最新动脉血气分析解读指南上ppt课件.ppt

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1、 资料来源于医维达定义定义 酸中毒酸中毒 这是一个使酸性物质在体内蓄积的过程 但并不一定导致 pH 值异常 从 Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 浓度的降低或 pCO2 的升高均可以诱发酸中毒：pH HCO 3 - pCO2 当两种情况只发生一种时，可以导致酸血症 如果在酸中毒的同时发生碱中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值 定义定义 碱中毒碱中毒 这是一个使碱性物质在体内蓄积的过程 但并不一定导致 pH 值异常 从 Henderson-Hasselbalch 公式中可以看出，HCO3 - 浓度的升高或 pCO2 的降低均可以诱发碱中毒：

2、pH HCO 3 - pCO2 当两种情况只发生一种时，可以导致碱血症 如果在碱中毒的同时发生酸中毒，那么最后的 pH 值可能等于、高于或低于正常值 定义定义 碱剩余碱剩余 发生酸中毒时，负性的碱剩余提示存在代谢性酸中毒。 碱剩余是指当 pCO2 恒定保持在 5.3 kPa 时将 1 升血的 pH 值滴定到 7.4 所需要的碱量或酸量。为什么要测量动脉血气？为什么要测量动脉血气？确定酸碱平衡 确定氧合作用（动脉 pO2 可以帮助我们了解气体交换的效率） 诊断和确立呼吸衰竭的严重程度（pCO2 可以帮助我们了解通气情况） 指导治疗，比如，当对慢性阻塞性肺病 (COPD) 患者进行氧疗或无创通气治

3、疗时，或者对糖尿病酮症酸中毒患者进行治疗时。 四种主要的酸碱平衡紊乱是：呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒。 采用分步式方法解读动脉血气结果采用分步式方法解读动脉血气结果 解读动脉血气结果的五步法解读动脉血气结果的五步法 第一步 是否存在酸血症或碱血症？ 第二步 原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？ 第三步 如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？ 第四步 是否存在代偿？ 如果有，代偿是否适度？ 第五步 肺泡动脉氧梯度是多少？ 查看动脉 pO2 时，要结合吸入氧浓度和动脉 pCO2 分步式方法解读动脉血气分步式方法解读动脉血气 首先，您需要熟知正常值（表 2）。表表

4、2：动脉血气正常值：动脉血气正常值 动脉 pCO2 4.5-6.0 kPa动脉 pO2 11.0-13.0 kPaHCO3 - 22.0-28.0 mmol/l碱剩余-2.0 到 +2.0阴离子间隙8.0-16.0 mmol/l氯离子98.0-107.0 mmol/l分步式方法解读动脉血气分步式方法解读动脉血气第一步：是否存在酸血症或碱血症？第一步：是否存在酸血症或碱血症？查看 pH 值，如果 pH 值：7.45，则患者存在碱血症 如果 pH 值正常，则查看 pCO2 和 HCO3 - 浓度，如果一项或两项异常，则患者可能存在混合型酸碱平衡紊乱。第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的

5、？第二步：原发性酸碱平衡紊乱是呼吸性的还是代谢性的？查看 pH、pCO2 以及 HCO3 - 浓度。如果 pH 值 7.45，则说明碱中毒导致了碱血症，并且： 如果 pCO2 降低，则说明存在原发性呼吸性碱中毒 如果 HCO3 - 浓度升高，则说明存在原发性代谢性碱中毒。分步式方法解读动脉血气分步式方法解读动脉血气实例实例 1骨科请您查看一名骨科请您查看一名 60 岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换岁的女性患者，该患者两周前进行了右侧髋关节置换术。术。 她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下：她出现呼吸困难。她的动脉血气结果如下： pH: 7.48 pO2: 8.0 kPa pCO2

6、: 3.2 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？她患有哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 第一步：该患者存在碱血症。第二步：她的 pCO2 降低，从而判断这是原发性呼吸性碱中毒。该患者有原发性呼吸性碱中毒。 鉴别诊断应包括肺栓塞和医院获得性肺炎。分步式方法解读动脉血气分步式方法解读动脉血气实例实例 2您在急症科接诊一名您在急症科接诊一名 18 岁男性患者。岁男性患者。 该患者已经呕吐该患者已经呕吐 24 个小时，自感不适。个小时，自感不适。 他的动脉血气结果如下：他的动脉血气结果如下： Na+: 138 mmol/l K+: 3.0 mmol/l 尿素氮：尿素氮：

