人民医院感染控制工作流程图.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date人民医院感染控制工作流程图院长办公会议流程图医院感染控制工作流程图医院感染管理委员会资料登记与归档核查落实情况工作情况通报反馈提出控制措施医院感染工作总结控制结果分析落实控制措施疫情登记报告考评结果分析考评考评消毒灭菌与隔离感染暴发报告控制感染散发报告控制品一及次消性毒医器疗械用使用监督购入监督品一及次消性毒医器疗械用染医监院测感院感病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学

2、监测抗菌药物合理应用预防控制际感技能培训预防控制际感知识培训教医育院培感训染知识合理应用抗生素落实感染管理制度制定科室控制措施院感病例报告落实院感控制措施与制度措制施定控制科室感染管理小组医院感染管理科制定医院感染管理规划、制度医院感染控制质量检查工作流程图制定检查内容，确定部门按规范、标准进行检查资料归档报主管院长例会反馈汇总再查改进效果科室整改发现问题、反馈科室，提出改进措施医院感染病例监测工作流程图住院病人形成病例医院内感染汇总资料归档将资料汇总报主管院长对医院感染情况进行反馈分析感染原因，提出改进措施统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等对确认病例进行详细登记排除病例撒销报

3、告卡上报（交）至医院感染管理科不完整返回科室做病例补全院感病例是否完整、正确漏报病例返科室补卡院感漏报病例监测按医院感染诊断标准审核病例院感专职人员收到报告卡后到临床科室对上报病例进行确认24小时内上报院感科，同时科内做好登记主管医生填写感染病例报告卡医院感染暴发应急处理工作流程图临床科室发现医院感染流行趋势资料归档制定防范措施总结经验写出调查报告分析调查资料制定并落实控制措施查找分析引起感染的原因查找感染源同时隔离病人24小时内报告院领导和上级有关部门医院感染管理科核实感染流行或暴发立即报医院感染管理科院感知识继续教育工作流程图按计划确定培训人员资料归档反馈科室对考核结果进行统计考核培训消毒

4、灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图不合格合格监测结果汇总紫外线灯管强度监测灭菌物品生物监测透析液生物监测灭菌后的内镜生物监测重点部位物体表面生物监测重点部位空气生物监测医务人员生物监测化学消毒剂化学监测、生物监测压力蒸汽灭菌化学监测、生物监测环氧乙烷气体灭菌化学监测、生物监测医院感染管理科报主管院长、例会通报汇总结果、分析反馈科室采取措施再监测反馈科室协助分析查找原因定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测资料归档医护人员职业暴露处理与报告工作流程图医护人员职业暴露资料归档按规定定期跟踪随访治疗费用个人垫付每月5日前报感染科院长及防保科签字报财务科报销防保科登记防保科根据暴露类别及程度确定治

5、疗方法同时报主管院长科室主任或护士长报防保科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表生理盐水反复冲洗肥皂液及流动水反复冲洗黏膜受污染皮肤受污染锐器伤挤压处致出血一次性医疗用品管理工作流程图药剂科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证符合标准资料归档例会反馈汇总检查结果科室整改发现问题及时反馈医院感染管理科检查各环节执行情况回收分类收集分类用后毁形处理使用科室领取药房领取入库医疗废物回收、处理工作流程图科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理医疗废物回收专职人员做好自身防护焚资料归档焚烧人员对暂存处做好终末消毒处理工作焚烧人员每日按规定时间进行焚烧回收人员与专职焚烧人员认真做好交接

6、，双方签名将医疗废物安原路线妥善运至暂存处符合要求后称重并做好记录（日期、科别、物品名称、千克数、分类等），双方签名检查医疗废物包装是否完整按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物预防保健工作流程图健全组织资料归档按规定上报有关资料定期总结报主管领导防保科详细登记网络直报人员进行网络直报（7天内）防保科或专业人员填写死因编码（3天内）医生填写死亡医学证明书患者死亡报告妇幼保健机构季度汇总防保科评估、登记报防保科填与相应报告单首诊医生发现出生缺陷儿、5见以下患儿死亡、孕产女死亡突发事件监测计划生育计划免疫职工保健死因监测三网监测传染病预防、疫情报告传染病管理工作流程图病区消毒处理严密

