最新动静脉穿刺置管术精品课件.ppt

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1、动静脉穿刺置管术动静脉穿刺置管术【适应证】 各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 体外循环心内直视术 需行低温和控制性降压的手术 严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 需反复采取动脉血样作血气分析等测量的病人 需要持续应用血管活性药物者 呼吸心跳停止后复苏的病人 不能行无创测压者 【适应证】 严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等需接受大量、快速输血补液的危重病人 各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术 需行肠道外全静脉营养者 需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者 不能测定尿量或无尿，需行中心静脉压测定的病人【禁忌证】 有上腔静脉综合症者，不能由颈内、锁骨下及上肢静脉置管

2、。因为cvp应梗阻而不能准确反映右房压 穿刺部位感染 凝血功能障碍 近期放置心脏起搏器电极 【常用途径】 颈内静脉 颈外静脉 锁骨下静脉 股静脉【定位】【定位】 颈内静脉的体表定位常以胸锁乳突肌、颈总动脉搏动点和锁骨为标志，又一甲状软骨上缘为界将颈内静脉分为3段。上段位置较浅，与颈总、颈内动脉距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；下段位于胸锁乳突肌二头与锁骨上缘围成的小三角内（锁骨上小窝）；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的深面，居于颈总动脉的外前方，临床上常选此段进行穿刺 一。前路：将左手示指和中指放在胸锁乳突肌中点、颈总动脉外侧，右手持针，针尖指向同侧乳头，针轴与冠状面呈3040角，常于胸

3、锁乳突肌的中点前缘入颈内静脉，平喉结水平。 二.中路：胸锁乳突肌的胸骨头、锁骨头与锁骨上缘构成颈动脉三角，在此三角形顶点穿刺 ，针轴与皮肤呈30角，针尖指向同侧乳头，一般刺入23cm即入颈内静脉 三.后路：在胸锁乳突肌外侧缘的中下13交点，约锁骨上5cm处进针，针轴一般保持水平位，针尖于胸锁乳突肌锁骨头的深部指向胸骨上切迹。多选择右侧颈内静脉穿刺： 右侧颈内静脉较粗 右侧颈内静脉较直，与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，而左侧较迂曲 距上腔静脉较近，接近右心房 右侧胸膜顶稍低于左侧 避免误伤胸导管 操作步骤：操作步骤： 1、病人仰卧、去枕。肩下垫薄枕。头尽量转向对侧。操作者站在病人头前。 2、头

4、低位，1530，使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发气栓。 3、消毒铺单后，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，用作定出穿刺点的界标。再触颈总动脉搏动点，一般采用“3”指法，即用稍稍分开的左手第二、三、四指，触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，连成一线，即相当于颈内静脉的走向。 4、在搏动的外侧进针，先用6号针接5ml注射器穿刺，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边回吸注射器边进针，可见到回血（一般进针深度2-3cm左右）。如针已深入35cm，仍未见到回血，可带负压边回退，如仍然无回血，须将针回拔至皮下，改变穿刺方向。 5、试穿成功后，沿相同穿刺点和穿刺方向用穿

5、刺针穿刺，当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。 6、将导管套在导引钢丝外面，钢丝必须伸出导管尾部，用左手拿住，右手将导管与钢丝一起部分插入。待导管进颈内静脉后，边插导管边退出钢丝。一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约10cm左右。 经锁骨下静脉穿刺置管：锁骨下静脉是腋静脉的延续，其上方是锁骨，下方是第1肋骨，后上方是锁骨上动脉，前斜角肌将动、静脉隔开，该静脉呈弓形向上，在锁骨中点内侧高出锁骨。常从右侧锁骨上或下穿刺

6、，因为左侧有胸导管注入。 锁骨下路进针法：病人垂头仰卧，双肩胛尽量向后以增加锁骨与第1肋骨的距离。以锁骨中段下1cm处为进针点，穿刺针紧贴锁骨后缘，指向同侧胸锁关节，边进针边回吸。当回吸血流通畅，并确定为静脉血时，即穿刺成功。 锁骨上进针法：病人仰卧头低位，头转向对侧。以胸锁乳突肌外缘与锁骨交接处为进针点，穿刺针沿该夹角的平分线，与皮肤呈1520 的方向边进针边回吸。此处血管较浅，为12cm，距离无名动脉和胸膜都较近。 优点：穿刺成功率较高，但低于颈内静脉；容易固定和护理，不限制病人活动，适于较长时间置管；可用于颈动脉手术者。 缺点：并发症的发生率较高，如气胸、穿破动脉等。 病人取平卧位，下肢

7、轻微外展外旋， 进针点：触摸动脉搏动最明显处，即腹股沟皮肤皱折下1-2cm，位于动脉内侧0.5-1cm 1 穿破动脉由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸梗阻。因此，应严格掌握适应症，并以小针试穿。 2 感染 引起感染的因素是多方面的: 导管消毒不彻底， 穿刺过程中无菌操作不严格 术后护理不当 导管留置过久，在病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长710天应该拔除或重新穿刺置管。 3 损伤腹腔脏器股静脉 4 血胸在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科

8、医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫35分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。 5 气胸其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。 如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。 又如作颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。 如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸， 所以深静脉穿刺过程中进针和退针必须是直进直退，不可在深部改变方向，应避免反复多次穿刺，穿刺

9、后应仔细检查，必要时照胸片。 6 液胸在送管时由于导管太硬或置管不畅用力粗暴使导管穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。其表现有以下几点： 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。 测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。 此路输液通畅但抽不出回血。 若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。 7 乳糜胸损伤胸导管所致，严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺 8 空气栓塞 穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空

10、气吸入心脏。对后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果，但对有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果。穿刺时应注意避免，若在清醒状态下行深静脉穿刺，放管时应嘱病人屏气，暂停呼吸，以免发生空气栓塞。 9 心律失常因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏，严重者可发生室颤，因此导丝置入不应超过腔静脉。 10 心肌穿孔 很少发生，由于导丝或导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入810cm。 11 折管由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。预防方法： 劣质导管一律不用，尤其是颈内静脉置管。 锁骨下静脉置管并妥善固定，针体应在皮外保持23cm并用胶布加固。