7、7.8 mmol/l 肌酐：肌酐：130 mol/l pH: 7.49 pO2: 12.7 kPa pCO2: 5.0 kPa HCO3 -: 31 mmol/l。 第一步：该患者存在碱血症。第一步：该患者存在碱血症。 第二步：他的第二步：他的 HCO3 - 浓度升高，说明存在原浓度升高，说明存在原发性代谢性碱中毒。发性代谢性碱中毒。 该患者在呕吐时从胃肠道丢失氢离子，导致了原发性代谢性碱中毒。 患者还存在低钾血症，可能也与代谢性碱中毒有关。 第三步：如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是第三步：如果是代谢性酸中毒，阴离子间隙是否升高？否升高？ 确定酸中毒的类型有助于将潜在病因范围缩小。阴离子间隙是

8、什么？阴离子间隙是什么？在人体内，阳离子和阴离子的数目是相等的。 化验血液时可以测出大部分的阳离子，但只能测出少量的阴离子。 因此，把所测得的阴离子和阳离子各自相加，两者的差值即为未测出的阴离子（如血浆白蛋白）量。因为 Na+ 是主要测得的阳离子，而 Cl- 和 HCO3 - 是主要测得的阴离子，则阴离子间隙的计算公式为：阴离子间隙 = Na+ - (Cl- + HCO3 -) 阴离子间隙的正常值为：8-16 mmol/l。有些医院在计算阴离子间隙时将 K+ 也计算在内。 因此：阴离子间隙 = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3 -) 如果计算时包括 K+，阴离子间隙的正常值为

9、12-20 mmol/l。表表 3. 高阴离子间隙酸中毒高阴离子间隙酸中毒 (16 mmol/l) 的主要病因的主要病因 内源性酸性产物增多酮症酸中毒（比如饮酒、饥饿或患糖尿病时） 乳酸酸中毒 A 型：组织的氧合作用受损 当灌注不足时（比如休克时），组织进行缺氧代谢，致使乳酸生成增多 B 型：组织的氧合作用未受损： 比如肝衰竭时，乳酸代谢减少 外源性酸性物质增多甲醇 乙二醇（防冻剂） 阿司匹林 机体对酸性物质的排泄能力下降慢性肾衰 正常阴离子间隙酸中毒 (8-16 mmol/l) 的主要病因一般和血浆 Cl- 的增加有关，如表 4 所示。表表 4 正常阴离子间隙酸中毒正常阴离子间隙酸中毒 (8

10、-16 mmol/l) 的主要病因的主要病因 碳酸氢盐丢失经胃肠道： 腹泻 回肠造口术 胰瘘、胆汁瘘、肠瘘 经肾： 2 型（近端）肾小管酸中毒 服用碳酸酐酶抑制剂 肾脏排酸能力下降1 型（远端）肾小管酸中毒 4 型肾小管酸中毒（醛固酮减少症） 对于低白蛋白患者，如何纠正阴离子间隙对于低白蛋白患者，如何纠正阴离子间隙在阴离子间隙 (8-16 mmol/l) 中，11 mmol/l 往往由白蛋白组成。 所以，白蛋白浓度的下降可以降低阴离子间隙的基础值。 如果患者的白蛋白浓度低，当出现酸碱平衡紊乱时，反而会表现为正常的阴离子间隙，因为酸碱平衡紊乱通常会导致阴离子间隙升高。白蛋白浓度每下降 10 g/

11、l，阴离子间隙就会降低 2.5 mmol/l。实例实例 3一名一名 61 岁的男性酒精性肝病患者因岁的男性酒精性肝病患者因上消化道出血上消化道出血收入院。收入院。 他的血压是他的血压是 90/40 mm Hg。 他的动脉血气结果如下：他的动脉血气结果如下： 白蛋白：白蛋白：20 g/l (n = 40 g/l) Na+: 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l pH: 7.30 pCO2: 3.3 kPa HCO3 -: 20 mmol/l 乳酸浓度：乳酸浓度：5 IU/l。 他的阴离子间隙是多少？他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？他的阴离子间隙是多少？