7、隔离病人和疑似病人，医护人员做好自身防护终末处理送相应机构积极参加救治对疫情初步诊断，分析流行趋势突发病例严格执行消毒隔离制度散发病例处理每月将上报的传染病进行网上核对，报告卡装订归档每月将上报的传染病管理情况报主管院长填写传染病报告登记本撒销报告卡否是专家组确诊网络直报人员按规定时限上报防保科逐级上报首诊医生发现传染病人立即上报防保科同时填写报告卡疫情专职管理人员收取卡片填写传染病报告卡并登记乙类（特殊病除外）、丙类甲类、乙类按甲类管理的传染病对人实施隔离治疗疫苗管理工作流程图计划免疫疫苗（乙肝、卡介苗）药库贮存做好记录由防保科到疾控中心领取疫苗每月出生数、应用数年终汇总查找原因做好登记，备

8、查出生数与应用数不统一出生数与应用数统一应用时交代注意事项妇产科贮存，做好记录卡介苗乙肝疫苗资料归档每月初防保科核对新生儿出生数及疫苗应用数正本由科室保存，副本交家属保存妇产科应用，防保科及药库做好领取记录录应用后，填写接种卡片及三联单年度预算工作流程图年度预算参照上报年度水平各部门上报开支计划据年度事业计划任务拟定分项预算严格执行预算报上级部门审批报院委会审批主管院长审据审批控制数调整编制总预算预算建议主要说明拟定年度预算药品材料费购置修缮费公务事业费薪金福利保障费建设性费用年度决算工作流程图制定改进措施年度决算对预算执行情况分类比较期末提取相关数据全院公布院委会研究报主管院长批示统计分析查

9、找问题预算内各项费用预算外经费账务处理工作流程图装订归档记账、结账分类汇总审核各方传递签审后原始凭证编录记账凭证审核记账凭证核对银行、现金账打印凭证 至财务报表工作流程财务报表工作流程图结账后数据打印辅助账表提取相关数据打印财务报表分类汇总记账凭证编制财务分析编制附注报表报上级主管部门报相关科室上报院长装订归档收入工作流程图其他收入流程业务收入流程至账务处理工作流程整理原始凭单将现金存入银行登记日记账收缴现金开据收款收据审核报院长编制银行调节表与银行、财务、微机对账登记日记账编制收入凭证编制银行资金情况汇总收入、打印日报催缴病人欠费核对住院押金纠正医保差错审核调取计算机数据缴款人持缴款通知单住

10、院收入明细交款单门诊收入明细交款单银行、出纳付款工作流程图加盖印鉴大额付款银行会计复核报销人持相关人员签字后的凭据、合同、计划出纳员复核领款人签字零星报销付款报销人持相关人员签字后的凭据至账务处理工作流程登记日记账领款人签字开具现金、转账支票办理汇款手续付款报销薪金发入工作流程图津贴福利发放绩效工资发放固定工资发放依据相关通知开具现金支票、银行支现签审后绩效工资发放表月考勤表保险、积金扣除规定人事部门核准后工资标准离退误餐费取暖福利费其他夜加班费编制明细表院主管院长、院长批示领款人签字开具现金支票、银行取款打印工资名册发入绩效工资领款人签字录入工资数据发放通知科室核算工资院长批示领款人签字复制

11、数据、开账支票报送银行 至账务处理工作流程固定资产及物资核对工作流程图调整资产账主管院长批示相关负责人签字生成资产一级账表月末结账登记固定资产一级账依据原始凭证固定资产核对提供财务库存数据物资核对与各实物科室分项核对编制月出入库明细报表提供财务库存数据资料期末盘点与财务账、二级核对编制账实盘点、盈亏审批表 至账务处理工作流程 社会保障金及税金的核算缴纳工作流程图绩效工资发放表固定工资发放表生成报表、打印报表输入个人所得税核算程序按规定比例提取养老保险、医疗保险、住房公积金、福利金等定期公示上报对应部门整理存档至账务处理工作流程票据管理工作流程图验收票据、登记入账据票据库存情况申报购置计划加盖收

12、费票据专用章票据出库、领导、用人签字编制收费票据进、销、存报表核对票据库存、收费员签字财务审计工作流程图内部审计上级审计接纳部审计通知接上级审计通知审计总结按时审查准备审计资料财务自查资料归档征求意见发现问题讲明情况、解决问题、制定措施、审计讲评按系统审计清查凭证资料归类登记收费工作流程图兑换零钱、准备票据、开机查对收费日期交班（交接现金账款相符）确定工作岗位打印全天出院病人费用表打印费用清单交患者打印费用收据、补收或退还现金核对患者姓名、病历号凭出院通知单、卡片出院确定划卡或慢性病付现审核处方、申请请单、医保凭证医保收费收费录入微机生成病历号入院收费项目录入微机，盖交费章交患者核实姓名、病历

