住院患者抗菌药物使用情况调查表.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date住院患者抗菌药物使用情况调查表住院患者抗菌药物使用情况调查表住院患者抗菌药物使用情况调查表20 年 月 日至20 年 月 日 总出院人数（ 周）： 病历号： 序号： 1基本情况性别：男 女 年龄： 岁入院时间 出院时间 2诊断1. 2. 3.4. 5. 6.3过敏史青 头孢 -酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科别内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 IC

2、U 其他5用药目的治疗 感染 有（诊断） 无 预防 未用药6围手术期用药时间手术名称 切口类别/术前用药时间2h 2h 未用 术中追加 有/无 手术持续时间 术后停药时间24h 24h 48h 48h 37天 7天7用药情况治疗在预防在通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日）累计使用抗菌药 种 天8费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：9治疗用药前体温： 白细胞： ALT： AST： BUN： Cr：病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做10治疗用药后体温： 白细胞： ALT： AST： BUN： Cr：病原学检测：做（检出

3、/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做11抗感染治疗结果治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有/无12用药合理性评价（单位意见）合理不合理 适应证 病原学检测 药敏试验 药物选择 用法用量 用药途径 治疗用药疗程 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 发生ADR处置 频繁换药 禁忌证13用药合理性评价（单位意见）合理不合理 适应证 病原学检测 药敏试验 药物选择 用法用量 用药途径 治疗用药疗程 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 发生ADR处置

4、频繁换药 禁忌证14备注外科住院患者抗菌药物使用情况调查表20 年 月 日至20 年 月 日 手术科室总出院人数（ 周）： 病历号： 序号： 1基本情况性别：男 女 年龄： 岁入院时间 出院时间 2诊断1. 2. 3.4. 5. 6.3过敏史青 头孢 -酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科别普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心科 妇科5有无感染有（诊断） 无 6手术情况手术名称 手术日期 切口类别/ 手术持续时间 7用药时间术前用药时间2h 2h 未用 术中追加有/无 术后停药时间24h 24h 48h 48h 37天 7天8用药情况治疗在预防在通用名 用法用量 用药频数 总用量

5、起止时间（年月日）累计使用抗菌药 种 （次）天9费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：10预防用药效果继发感染 有（诊断） 无11用药合理性评价（单位意见）合理不合理 适应证 药物选择病 用法用量 用药途径 围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 发生ADR处置 频繁换药 禁忌证12用药合理性评价（单位意见）合理不合理 适应证 药物选择病 用法用量 用药途径 围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 发生ADR处置 频繁换药 禁忌证13备注-门诊处方用药情况调查表日期： 年 月 日 当日门诊成人普通处方总量： 张 抽样方式： 填表人： 序号年龄诊断药品品种数针剂品种数抗菌药使用情况处方金额（元）通用名规格包装数量用法（用量）用药途径