缓冲作用的缓冲作用 二、二、肺肺的调节作用的调节作用 三、三、肾脏肾脏的调节作用的调节作用 四、四、组织细胞组织细胞的调节作用的调
7、节作用HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3CO2+H2O NaOH + H2CO3NaHCO3 + H2O接受接受H+ +或释放或释放H+ + ,减轻减轻pH变动的程度。变动的程度。 缓冲对缓冲对 占全血缓冲系统占全血缓冲系统% HCOHCO3 3- - 缓冲对缓冲对 5353 血浆血浆 3535 红细胞红细胞 1818非非 HCOHCO3 3- - 缓冲系缓冲系 4747 Hb Hb及及HbOHbO2 2 35 35 血浆蛋白血浆蛋白 7 7 HPO HPO4 42- 2- 5 5血血 浆浆HCO3H2CO3HPO42H2PO4 Pr HPrHCO3H2CO3HPO42H2PO4HCO3
8、H2CO3HPO42H2PO4蛋白质盐蛋白质盐蛋白质蛋白质有机有机磷酸盐磷酸盐 红细胞红细胞HbHHbHPO42H2PO4HCO3 H2CO3HbO2HHbO2有机酸盐有机酸盐碳酸氢盐碳酸氢盐缓冲系统主要缓冲缓冲系统主要缓冲固定酸固定酸血红蛋白血红蛋白缓冲系统主要缓冲缓冲系统主要缓冲挥发酸挥发酸1.1.碳酸氢盐缓冲系统只能缓冲碳酸氢盐缓冲系统只能缓冲固定酸固定酸,不,不能缓冲挥发酸能缓冲挥发酸2.2.碳酸氢盐缓冲能力强,是细胞外液含量碳酸氢盐缓冲能力强,是细胞外液含量最高的缓冲系统,占最高的缓冲系统,占全血缓冲系统总量全血缓冲系统总量的的53%53%3.3.碳酸氢盐缓冲潜力大,碳酸氢盐缓冲潜力
9、大,肺肾调节肺肾调节均参与均参与4.4.挥发酸挥发酸的缓冲主要靠的缓冲主要靠血红蛋白血红蛋白缓冲系统缓冲系统,占缓冲系统总量的占缓冲系统总量的35%35% 二、肺在酸碱平衡调节中的作用二、肺在酸碱平衡调节中的作用v改变呼吸运动的频率和幅度调节改变呼吸运动的频率和幅度调节 COCO2 2的排出量的排出量调节挥发酸调节挥发酸v作用快,几分钟达高峰作用快,几分钟达高峰1. 1. 呼吸运动的中枢调节呼吸运动的中枢调节 P a C OP a C O2 2 降 低 脑 脊 液 及 脑 间 质 液降 低 脑 脊 液 及 脑 间 质 液pHpHH H+ +刺激中枢化学感受器刺激中枢化学感受器( (延髓、延髓、
10、很 敏 感很 敏 感 ) ) 呼 吸呼 吸 C OC O2 2排 出排 出PaCOPaCO2 2pHpH2. 2. 呼吸运动的外周调节呼吸运动的外周调节 PaOPaO2 2,PaCOPaCO2 2,H H+ +(pH)(pH)兴奋外兴奋外周化学感受器(主动脉体、颈动脉体)周化学感受器(主动脉体、颈动脉体)反射性引起呼吸加深加快反射性引起呼吸加深加快 但但PaOPaO2 2过低对呼吸中枢的直接效应是抑过低对呼吸中枢的直接效应是抑制效应制效应H+ 增高增高脑脑肺肺延髓延髓呼吸呼吸加快加快脑脑延髓延髓肺肺H+降低降低呼吸呼吸减慢减慢通过呼吸中枢和外周化感器对肺通气量的控制,调节通过呼吸中枢和外周化感
11、器对肺通气量的控制,调节COCO2 2的排出量的排出量三、肾脏在酸碱平衡调节中的作用三、肾脏在酸碱平衡调节中的作用v调节固定酸调节固定酸v排酸或保碱维持血浆排酸或保碱维持血浆 HCO3- - 1.1.近端肾小管近端肾小管H H+ +的分泌和的分泌和HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收作用作用:近曲小管细胞主动分泌:近曲小管细胞主动分泌H H+ +,重吸收,重吸收NaNa+ + (H H+ +NaNa+ + 交换,交换,逆向转运)逆向转运)过程:过程:(1 1)滤液中)滤液中NaHCONaHCO3 3肾小管腔肾小管腔NaNa+ +HCOHCO3 3 - - (2 2)肾小管细胞内)肾小管细胞
12、内COCO2 2H H2 2OHOH2 2COCO3 3H H+ +HCO+HCO3 3- -(3 3)H H+ +NaNa+ +交换:交换:H H+ +管腔管腔,NaNa+ +肾小管细胞肾小管细胞(4 4)肾小管)肾小管细胞细胞内内NaNa+ +HCOHCO3 3 - - NaHCONaHCO3 3血液血液(5 5)肾小管)肾小管腔腔内内H H+ +HCO+HCO3 3- - HH2 2COCO3 3COCO2 2H H2 2O O (6 6)COCO2 2肾小管细胞与肾小管细胞与H H2 2O O再反应,再反应,H H2 2O O随尿排走随尿排走l特点:特点:a.Naa.Na+ +-K-K