12、他存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 首先计算阴离子间隙：首先计算阴离子间隙：Na+ - (HCO3 - + Cl-) = 135 - (100 + 20) = 15 mmol/l。 所得结果位于正常值所得结果位于正常值 8-16 mmol/l 范围之内。范围之内。然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：然后根据降低的白蛋白浓度纠正阴离子间隙：阴离子间隙阴离子间隙 = 15 mmol/l 白蛋白浓度下降了白蛋白浓度下降了 20 g/l 白蛋白浓度每下降白蛋白浓度每下降 10 g/l，阴离子间隙降低，阴离子间隙降低 2.5 mmol/l 因此，该患者的阴离子间隙总共降低了因此，该患者的阴离子间隙总共降

13、低了 5 mmol/l 校正后的阴离子间隙值为校正后的阴离子间隙值为 15 + 5 = 20 mmol/l。 从而看出，该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。从而看出，该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒。 鉴于鉴于患者存在高乳酸血症和低血压，所以该酸中毒可能继发于患者存在高乳酸血症和低血压，所以该酸中毒可能继发于 A 型乳酸酸中毒（见表型乳酸酸中毒（见表 3）。）。 A型为组织灌注不足或急性缺氧所致，如癫痫发作、抽搐、剧烈运动、严重哮喘等可以造成高代谢状态，组织代谢明显过高;或者在休克、心脏骤停、急性肺水肿、CO中毒、贫血、严重低氧血症等时组织供氧不足，这些情况都可使NADH不能转化为NAD ，

14、从而大量丙酮酸转化为乳酸，产生乳酸性酸中毒。B型为一些常见病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致。如肝脏疾病，型为一些常见病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致。如肝脏疾病，以肝硬化为最常见。由于肝实质细胞减少，乳酸转变为丙酮酸减少，以肝硬化为最常见。由于肝实质细胞减少，乳酸转变为丙酮酸减少，导致乳酸性酸中毒。导致乳酸性酸中毒。这型乳酸性酸中毒发展常较慢，但如果在合并有组织灌注不足等情况这型乳酸性酸中毒发展常较慢，但如果在合并有组织灌注不足等情况时，酸中毒可十分严重时，酸中毒可十分严重;如存在慢性酒精中毒则更易出现，可能是饮酒使肝糖原再生减少，乳如存在慢性酒精中毒则更易出现，可能是饮酒使肝糖原再生减少

15、，乳酸利用障碍所致。酸利用障碍所致。在恶性肿瘤性疾病时，特别为巨大软组织肿瘤时常常可有不同程度的在恶性肿瘤性疾病时，特别为巨大软组织肿瘤时常常可有不同程度的乳酸性酸中毒，这是肿瘤组织生长十分旺盛、厌氧代谢明显以及全身乳酸性酸中毒，这是肿瘤组织生长十分旺盛、厌氧代谢明显以及全身情况下降、营养障碍等综合因素作用的结果。如果肿瘤向肝脏转移，情况下降、营养障碍等综合因素作用的结果。如果肿瘤向肝脏转移，病情可以更为加重。化疗使肿瘤缩小或手术切除以后，乳酸性酸中毒病情可以更为加重。化疗使肿瘤缩小或手术切除以后，乳酸性酸中毒可得到明显好转。可得到明显好转。部分药物包括双胍类降糖药物、果糖、甲醇、水杨酸以及异

16、烟肼类等部分药物包括双胍类降糖药物、果糖、甲醇、水杨酸以及异烟肼类等服用过多可造成本病，其机制是通过干扰组织对氧的利用、糖代谢紊服用过多可造成本病，其机制是通过干扰组织对氧的利用、糖代谢紊乱等。少数先天性疾病，包括乱等。少数先天性疾病，包括型糖原贮积病、果糖型糖原贮积病、果糖-1，6二磷酸酶缺二磷酸酶缺乏、丙酮酸脱氢酶缺乏等，都因为糖酵解障碍、能量代谢不足，从而乏、丙酮酸脱氢酶缺乏等，都因为糖酵解障碍、能量代谢不足，从而乳酸产生过多。乳酸产生过多。 D型乳酸性酸中毒见于空-回肠短路手术或小肠切除后等。 乳酸杆菌寄生于小肠下部，需要利用葡萄糖及淀粉生长，产生D型乳酸。 正常情况下该两种原料在小肠