13、号收取押金核对处方及检查单姓名、病历号据医师标示付费类别加盖相关专用章凭医师开具的住院通知单门诊收费当日终了结清全天收入结清账目，打印收入报表连同现金缴收款员打印回执交患者打印收费收据，交付患者唱收唱付、当面点清现金或刷卡收费项目录入微机划价核对收费项目、姓名、药品剂量接病人处方、检查单挂号票退费工作流程图核对药名、药历号、退费项目护士长或科室主任签字科室开一式两份退费通知单科室退费微机退费、退入个人账户凭患者完整票据药品、检查项目、医保退费退药处方医师签字，检查费相关科室签字，过期（非当日）退费院长签字整理退费凭据资财务科核对处方号退现金或充卡药房退药并签字患者医疗保险管理工作流程图医疗保险

14、患者门诊就医审批表留存一份县新农合办或医保中心审批合保科审批、盖章、登记主管院长双签字科主任填写转院审批表需转院治疗需住院治疗归档上报合保科日清月结、报表交还相关证件住院处办理领款合保科办理结算手续发现问题修正无误合保科审核患者转院治疗办理出院手续患者出院患者住院期间，合保科审核人证明相符和临床诊断合保科办理登记、录入。保存相关证件无误发现问题修正合保科核对患者相关证件患者家属携带相关证件及医保审批表到合保科办理登记住院处办理住院手续，加盖专用章医生填写入院通知单，注明保险类别本院职工及家属医疗费审核工作流程图职工及家属需检查或治疗主治医师开写申请单申请单院长签字请示院长主治医师开写申请单一次

15、性小额检查费和一次性小额治疗费者一次性大额检查费和一次性大额治疗费者持检查或治疗票据到合保科登记交费、检查或治疗合保科凭科长签字申请单、审核报销费用工作量报表工作流程图医院信息管理系统原始数据采集计算机数据处理上级单位报表归档、设备院领导科室上级报表今年反馈分析报告汇总季、半年、年报表其他统计报表打印报表审核报表各项内容编制经济收入汇总表计算科室结余计算机汇总各项支出器械消耗设备折旧科室收入的核对、确认科室收核算联计算机汇总各项收入其他收入药品收入手术收入治疗收入检查收入挂号收入设备科报送财务科报送财务科报送卫生消耗物品折旧物资消耗电费工资夜加班费财务科报送日报表工作流程图收集病房工作日志与手

16、术完成情况医院信息系统原始数据日采集报表归档上报院领导审核无误审核报表各项内容编制日报表效益工资核算工作流程图填报绩效工资核算表核算单元收入、支出、余额确认对初次分配金额中的考核部分进行校正，核算单元绩效工资职能科室对核算单元进行考核核算单元余额按分配系数进行初次分配效益工资报表上报重新核算审核无误审核绩效工资核算表汇总考核得分信息工作流程图信息收集其他信息信息资料归档、备份将有价值的信息上报院领导，为医院管理提供信息支持将信息分类整理、汇总根据信息的有效性、价值性、时效性等对信息进行鉴别、筛选管理经验行业动态卫生政策财务信息其他信息人事信息设备信息医疗信息利用数字化图书馆、各种报纸杂志、互联

17、网、社会资源等获取医院外部信息通过医院信息管理系统、局域网络、各类统计资料收集医院内部信息病案管理工作流程图院外借阅者院外借阅者院外借阅者住院医生填写出院卡片病案质控病历整理装袋归档阅后限期归还借走病历病案室内查阅病历原件病案室盖章病历复印件生效病历复印病历借阅病案室提供病历持借阅单到病案室办理借阅登记手续本院借阅者医务部查阅相关证件办理借阅单收回病历核对数量，整理、装订病案人员持出院卡片去科室收集病历信息科核对出院卡片录入微机病案室收集出院卡片填写住院费用病人持出院卡片办理出院手续药品数量抽查工作流程图月末库存调整核实出差错原因与微机进行库存核对每周去药房不定时抽查药品数量资料归档执行院领导