13、+ +-ATP-ATP酶提供能量酶提供能量 b.b.基侧膜基侧膜NaNa+ +-HCO-HCO3 3- -载体同向转运入血载体同向转运入血 c.c.刷状缘刷状缘CACA的作用的作用 2.2.远端肾单位的远端肾单位的泌泌H H+ +和和HCOHCO3 3重吸收重吸收 属于属于调节性调节性的重吸收的重吸收 (1 1)远曲小管和集合管的闰细胞(泌氢细胞)主)远曲小管和集合管的闰细胞(泌氢细胞)主动分动分泌泌H H+ +(非钠依赖性,依赖氢泵)(非钠依赖性,依赖氢泵)(2 2)在基侧膜以)在基侧膜以ClCl- -HCOHCO3 3交换交换重吸收重吸收HCOHCO3 3(3 3)集合管管腔内)集合管管腔
14、内H H+ + HPOHPO4 4 2 2H H2 2POPO4 4 使使尿液酸化尿液酸化(远端酸化作用远端酸化作用)l特点:特点:a.a.无无NaNa+ +的转运的转运 b.Hb.H+ +-ATP-ATP酶提供能量酶提供能量 c.c.伴伴ClCl- -HCO-HCO3 3- -交换交换 3.NH 3.NH4 4+ +的分泌的分泌 具有具有pHpH依赖性,酸中毒越严重,尿排依赖性,酸中毒越严重,尿排NHNH4 4+ +越多。越多。在近曲小管上皮细胞内在近曲小管上皮细胞内:l谷氨酰胺(谷氨酰胺酶)谷氨酰胺(谷氨酰胺酶)NHNH3 3+ +谷氨酸谷氨酸l谷氨酸谷氨酸NHNH3 3+ +酮戊二酸酮戊
15、二酸lNHNH3 3+H+H+ +NHNH4 4+ + 酮戊二酸酮戊二酸+H+H+ +HCOHCO3 3- -(重吸收)(重吸收)lNHNH4 4+ + -Na -Na+ + 交换进入管腔排出交换进入管腔排出在远曲小管、集合管内在远曲小管、集合管内:l泌泌NHNH3 3中和尿液中中和尿液中H H+ +NHNH4 4+ +排出排出l特点:特点:a. Ha. H+ +随随NHNH4 4+ +排出排出l b. Nab. Na+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶提供能量酶提供能量 c.c.基侧膜基侧膜NaNa+ +-HCO-HCO3 3- -载体同向转运入血载体同向转运入血4. H4. H+ +-N
16、a-Na+ +交换与交换与K K+ +-Na-Na+ +交换的竞争性抑制作用交换的竞争性抑制作用 在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换:在远曲小管上皮细胞的管腔侧有此两种交换: 当当K K+ +-Na-Na+ + 时,则时,则H H+ +-Na-Na+ + ; ; 反向变化反向变化H+ Na+K+ Na+血管血管细胞细胞管腔管腔四、组织细胞的调节作用四、组织细胞的调节作用 主要通过膜的主要通过膜的离子交换离子交换维持维持ECFECF的电中性和调节的电中性和调节 ECFECF的的HH+ + 进行调节进行调节H H+ +K K+ + H H+ +NaNa+ + Na Na+ +K K+ + Cl
17、ClHCOHCO3 3血液缓冲系统:血液缓冲系统: 反应迅速;但缓冲作用不持久。反应迅速;但缓冲作用不持久。 肺的调节:肺的调节: 效能最大,效能最大,30min30min达高峰;但仅对达高峰;但仅对H H2 2COCO3 3有作用有作用 组织细胞的缓冲:组织细胞的缓冲: 作用强,作用强,2 24h4h起作用,但易造成电解质紊乱起作用,但易造成电解质紊乱肾的调节:肾的调节: 对排固定酸及保碱作用大;但起效慢(对排固定酸及保碱作用大;但起效慢(3-5d3-5d) 四种调节的比较四种调节的比较第二节第二节反映血液酸碱平衡反映血液酸碱平衡状况的常用指标及其意义状况的常用指标及其意义 pH 7.45
18、7.44 7.43 7.42 7.41 7.40 7.39 7.38 7.37 7.36 7.35 H+ 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45是表示血浆是表示血浆H+浓度的,为血浆浓度的,为血浆H+浓度的负对浓度的负对数值。正常动脉血数值。正常动脉血pH为为7.400.05 ( 7.45 碱中毒碱中毒 HCO3为由肾调节的代谢性因素(为由肾调节的代谢性因素(H2CO3 为为由肺调节的呼吸性因素(由肺调节的呼吸性因素(血浆的血浆的HCO3/H2CO3比值决定比值决定pH的高低的高低v 无酸碱平衡紊乱无酸碱平衡紊乱v代偿性酸碱平衡紊乱代偿性酸碱平衡紊乱v酸碱中毒并存相互
19、抵消酸碱中毒并存相互抵消二、动脉血二、动脉血COCO2 2分压(分压(PaCOPaCO2 2)3346 mmHg (40 mmHg)反映反映呼吸性呼吸性酸碱平衡紊乱的指标酸碱平衡紊乱的指标46 mmHg:SB,ABSB: COCO2 2潴留,见于呼酸潴留,见于呼酸vSBSB正常正常,ABSB,AB16 AG16 代酸代酸 1.1.确定和区分代酸及其类型确定和区分代酸及其类型 2.2.有助于诊断混合型酸碱平衡紊乱有助于诊断混合型酸碱平衡紊乱 3.3.可提供某些疾病的重要线索可提供某些疾病的重要线索 AGAG增高多见于固定酸增高的疾病,如乳增高多见于固定酸增高的疾病,如乳 酸堆积、酮体过多、尿毒症