17、上部均已被吸收，因此产生的D型乳酸很少。 该种手术后肠道常产生大量D型乳酸，体内乳酸脱氢酶并不能将D型乳酸转化为丙酮酸， 因此在手术后D型乳酸大量进入体内，患者常在餐后特别进食大量碳水化合物以后出现一些神经系统症状，包括头晕、语言障碍、记忆丧失等类似醉酒症状。实例实例 4一名一名 20 岁的男性自感不适，岁的男性自感不适， 诉口渴并进饮大量液体。诉口渴并进饮大量液体。 他的动脉血他的动脉血气结果如下：气结果如下： 葡萄糖：葡萄糖：30 mmol/l pH: 7.32 pO2 : 11.5 kPa pCO2: 3.0 kPa HCO3 -:18 mmol/l Na+: 148 mmol/l K+

18、: 3.5 mmol/l Cl-: 100 mmol/l。 该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？ 第一步：该患者存在酸血症。 第二步：他的 HCO3 - 浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。 第三步：阴离子间隙 = (Na+ - (Cl- + HCO3 -) 148 - 118 = 30 mmol/l。 阴离子间隙升高。 该患者存在高阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由糖尿病酮症酸中毒引起的。实例实例 5一名一名 44 岁的男性溃疡性结肠炎患者，剧烈腹泻两天。岁的男性溃疡性结肠炎患者，剧烈腹泻两天。 他的动他的动脉血气结果如下：脉血气结果如下： 肌酐：肌酐：200 mol

19、/l 尿素氮：尿素氮：17 mmol/l pH: 7.31 pO2 : 12.5 kPa pCO2: 4.0 kPa HCO3 -:16 mmol/l Na+: 136 mmol/l K+: 3.1 mmol/l Cl-: 121 mmol/l。 该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？该患者存在哪种酸碱平衡紊乱？ 第一步：该患者存在酸血症。第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的第二步：他的 HCO3 - 浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸浓度降低，则说明存在原发性代谢性酸中毒。中毒。第三步：阴离子间隙第三步：阴离子间隙 = (Na+ - (Cl- + HCO3 -) 136 - 121 = 15 mmo

20、l/l。 此结果正常。此结果正常。该患者存在正常阴离子间隙代谢性酸中毒，很可能是由于剧烈的腹泻导致 HCO3 - 丢失而引起的。第四步：是否存在代偿？第四步：是否存在代偿？代偿是指人体为纠正酸碱平衡紊乱而进行的一系列应答。 正常的代偿途径包括：缓冲系统，其中包括血红蛋白、血浆蛋白、碳酸氢盐以及磷酸盐。 这一应答可在数分钟内发生 呼吸应答，可在数分钟到数小时内发生 肾脏应答，可能需要一周的时间。为什么识别代偿如此重要？为什么识别代偿如此重要？ 通过识别代偿可以帮助您将原发性酸碱平衡紊乱和继发的动脉血气改变区分开来。 例如，当患者存在代谢性酸中毒时，他可能会出现过度通气，其唯一目的是通过降低 pC

21、O2 来代偿代谢性酸中毒，从而产生部分代偿性代谢性酸中毒，而不可将其误认为原发性代谢性酸中毒和原发性呼吸性碱中毒。 对于存在单一酸碱平衡紊乱的患者，如果酸碱平衡紊乱不严重，则可以完全代偿，最终也可以获得一个正常的 pH 值 (7.35-7.45)。尽管 pH 值正常，但 HCO3 - 和 pCO2 异常，也会提示您考虑混合型酸碱平衡紊乱。 如果某一参数的变化超出了预期的代偿程度，则很可能是混合型酸碱平衡紊乱表表 5. 总结：代偿反应总结：代偿反应 酸碱平衡酸碱平衡紊乱紊乱 初始的化学初始的化学改变改变 代偿反应代偿反应 代偿程度代偿程度 呼吸性酸中毒pCO2 HCO3 - 急性呼吸性酸中毒时，

22、以 5.3 kPa 为基础，pCO2 每升高 1.3 kPa：HCO3 - 浓度增加 1.0 mmol/l pH 值降低 0.07 慢性呼吸性酸中毒时，以 5.3 kPa 为基础，pCO2 每升高 1.3 kPa：HCO3 - 浓度增加 3.5 mmol/l pH 值降低 0.03 呼吸性碱中毒pCO2 HCO3 - 急性呼吸性碱中毒时，以 5.3 kPa 为基础，pCO2 每降低 1.3 kPa：HCO3 - 浓度减少 2.0 mmol/l pH 值增加 0.08 慢性呼吸性碱中毒时，以 5.3 kPa 为基础，pCO2 每降低 1.3 kPa：HCO3 - 浓度减少 5.0 mmol/l