18、处理意见院领导处理意见周末汇总、上报院领导自然损耗非正当差错有差错反馈药房主任，督促查找原因无差错 医疗设备器材购置工作流程图使用科室提出申请大于5000元设备科审核签字一般医疗设备填写论证表器材由保管员作计划10万元以上设备写出论证报告、效益分析按合同付款购入设备签订购销合同院长审批分管院长审核科长初审询价、比价征求使用科室意见设备科会同相关人员考察招标或议标制定设备的技术指标及订购条款院委会审核批准设备科初审询价、比价询价、比价征求使用科室意见院长审批分管院长审批医疗设备管理工作流程图盘点设备拆旧月报表报相关科室资料归档安装调试办理出库入库建档设备采购验收医用器材管理流程图消耗月报表报相关

19、科室盘点消耗月报表报相关科室盘点办理出库相关领导签字使用科室申请入库器材采购验收网络管理工作流程图科室提出申请查交换机故障查终端设备设备软故障硬件故障网络故障电话通知必要时请示设备科长电话通知设备科维修记录归档使用科室确认填写维修记录单设备运行正常维修查服务器故障维护清单统计归档数据正确使用正常核对维护数据数据维护操作主管院领导审批科室提供数据维护清单财务科审核查线路故障计量管理工作流程图建立设备计量档案安排周期强捡计划报有关部门检验申请现场检验检验 再次检验 不合格 合格有维修价值 无维修价值 报废维修检验结果归档临床应用 至报废工作流程固定资产及物资购置工作流程图按审批计划汇款院长审批按合

20、同上报付款计划实物会计制入库单、登记入账整理相关凭据报财务科保管员验收货物入库验证发票及随货同行通知供货方及相关人员实施购进对采购计划进行考察论证、招标、议标主管院长、院长审批科室提出资产及物资购置申请物资供应管理工作流程图实物会计核对物资领取审批单定期对仓库整理通风保管员验收物资入库据物资领取审批单开具出库单，交保管员报财务科、主管院长、院长审批填写盈亏报废申请表每季度盘点并查明账实不符原因定期与财务科核对账目实物会计制消耗报表，报相关科室保管员凭出库单出库物资，领取人签字调理账目、报废处理 至账务处理工作流程物品领取工作流程图科室主任、护士长签字物品领用申请单其他物品低值易耗品主管院长、院

21、长审批保管员实物出库领取人签字实物会计编制出库单成批物品下送少量物品领取人带走报废工作流程图物资仓库设备器材仓库加工维修科室使用科室主管院长审核院长审批报废原因财务、审计部门查验审核填写报废审批表需报废名称、数量、金额上报理事会审批账务处理固定资产管理工作流程图资产验收入库并签字依据批准文号调减固定资产相关领导核实签字后上报理事会批准核对固定资产账账、账实是否相符年终进行固定资产盘点按规定提取折旧分摊到各科室领用人签字凭资产领用审批单出库对无使用价值的固定资产提出报废申请 至账务处理工作流程工勤维修工作流程图使用科室申请维修维修查房调试、清理维修或更换无需配件审批、物资领用上报主管领导需配件执

22、行外部处理报主管领导需院外维修可院内自修执行处理意见处理意见维修班检查报主管领导上报维修班非正常损坏正常损坏水电暖器件损坏查房及申请记录电梯检修保养工作流程图制定电梯运行风险防范机制电梯运行报电梯安全管理员故障正常检修保养记录归档软故障调试运行修理报批硬故障需配件定期检修保养建立电梯正常运行评估机制核查故障原因供汽锅炉运气操作工作流程图小火温炉0.4MPa压力正常运行伙房开水炉供应室分汽笨供汽检查锅粮压力表锅炉加压至0.6MPa检修小火温炉0.4MPa压力供氧工作流程图验收供氧中心储存、使用医用氧源购进 输送临床科室临床科室 管道 气瓶定期保养、检查供气仪表设施运行记录归档供暖锅炉运行操作工作

23、流程图进煤转动炉排开启引风机、鼓风机点火温泸24小时保养检修点火前准备防尘、出渣、出灰安全检查，正常运行停炉暖气片系统供暖进入中央空调系统开启循环泵进入换热器热交换加压至工作压力进入分水器安全阀调节压力表监控水位表监控监视测量定期排污冲洗水位表锅炉升压发电工作流程图检查记录发电后定期维修保养发电前送电保养维修及检查记录归档院外维修调试运行故障签订维修协议、维修修理联系外修，做预算审批审批、领用物资院内维修报主管领导保养正常中央空调运行工作流程图运行前检查定期保养维修运行前运行前保养维修及运行记录归档预热运行联系外修，做预算审批外修签订维修协议，维修修理、调度审批、领用物资内修报主管领导故障保养

