ACS及PCI-抗血小板个体化治疗.ppt

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1、Changes in recent 20 years Changes in recent 20 years about ACS anticoagulationabout ACS anticoagulation抗血栓治疗奠定了抗血栓治疗奠定了ACSACS治疗的基石治疗的基石PCIPCI治疗成为治疗成为ACSACS治疗的里程碑治疗的里程碑 ACC/AHA Recommendations for antithrombotic therapy in ACSPossible Likely/definite Definite ACS with ACS ACS high risk features or p

2、lanned PCI Aspirin Aspirin Aspirin + + Clopidogrel Clopidogrel + + sc LMWH or iv Heparin sc LMWH or iv Heparin + iv GP IIb/IIIa antagonist GRACE：major bleeding increased death rates in ACS patientsMoscucci M et, et al. Eur Heart J 2003;24:1815-1823住住院院死死亡亡率率(%)*p75岁和出血高岁和出血高危的患者不用负荷剂量）危的患者不用负荷剂量）GPb

3、/a拮抗剂：拮抗剂： 中高危中高危NSTEACS患者，可在氯吡格雷患者，可在氯吡格雷+ ASA基础上加用基础上加用GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂 不建议不建议STEMI患者溶栓时联合应用，尤其是年龄患者溶栓时联合应用，尤其是年龄75岁者岁者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或或LMWH) 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用，应监测血红蛋白和血小板计数出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用，应监测血红蛋白和血小板计数特殊人群的抗血小板治疗建议特殊人群的抗血小板治疗建议n尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益n

4、急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变老年人n是ACS预后不良的独立危险因素n目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 n应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr30ml/min)应该减量肾功能不全急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8. 亚太人种亚太人种AMIAMI患者抗栓治疗时高出患者抗栓治疗时高出1 1倍的出血事件倍的出血事件低体重低体重女性女性高龄高龄出血独立出血独立风险因素风险因素 亚太人种亚太人种低体重低体重肾功能不

5、全肾功能不全治疗手段治疗手段美国美国University of HawaiiUniversity of Hawaii多中心分析了多中心分析了19831983例例AMIAMI患者在常规治疗情况下的患者在常规治疗情况下的出血情况，发现出血情况，发现10401040例亚太（中、日、韩）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治疗例亚太（中、日、韩）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治疗情况下，依然比情况下，依然比627627例欧美人种患者高出一倍的需干预出血事件例欧美人种患者高出一倍的需干预出血事件(12.7%vs6.3%)(12.7%vs6.3%)Logistic regression analysisThe Am

6、erican Journal of Cardiology Vol. 94 Sep. 1, 2004过往通常认定的风险因素过往通常认定的风险因素氯吡格雷氯吡格雷50mg比较50mg和75mg氯吡格雷治疗脑梗塞患者的疗效及安全性(日本厚生省)1110例患者终点分析有利50mg50mg氯吡格雷与100 mg阿司匹林对比试验 解放军总医院南楼心内科 李小鹰泰嘉使血小板聚集率降得更多43.4% vs. 28.5%胃镜确诊出血更少3.3% vs. 9.7%日本PCI DES后一个月内50mg试验低于日本PCI治疗中早期血栓发生率0.65%(0.5-0.8%)PCI 3个月内心绞痛及急性亚急性血栓两组无差异

7、50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效对比研究上海中山医院等多中心50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效同等氯吡格雷氯吡格雷50mg50mg试验试验primary endpoint 360 dFreedom from eventFreedom from event1.00.00.98.96.94.920 0303060609090120120150150180180Days after procedureDays after procedure50IM50IM75IM75IM210210240240270270300300330330360360.9075NM75NM96.796.7%94.3%9

8、4.3%92.3%92.3%P=0.68泰嘉75mg/d 9months N=563观察指标 再梗、心源性死亡、血运重建泰嘉300mg PCI PCIN=695中国介入心脏病学杂志Oct,2008,Vol.16 ) 对照氯吡格雷对照氯吡格雷75mg/d 9m 结果 （更高效价比剂量方便调整）择期行择期行PCIPCI术的冠心术的冠心病患者（病患者（210210例）例）对照氯吡格雷组对照氯吡格雷组（107107例）例）R*泰嘉组泰嘉组（103103例）例） 主要观察终点：主要观察终点： 心血管不良事件心血管不良事件 （死亡、支架内血栓、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建）（死亡、支架内血栓、非致死性

9、心肌梗死、靶血管血运重建） 脑卒中脑卒中 一般出血事件（胃肠道出血）一般出血事件（胃肠道出血）国产与进口氯吡格雷在国产与进口氯吡格雷在PCI中有效性和安全性对照研究中有效性和安全性对照研究随机对照随机对照300mg继以继以75mg/dx6m沈阳军区总医院全军心血管病研究所沈阳军区总医院全军心血管病研究所中华中华老年多器官疾病杂志2012，2结结 果果1798例 ACSUAPMIPCI泰嘉300mg进口氯吡格雷300mgR*泰嘉75mg 1年进口氯吡格雷75mg 1年 泰嘉和进口氯吡格雷对泰嘉和进口氯吡格雷对PCIPCI术后的对比研究术后的对比研究 泰达国际心血管病医院泰达国际心血管病医院 随机