23、pH 值增加 0.03 代谢性酸中毒HCO3 - pCO2 代谢性碱中毒HCO3 - pCO2 代谢性代偿代谢性代偿 代谢性代偿需要数天时间。 它分为两步： 细胞缓冲作用，数分钟到数小时内发生。 这只能导致血浆碳酸氢盐 (HCO3 -) 轻度升高 肾脏代偿作用，发生在 3 到 5 天内。 因而，急性和慢性酸碱平衡紊乱可出现不同的代偿反应。 呼吸性酸中毒时，肾脏对碳酸的排泄以及对碳酸氢盐的重吸收增多。 呼吸性碱中毒时，肾脏通过减少碳酸氢盐的重吸收及氨的排泄发挥代偿作用。 呼吸性代偿呼吸性代偿 呼吸性代偿需要数小时。 代谢性酸碱平衡紊乱的呼吸性代偿最长可达 12 到 24 个小时。 此代偿反应在酸

24、碱平衡紊乱出现后一小时开始，经过 12 到 24 个小时后终止。 代谢性酸中毒时，控制呼吸的中枢性和周围性化学感受器受到刺激后，可以导致肺泡通气量的增加。这也继而导致代偿性呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒很难通过减少通气量来代偿。而且通气不足还可以降低氧合作用。因此呼吸系统很少将 pCO2 保持在 7.5 kPa 以上。如果 pCO 2 超过这一数值，则说明存在混合型酸碱平衡紊乱，也即代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒，而不是代偿性代谢性碱中毒。 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱是指同时出现不只一种的原发性酸碱平衡紊乱。这在住院患者中常见。熟知代偿机制和代偿程度有助于您辨别这些酸碱平

25、衡紊乱。当出现以下情况时，您应该考虑混合型酸碱平衡紊乱：代偿反应出现，但存在代偿不足或代偿过度 pCO2 和 HCO3 - 浓度出现异常，且两者变化方向相反（一者升高，一者降低）。 单一酸碱平衡紊乱时，代偿反应的方向和初始异常变化的方向始终一致 pH 值正常，但 pCO2 或 HCO3 - 浓度异常。 单一酸碱平衡紊乱时，代偿反应很少将 pH 值恢复到正常水平，如果代偿后的 pH 值恢复正常，则考虑存在混合型酸碱平衡紊乱。 就经验而言：当 pCO2 升高且 HCO3 - 浓度降低时，呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒同时存在 当 pCO2 降低且 HCO3 - 浓度升高时，呼吸性碱中毒和代谢性碱中毒同

26、时存在。 请注意，呼吸性碱中毒和呼吸性酸中毒不可能同时存在。 实例实例 6 一名一名 30 岁有抑郁症病史的女性患者服用了过量的岁有抑郁症病史的女性患者服用了过量的苯二氮卓类药物。苯二氮卓类药物。 她的动脉血气结果如下：她的动脉血气结果如下： pH: 7.3 pO2: 11 kPa pCO2: 8 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 她患有哪种酸碱平衡紊乱？她患有哪种酸碱平衡紊乱？ 第一步：该患者存在酸血症。第二步：患者的 pCO2 升高，从而判断这是原发性呼吸性酸中毒。第四步：患者的 HCO3 - 浓度是正常的，说明没有代偿。这是因为患者起病急， 代谢性代偿需要数天时间。患者由于服

27、用了过量的苯二氮卓类药物，使呼吸中枢受抑制而导致急性呼吸性酸中毒。 实例实例 7 一名一名 78 岁的男性患者，患有重症慢性阻塞性岁的男性患者，患有重症慢性阻塞性肺病肺病 (COPD)，其动脉血气结果如下：，其动脉血气结果如下： pH: 7.34 pO2: 9.0 kPa pCO2: 7.9 kPa HCO3 -: 32 mmol/l。 他患有哪种酸碱平衡紊乱？他患有哪种酸碱平衡紊乱？ 第一步：该患者存在酸血症。第二步：他的 pCO2 和 HCO3 - 浓度均升高。这是属于：a. 慢性呼吸性酸中毒伴有适度的代谢性代偿？b. 代谢性碱中毒合并呼吸性代偿？c. 混合型的呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒？