20、及水杨酸中酸堆积、酮体过多、尿毒症及水杨酸中 毒等毒等1.1.什么是酸碱平衡紊乱,机体是怎样进行调节的什么是酸碱平衡紊乱,机体是怎样进行调节的? ?2.2.一个病人的一个病人的pHpH等于等于7.4,7.4,他有不有酸碱失衡他有不有酸碱失衡? ? 为什么为什么? ?3.3.一个病人的一个病人的pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3- -均正常均正常, ,他有酸碱失衡他有酸碱失衡? ? 为什么为什么? ? 4.4.怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例怎样分析一个酸碱平衡紊乱的病例? ?5.5.代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱
21、中毒各有哪些特点性碱中毒各有哪些特点? ?对机体有何影响对机体有何影响? ?6.6.怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡怎样判断一个病例是单纯型还是混合型酸碱失衡? ? 7.7.混合型酸碱失衡有哪些类型混合型酸碱失衡有哪些类型? ? 各有何特点各有何特点? ?例题:例题:女性,女性,1111个月,因呕吐、腹泻个月,因呕吐、腹泻3 3天入院,起病后天入院,起病后每天腹泻每天腹泻1010余次,为不消化蛋花样稀便,低热、嗜睡、余次,为不消化蛋花样稀便,低热、嗜睡、尿少。血气分析尿少。血气分析 pH 7.30pH 7.30, PaCOPaCO2 220mmHg20mmHg, HCOHCO3 3
22、- - 9mmol/ L9mmol/ L,NaNa+ + 131mmol/L131mmol/L, K K+ +2.6mmol/L2.6mmol/L,ClCl- - 94mmol/L 94mmol/L , 1.PH1.PH下降,有酸中毒下降,有酸中毒 2.2.病史:腹泻,病史:腹泻, 丢失丢失HCOHCO3 3 ;结合公式;结合公式HCOHCO3 3 下降下降 为原发,为原发, PaCOPaCO2 2下降为继发,是代谢性酸中毒下降为继发,是代谢性酸中毒 3.AG=131-3.AG=131-(94+994+9)=28 AG=28 AG增高性型谢性酸中毒增高性型谢性酸中毒 4.4.单纯型还是混合型?
23、预测代偿公式单纯型还是混合型?预测代偿公式HCO3- pH PaCO2 分析酸碱失衡病例的基本思路和规律分析酸碱失衡病例的基本思路和规律一看一看pH, pH, 定酸中毒定酸中毒oror碱中毒碱中毒二看病史二看病史, , 定定HCOHCO3 3和和PaCOPaCO2 2谁为原发谁为原发oror继发改变继发改变 (or/and(or/and根据根据H-HH-H公式公式) )三看原发改变三看原发改变, , 定代谢性定代谢性oror呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡 如果原发如果原发HCOHCO3 3- - or or , , 定代谢性碱定代谢性碱oror酸中毒酸中毒 如果原发如果原发PaCOPaCO2 2
24、 or or , , 定呼吸性酸定呼吸性酸oror碱中毒碱中毒四看四看AG, AG, 定代酸类型定代酸类型五看代偿公式五看代偿公式, , 定单纯型定单纯型oror混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱pHv 酸中毒酸中毒v 碱中毒碱中毒酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类v 代谢性代谢性v 呼吸性呼吸性 原因原因v 单纯型单纯型v 混合型混合型 发病发病 (1) concept(2) causes and metablism *(3) classification(4) compensation *(5) blood-gas parameters(6) effects
25、 on organism *(7) principle of treatment 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 是指细胞外液是指细胞外液H+增加和(或)增加和(或)HCO3- 丢失而引起的以血浆丢失而引起的以血浆HCO3-减少为减少为特特征的酸碱平衡紊乱。征的酸碱平衡紊乱。概概 念:念: 案例案例4-14-1: 患者女性,患者女性,4646岁,患糖尿病岁,患糖尿病1010余年,因昏迷而入院余年,因昏迷而入院 体格检查:血压体格检查:血压90/40mmHg90/40mmHg,脉搏,脉搏101101次次/min/min,呼吸深,呼吸深大,大,2828次次/min/min。 实验室检验:实验室检
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