10、分组主主 要要 终终 点点 患者（大野荣治）患者（大野荣治） 男性男性 6161岁岁 2013.5.5 22;192013.5.5 22;19入院入院患者下午患者下午1919点无明显诱因出现胸痛，伴一过性意识丧失。点无明显诱因出现胸痛，伴一过性意识丧失。 22;1922;19入急诊科。查入急诊科。查ECGECG；房颤伴心室率过速；血压；房颤伴心室率过速；血压;110/60 mmHg.;110/60 mmHg.查心查心肌酶；肌酶；CK-MB8.6ng/ml TNT o.o27ng/mlCK-MB8.6ng/ml TNT o.o27ng/ml。胸痛持续不缓解，吗啡。胸痛持续不缓解，吗啡镇静、止痛。

11、拜阿士匹灵镇静、止痛。拜阿士匹灵300mg,300mg,泰嘉（氯吡格雷）泰嘉（氯吡格雷）75mg,75mg,克塞克塞 0.4ml0.4ml皮下注射，倍他乐克皮下注射，倍他乐克 12.5mg 12.5mg 异舒吉异舒吉 静脉维持静脉维持诊断急性冠脉综合症，诊断急性冠脉综合症，NSTEMINSTEMI 病病 例例 急诊室心电图（急诊室心电图（2013-5-5，22:32） 凌晨凌晨0;400;40患者出现恶心、呕吐咖啡色液体，约患者出现恶心、呕吐咖啡色液体，约150ml150ml。呕吐物隐。呕吐物隐血血+。给洛塞克。给洛塞克 40mg 40mg 静脉注射。静脉注射。ECGECG出现完全右束支阻滞，

12、房颤伴心室率过速（出现完全右束支阻滞，房颤伴心室率过速（140pmb) 140pmb) 血压血压;90/60 mmHg ;90/60 mmHg 病情极危重。病情极危重。患者急性心肌梗死，房颤伴心室率过速，出现完全右束支阻滞，患者急性心肌梗死，房颤伴心室率过速，出现完全右束支阻滞，心源性休克，急性消化道出血，治疗相互矛盾，急性消化道出血心源性休克，急性消化道出血，治疗相互矛盾，急性消化道出血PCIPCI是相对禁忌症，不行急诊是相对禁忌症，不行急诊PCIPCI，患者几乎没有存活的机会，患者几乎没有存活的机会反复向单位交代病情，同时报告医院医务处。反复向单位交代病情，同时报告医院医务处。送导管室行急

13、诊送导管室行急诊PCIPCI 治疗经过治疗经过 急诊室心电图（急诊室心电图（2013-5-6，0:44） 冠脉造影冠脉造影 术后心电图（术后心电图（2013-5-5，3:32） 术中术中IABPIABP支持支持术前再没给氯吡格雷，术中给了术前再没给氯吡格雷，术中给了3000u3000u肝素肝素术中左主干开通时，出现反复室速（术中左主干开通时，出现反复室速（180-200pmb) 180-200pmb) 血压下降血压下降 50/2050/20 mmHg.mmHg.利多卡因，多巴胺对症处理，患者呕吐两次，利多卡因，多巴胺对症处理，患者呕吐两次，术后术后IABPIABP支持（克塞支持（克塞 0.4m

14、l0.4ml皮下注射，皮下注射，qdqd），多巴胺静脉维持血），多巴胺静脉维持血压，培达（西洛他唑）压，培达（西洛他唑）5mg bid,5mg bid,泰嘉（氯吡格雷）泰嘉（氯吡格雷）75mg,75mg,目前多巴胺和目前多巴胺和IABPIABP已撤掉，生命特征平稳。已撤掉，生命特征平稳。 治疗经过治疗经过 术后心电图（术后心电图（2013-5-8） 如何避免如何避免ACS和和PCI患者的出血风险患者的出血风险避免药物过量：避免药物过量：尽量应用最低有效剂量，如果可能应根据患者体重、年龄和肾功能调整用量尽量应用最低有效剂量，如果可能应根据患者体重、年龄和肾功能调整用量尽量缩短疗程：尽量缩短疗程：

15、权衡获益与风险，给予合适的疗程，以减低出血风险权衡获益与风险，给予合适的疗程，以减低出血风险ASA+氯吡格雷的双联抗血小板药最佳疗程尚未确立，目前仍有多个随机对照研氯吡格雷的双联抗血小板药最佳疗程尚未确立，目前仍有多个随机对照研究进行中究进行中药物的选择：药物的选择：在抗栓治疗药物中，选择平衡抗缺血与出血风险的药物在抗栓治疗药物中，选择平衡抗缺血与出血风险的药物比伐卢定、比伐卢定、依诺肝素治疗，比肝素和依诺肝素治疗，比肝素和/或或GP抑制剂的出血风险下降抑制剂的出血风险下降降低消化道出血风险：降低消化道出血风险：低剂量低剂量ASA与与PPI联用是合理的联用是合理的回顾性数据表明氯吡格雷与奥美拉唑间存在药物相互作用，需充分评估消化道回顾性数据表明氯吡格雷与奥美拉唑间存在药物相互作用，需充分评估消化道出血风险，对于出血风险，对于GI高风险的患者，短期使用高风险的患者，短期使用PPI是合理的是合理的避免操作部位的出血：避免操作部位的出血：应用桡动脉入路，降低操作部位出血风险应用桡动脉入路，降低操作部位出血风险 谢谢！ Thank you Thank you very much very much! !