28、 第四步： a. pCO2 高出正常值 2.6 kPa。 代偿性改变的方向和初始变化的方向始终一致。 慢性呼吸性酸中毒时，预期的代偿性改变为：HCO3 - 每升高 7.0mmol/l，pH 值降低 0.06（即 pH 为 7.34，而 HCO3 - 浓度为 32 mmol/l）。 b. 由于呼吸系统很少将 pCO2 保持在 7.5 kPa 以上，且该患者的 pH 值低于 7.35， 其病史也不符合原发性代谢性碱中毒的特征。 c. 该病例中 pH 值呈酸性，且代谢性代偿符合 pCO2 的变化。 由此看出，患者存在继发于严重 COPD 的慢性呼吸性酸中毒。 实例实例 8一名一名 20 岁男性进行性

29、肌营养不良患者，因岁男性进行性肌营养不良患者，因尿路感染尿路感染收入院，其体收入院，其体温是温是 39C。 患者自感发热，其周围血管扩张，血压为患者自感发热，其周围血管扩张，血压为 90/60 mm Hg。 自自 1 个小时前开始导尿，现已排尿个小时前开始导尿，现已排尿 5 ml。 他的动脉血气结果如下：他的动脉血气结果如下： pH: 7.28 pO2: 10.8 kPa pCO2: 6.0 kPa HCO3 -: 18 mmol/l Na+: 146 mmol/l K+: 4.5 mmol/l Cl-: 101 mmol/l。 患者存在哪种酸碱平衡紊乱？患者存在哪种酸碱平衡紊乱？ 第一步：该

30、患者存在酸血症。第二步：他的 pCO2 升高且 HCO3 - 浓度降低。第三步：其阴离子间隙升高 (146 - 101 + 18) = 27 mmol/l。第四步：如果是代谢性酸中毒，pCO2 应该降低。 如果是呼吸性酸中毒，HCO3 浓度应该升高。 因而可见，他存在混合型酸碱平衡紊乱。 可以肯定他患有高阴离子间隙代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，前者很可能由感染性休克引起，后者则由进行性肌营养不良导致。第五步：肺泡第五步：肺泡动脉血氧梯度（动脉血氧梯度（A-a 梯度）是什么？梯度）是什么？A-a 梯度是指肺泡 pO2 计算值和动脉 pO2 测量值之间的差值。 动脉 pO2 是一个关于气体交换和吸

31、入空气中的 O2 浓度分数 (FiO2) 的函数。 因而，其正常值并非恒定不变。通过计算 A-a 梯度，您可以确定某一动脉血氧测量值对患者的以下情况而言是否正常：海拔 吸入氧浓度 呼吸频率。 这为评估气体交换提供了一个途径，且可以在床边进行。您还可以用它计算氧气从肺泡内弥散到动脉循环时的效率。 肺泡 pO2 永远高于动脉 pO2。 对于正常人，A-a 梯度介于 2 到 4 kPa 之间。 该梯度的升高意味着气体交换不足，当它超过 4 kPa 时即为不正常。计算计算 A-a 梯度梯度当在海平面水平呼吸空气时，吸入的氧分压是 21 kPa。 进入气道后，由于上呼吸道的水蒸气饱和作用，吸入氧分压（即

32、 PiO2）降为 20 kPa。 到达肺泡后，肺泡细胞摄取 O2，取而代之的是 CO2，从而进一步降低肺泡 pO2，变为 13 到14 kPa。pCO2 产量和 pO2 消耗量的比值由呼吸商决定。 据估算，该比值为 0.8。 因此，肺泡 pO2 等于 PiO2 和肺泡 pCO2 的差值。 pCO2 的值通过除以呼吸商稍微增加。肺泡 pO2 = 吸入 pO2 - 肺泡 pCO2 / 0.8= 吸入 pO2 - 肺泡 pCO2 x 1.2 因为肺泡 pCO2 约等于动脉 pCO2，所以：肺泡 pO2 = 吸入 pO2 - 动脉 pCO2 x 1.2。因为 A-a 梯度是肺泡 pO2 计算值和动脉

33、pO2 测得值的差值，所以，从动脉 pO2 计算值中减去肺泡 pO2，即可得出 A-a 梯度：肺泡 pO2 = PiO2 - 动脉 pCO2 x 1.2A-a 梯度 = 肺泡 pO2 - 动脉 pO2 PiO2 = 有效吸入 pO2。实例实例 9一名一名 21 岁女性患者，已知患有焦虑症，因岁女性患者，已知患有焦虑症，因呼吸短促呼吸短促来急症科就诊。来急症科就诊。 她的胸部她的胸部 x 射线检射线检查正常，查正常， 呼吸频率为呼吸频率为 20 次次/分。分。 未吸氧时，其动脉血气结果如下：未吸氧时，其动脉血气结果如下： pH: 7.46 pO2 : 10.4 kPa pCO2: 3.7 kPa

