药剂科质量安全管理与持续改进评价标准.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date药剂科质量安全管理与持续改进评价标准药剂科质量安全管理与持续改进评价标准药剂科医疗质量考核标准科室： 考核日期：项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理1031.科主任负责质量管理与持续改进工作，落实科室质量管理小组工作制度，体现科室全面质量管理与持续改进。有本科工作统计数据资料，各类登记本登记规范。科主任不了解科室全面质量管理内容，对质量存在问题的改进缺乏计

2、划性。科室质量管理小组未有效开展质量管理,科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进。工作统计数据资料，各类登记本登记缺陷。1 1 122.每月召开一次科室质量持续改进工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录未按规定召开科室质量持续改进工作会议。缺改进措施及督办记录，未体现全面、全过程质量管理。1133.制定科室全员培训计划和主治医师以上专业人员的业务培训规划。医师每月进行科内理论考核1次，一季度操作考核1次。缺科室培训计划。缺科内业务学习记录；缺考核记录。抽查考核不合格，每人次扣1分。11124.科室必须建立药学技术人员档案；落实医院药剂科各项规章制度。无药学技术人员档

3、案。抽查药剂科各项规章制度一项落实不利。11二、依法执业1551.在临床用药全过程中贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定处方管理办法等有关法律规范，制定医院“药品目录”，满足临床及医保患者的用药要求。缺相关法律法规文件。工作人员对相关法律内容不了解。缺医院“药品目录”；未及时更新医院“药品目录”。212102.建立医院药事管理委员会并正常开展工作。要求药剂科主持院药事管理委员工作，人员组成符合规定，有明确职责，定期召开会议，有记录，制定本院抗生素应用相关制度及规定。讨论同意引进新药和删除的药品，讨论医院用药中存在的问题，并提出干预措施，建立新药申请制度与程序。药事委员会未正常开展工作或

4、开展工作无记录。药事委员会活动内容记录不规范。未对临床用药及药品引进与删除进行讨论与干预。药剂科对药事委员会讨论决定的事项未能进行贯彻执行。未建立新药申请制度与程序或未得到落实。22222三、服务与安全、15101.门诊：要求门诊药房实行窗口发药，有向患者进行交待用药注意事项，有文明服务规范及用语，有合理用药的宣教设施。设立门诊用药咨询服务，有药师为患者提供咨询服务。有门诊处方审核制度，要求处方复核率100%。处方合格率95%无文明服务规范及用语或工作人员未落实。无合理用药宣教设施。未设立用药咨询或药师提供的咨询不能满足患者合理需要。门诊处方复核率达不到100%。处方合格率不达标。222225

5、2.急诊：设立急诊药房，应有“急诊用药目录”，并确保药品供应，急诊药品应能满足急诊、危重病人突发公共卫生事件药品应急管理预案、制度及程序。无“急诊用药目录”；未及时更新目录。药品供应不能满足各种应急情况的救治需要或储备不足。未制定急救应急用药应对预案。221四、药品质量监控25121.建立药品质量监控体系：药剂科有质量管理与持续改进方案，成立质量监控组织，有药品发现质量问题时的应急措施（换药、召回）和实施情况，质量管理组织应定期召开工作会议，体现质量管理的持续改进。医院使用的药品应全部是国家批准上市的药品。缺质量管理与持续改进方案。未建立质量监控组织。无发现质量问题时处理的应急措施。质量管理工

6、作未体现持续改进。科室工作人员对质量管理与持续改进工作情况不知晓。33222132.药品供应、调剂管理：药品应在安全、整齐、清洁的环境中分类定位储存、准备和配发，对麻醉、精神、医疗用毒性药品、放射性药品按国家有关规定进行管理和储存，有严格的使用管理规范与程序。要求库内药品标签清楚，储存适当，避热避光，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序，并能得到切实执行。有对处方的审查（如配伍禁忌、超剂量、滥用等）、核对、调剂、发药的程序与管理制度。药品调配差错按规定程序及时报告药品未分类定位储存。麻醉、精神、医疗用毒性药物药品、放射性药品等未按规定管理储存。检查麻醉、精神药品登记本缺陷。药品效期、淘汰、变

7、质的管理制度与程序未得到切实执行或发现变质、过期药品。未对麻醉、精神药品处方进行有效审查与核对或发现问题未给予及时有效干预。出现药品调配差错，未及时上报或未采取补救措施。222322五、合理用药管理35101.实施临床药师制，开展临床药学工作，指导临床合理用药。有临床药师培训机制，临床药师参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论，提出药物诊疗意见，为医师、提供临床用药信息咨询。无临床药师培训与教育的计划。临床药师未参与临床药学工作。临床医师对临床药师工作情况不了解。不能提供临床药师参与查房、会诊、抢救、病例讨论的记录。临床药师参与临床查房、会诊、抢救及病例讨论记录不规范。22132102.建立与完善

8、药物不良反应监测机制，开展临床合理用药管理，有药物不良反应报告制度、程序及相关工作记录。3.建立处方点评制度并落实。发现药物不良反应漏报情况，每次扣1分。药物不良反应工作记录缺陷。缺处方点评制度。处方点评制度未落实。随机抽查每月门诊处方点评10份，1份不合格扣2分。1232 2154.定期或不定期出版药讯，举办讲座，与院感、检验科联合为临床医师发布合理使用抗菌药物的信息，为临床提供多种形式的合理用药教育。科主任及各专业组负责人应主动下临床科室征求意见。应为临床提供药品使用注意事项及相关信息，特殊药品、新采购药品应提供详细的说明书面文件。未能开展多种形式的合理用药教育。药讯出版不及时或内容无指导作用。不能及时下临床征求意见。未给临床提供新药品使用注意事项及相关信息。常用药物出现缺药。现场了解临床医师、患者对缺药的评价及对药剂科工作的满意情况，若不满意，每人次扣0.5分。未发布抗菌药物使用信息。2222232总分100其他问题：考核人员签名: 累计扣分得分-