福州市在校学生参加医疗保险登记表.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date福州市在校学生参加医疗保险登记表福州市在校学生参加医疗保险登记表福州市在校学生参加医疗保险登记表 表号：FZYB12002-1 制定：福州市医疗保障基金管理中心学校名称： 顺序号： 证件号码姓 名证件名称身份证 港澳台通行证户口簿 护照（请注明国籍）性别男 女出生年月家庭电话家长（监护人）手机号码年级/班级户籍所在地通讯地址是否财政补助对象重度残疾人员（一级、二级残疾

2、）城镇低保人员（不含农村低保）重点优抚其它医疗救助对象 (由本行政辖区内民政、残联等部门认定为准)学校 审核 意见 （公章）年 月 日备注 说明：1、 证件号码填写学生身份证号码或户口簿中的公民身份证件编号；港澳台学生的证件号码为当地通行证号码；外籍学生提供有效护照号码并在号码前注明国籍。无身份证件号码的学生不予参保。2、 申请人应提交：本人身份证或家庭户口簿原件及复印件，港澳台学生提供港澳台通行证原件及复印件，外籍学生提供护照原件及复印件；财政补助对象另提供：重度残疾人员中华人民共和国残疾人证、低保人员福建省最低生活保障领取证、重点优抚证等证件的原件及复印件。3、 本表需加盖学校公章方可生效，学校汇总参保材料后在参保缴费时间内统一送至医保中心留存。4、社会保障卡（福州市民卡）首发卡在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口及社保卡代办网点免费申领（需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照，直系亲属代办的另需提供代办人身份证、证明两者关系的户口簿或结婚证原件及复印件）。5、请用黑色水笔填写，不得涂改。 201702-