34、 HCO3 -: 25 mmol/l。 请问该患者的目前症状是由惊恐发作引起，还是有其它更严重的病因？请问该患者的目前症状是由惊恐发作引起，还是有其它更严重的病因？ 计算出的肺泡 pO2 = PiO2 - 1.2 x pCO2 = 20 - (1.2 x 3.7)= 20 - 4.44= 15.56 kPa A-a 梯度 = 15.56 - 10.4 = 5.16 kPa (n = 2-4 kPa)。A-a 梯度升高。这表明患者存在气体交换不足，氧气没有有效地从肺泡弥散到动脉循环。这意味着相对于患者的呼吸频率而言，所测得的动脉血氧气值太低。您应该怀疑患者患有肺栓塞。四种常见酸碱平衡紊乱的病因四

35、种常见酸碱平衡紊乱的病因 呼吸性酸中呼吸性酸中毒毒 呼吸性酸中毒是一种因肺泡通气不足（即呼吸衰竭）而引发的临床疾病。 呼吸衰竭可以导致动脉 pCO2 迅速升高。 主要病因见表 6。表表 6. 呼吸性酸中毒的主要病因呼吸性酸中毒的主要病因 呼吸中枢受抑制药物，如阿片类和苯二氮卓类药物 中枢神经系统的病变 慢性高碳酸血症患者进行氧疗后 神经肌肉疾病导致的呼吸肌无力运动神经元性疾病 双侧膈肌麻痹，可见于脊髓灰质炎患者 格林巴利综合症 (Guillain-Barr syndrome) 肌萎缩症 多发性硬化 胸壁或胸廓异常肥胖低通气综合症 脊柱后凸 连枷胸 硬皮病 影响气体交换的疾病慢性阻塞性肺疾病 (

36、COPD) 肺炎 重症哮喘 急性肺水肿 气道梗阻梗阻性睡眠呼吸暂停 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是一种因肺泡过度通气而引发的临床疾病。 呼吸性碱中毒可以急性发病，也可以慢性发病。 主要病因见表 7。表表 7. 呼吸性碱中毒的主要病因呼吸性碱中毒的主要病因 中枢神经系统的兴奋性增高疼痛 焦虑 过度通气 脑血管意外 脑膜炎 脑炎 肿瘤 颅脑外伤 低氧血症或组织缺氧海拔过高 重度贫血 通气/灌注异常 肺部疾病哮喘 肺栓塞 肺炎 肺水肿 间质性肺疾病 气胸 药物（呼吸兴奋药）水杨酸盐类 氨茶碱 孕酮 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性酸中毒是以体内酸性物质总量相对增多为特征的临床疾病。 代谢性

37、酸中毒的出现标志着机体存在其它基础疾病，您要考虑到这一点。 确定这一基础病变对采取恰当的治疗方案至关重要。 代谢性酸中毒分为两类： 阴离子间隙增高型 正常阴离子间隙型。 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 代谢性碱中毒是一种相对常见的临床疾病，其主要特征是高碳酸氢盐血症。主要病因见表 8。表表 8. 代谢性碱中毒的主要病因代谢性碱中毒的主要病因 氢离子丢失经胃肠道： 呕吐 鼻胃管吸出 经肾： 原发性肾上腺皮质激素增多症，如继发于克罗恩病 (Conns disease) 或库欣综合症 (Cushings disease) 髓袢类或噻嗪类利尿剂 高碳酸血症后 氢离子转入细胞内低钾血症 浓缩性碱中毒利尿剂 请

38、注意：机体内的 HCO3 - 浓度是正常的 当细胞外碳酸氢盐总量相对恒定时，细胞外液体积的减少致使血浆 HCO3 - 浓度升高 一名 65 岁男性患者到您的诊所就医，他患有脊柱后凸多年，其主诉为间歇性劳累性气促。患者的肺野清晰，其动脉血气结果如下： pH: 7.35 pO2: 7.5 kPa pCO2: 7.9 kPa HCO3 -: 33 mmol/l。 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 混合型的急性呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒 您在急症科接诊一名 20 岁的女性患者，患者患有急性重症哮喘。 她言语断续，不能完整说完一句话。 急症室已给予氧气袋面罩吸氧，氧流