24、正常洗衣房工作流程图全院被服和工作服清洗、消毒、缝补、烫平等供应工作下送科室签收分科熨烫物品洗涤加工制作主管院领导审批领取布料缝补加工保洁洗衣下收衣物被服、分类科室加工物品订单预算新加工制作破损被服 污染无污染消毒报废被服破损被服缝补账面增减上报主管院长报废被服查验科室订单交实物会计入账下送科室签收电梯驾驶员操作工作流程图运行试调各开关于正常位置交接班打开电梯持证上岗电梯司机轿厢停在基站电梯使用完毕乘运客人维修、调试正常通知电梯安全管理员向主管领导汇报不正常正常安全检查工作流程图检查各重点部位组织有关人员其他检查整改情况整理资料入档上报领导立即整改或制定整改措施物资仓库药库高压氧舱电梯机房中心

25、供氧室中心负压室发电机房空调机房配电机房发现问题登记应急突发事件管理工作流程图报告公安机关立即到现场了解事情经过接报综治办及总值班人员整理资料入档讨论、总结解决问题协助相关人员解决问题第一时间到达现场马上通知应急队员到达指定地点报主管领导安全保卫工作流程图接班巡查重点保护区大型设备区护理院楼停车场区急诊楼区门诊楼区住院楼区办公楼区巡查情况记录交接班巡逻管理车秩序卫生管理工作流程图每月至少一次评价卫生保洁质量报考核办兑现奖惩对保洁不到位员工进行处罚，好的进行奖励完成各种突发任务（如漏水、打扫会议室新装房屋等）院办室及综治办总结记录检查内容，查看整改后效果定期与不定期检查各卫生区卫生及相关工作发现

26、问题反馈保佑公司及时整改组织有关人员制定卫生保洁责任制，督导检查做好考评，掌握员工工作动态布置和监督日常工作，发现问题及时解决保洁员管理定期或不定期召集保洁员会议整理资料归档门诊咨询工作流程图提前半小时到岗咨询台工作人员下班前清点、整理、交接便民物品为行动不便的就医者提供帮助答疑解惑对于危重患者，协助医生就地抢救协助保洁员，保持门诊大厅卫生清洁为就医者答疑解惑咨询报务咨询台内外卫生保洁检查担架轮椅等便民物品备足开水准备工作门诊挂号工作流程图挂号处工作人员，提前到岗询问有关门诊病历按科别、专业挂号上交款项报日报表准备工作统计当日门诊量指导患者就诊以整找零、唱收唱支病人资料录入重点询问病人症状住院

27、病人住院流程图向病人（家属）交代住院须知准备病床护理人员接待住院病人到住院科室病人持住院手续住院处办理住院手续病人（家属）持住院证通知主管医生住院病人出院流程图主管医生开写出院医嘱 医生 护士收床单元住院清单出院证明出院带药处方出院记录单交家属家属取药病人或家属签字住院处办理出院手续合保病人合保科报销离院门诊部医师工作流程图录入门诊病历合适的病情解释综合分析医师提前到岗，准备工作询问病史、查体录入门诊登记（挂号）接诊病人医师提前到岗，准备工作转院诊治请求会诊诊断仍然不明确诊断开检查单诊断不明确离院其他治疗手术治疗有手术指征告知术后复查告知用药事项开处方取药无住院指征住院办理住院手续填写住院证，电话通知病房有住院指征传染病上报诊断明确门诊部护士工作流程图操作完毕，整理用物消毒保洁工作准备工作门诊护士登记排号门诊分诊执行医嘱下班前，做好室内消毒保洁工作，紫外线照射洗手维持秩序手术换药注射门诊手术工作流程图检查病人基本状况接门诊医生手术通知单向患者及家属交待术后注意事项及术后复诊时间在门诊病历本上简明书写手术情况和术后用药手术接收、查对收费回执及药品术前装备划价通知病人交费病情稳定后病人离院向患者及家属交代病情，签署手术同意书，并在门诊病历上签字-