39、量为15 l/min。 她的动脉血气结果如下： pH: 7.47 pO2: 11.2 kPa pCO2: 3.7 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 急性呼吸性碱中毒 慢性呼吸性碱中毒 代偿性代谢性酸中毒 该患者进行了持续雾化吸入和静脉滴注氨茶碱治疗，但是 30 分钟后，患者仍不见好转。在氧气袋面罩吸氧的情况下，复查患者动脉血气，结果如下： pH: 7.32 pO2: 8.8 kPa pCO2: 6.2 kPa HCO3 -: 25 mmol/l。 请问患者现在的酸碱平衡紊乱是哪一种？ 急性呼吸性酸中毒 慢性呼吸性酸中毒 急性代谢性酸中毒 名 30

40、岁男性患者，患有型糖尿病，因腹痛和呕吐就诊，其动脉血气结果如下： pH: 7.32 pO2: 12.1 kPa pCO2: 3.2 kPa HCO3 -: 18 mmol/l Na+: 134 mmol/l K+: 5.8 mmol/l Cl-: 96 mmol/l. 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 混合型代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒 部分代偿性代谢性酸中毒 部分代偿性呼吸性碱中毒 一名 30 岁男性患者患有持续性癫痫发作，已从静脉输入 20 mg 安定，并给予苯妥英静脉滴注。 给患者氧气袋面罩吸氧（氧流量为 15 l/min）的同时进行动脉血气分析，其结果如下： pH: 7.28 pO2:

41、15.0 kPa pCO2: 8.0 kPa HCO3 -: 16 mmol/l Na+: 140 mmol/l K+: 4.0 mmol/l Cl-: 98 mmol/l 乳酸浓度：5.0 IU/l。 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 代偿性代谢性酸中毒 代偿性呼吸性酸中毒 混合型代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒 一名 45 岁女性患者，既往患有消化性溃疡，因持续性呕吐收入院。该患者呈现脱水貌。她的动脉血气结果如下： pH: 7.5 pO2: 14.0 kPa pCO2: 6.1 kPa HCO3 -: 40 mmol/l Na+: 140 mmol/l K+: 2.7 mmol/l 尿素氮：8.

42、3 mmol/l 肌酐：135 mol/l。 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？混合型的呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒 部分代偿性呼吸性酸中毒 部分代偿性代谢性碱中毒 一名 25 岁男性患者，因呼吸困难 5 天来急症科就诊。 胸部 X 射线显示气胸。 未吸氧时，患者动脉血气结果如下： pH: 7.43 pO2: 10.5 kPa pCO2: 3.8 kPa HCO3 -: 19 mmol/l。 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？慢性呼吸性碱中毒 代偿性代谢性酸中毒 混合型代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒 一名 44 岁男性患者，因克罗恩病 (Crohns disease) 接受了回肠造口术，现正在重症护理室

43、接受监护，其动脉血气结果如下： pH: 7.33 pO2: 11.7 kPa pCO2: 4.5 kPa HCO3 -: 18 mmol/l Na+: 135 mmol/l K+: 3.5 mmol/l Cl-: 110 mmol/l 尿素氮：6.8 mmol/l 肌酐：125 mol/l 白蛋白：30 g/l。 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？阴离子间隙增高型代谢性酸中毒 正常阴离子间隙代谢性酸中毒 一名 78 岁男性患者，患有重度慢性阻塞性肺疾病合并充血性心衰。 患者被给予雾化吸入、类固醇激素以及呋塞米静滴治疗。 医生从其既往病历记录中得知，该患者通常存在慢性呼吸性酸中毒。 治疗 3 天后，患者症状好转。 为了解患者出院时的动脉血气情况，呼吸科给予复查动脉血气，结果如下： pH: 7.4 pO2: 8.5 kPa pCO2: 7.9 kPa HCO3 -: 44 mmol/l。 患者存在哪种类型的酸碱平衡紊乱？ 混合型呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒 代谢性碱中毒伴适度的呼吸性代偿 呼吸性酸中毒伴有适度的代谢性代偿 Martin L. All you really need to know to interpret arterial blood gases. Lippincott, Williams, and Wilkins,1999.