最新医院多重耐药菌控制指南解读精品课件.ppt

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1、l 前言前言l 背景背景l 流行病学流行病学l 预防与控制预防与控制 MDROsMDROs感染的临床表现与敏感病原菌感染的临床表现相似，感染的临床表现与敏感病原菌感染的临床表现相似，但治疗方法非常有限但治疗方法非常有限 上世纪上世纪9090年代没有抗生素能够治疗年代没有抗生素能够治疗VREVRE感染感染 目前已有抗菌药物能够治疗目前已有抗菌药物能够治疗MRSAMRSA和和VREVRE感染（如万古霉素对感染（如万古霉素对MRSAMRSA敏感，临床上已分离到了对这些新型抗菌药物耐药的菌敏感，临床上已分离到了对这些新型抗菌药物耐药的菌株）株） 上述因素限制了抗生素的选择和使用模式，产生有利于潜在上述

2、因素限制了抗生素的选择和使用模式，产生有利于潜在MDROsMDROs定植的环境定植的环境 MDROsMDROs可引起住院时间延长，增加医疗费用，使病死率升高可引起住院时间延长，增加医疗费用，使病死率升高 流行趋势：流行趋势： 美国的医院和医疗中心美国的医院和医疗中心MDROsMDROs的患病率逐渐升高的患病率逐渐升高19681968年美国首先发现年美国首先发现MRSAMRSA，到，到2020世纪世纪9090年代早期，年代早期，MRSAMRSA占占到从住院患者分离的金黄色葡萄球菌的到从住院患者分离的金黄色葡萄球菌的20-25%20-25%。19991999年国家院内感染检测系统中年国家院内感染检

3、测系统中MRSAMRSA占到占到ICUICU分离的金黄分离的金黄色葡萄球菌的色葡萄球菌的50%50%以上，到以上，到20032003年，国家院内感染检测系统年，国家院内感染检测系统ICUICU分离的金黄色葡萄球菌中分离的金黄色葡萄球菌中59.5%59.5%为为MRSAMRSA。VREVRE患病率的增长与患病率的增长与MRSAMRSA相似，从相似，从19901990年到年到19971997年，住院年，住院患者中分离的肠球菌中患者中分离的肠球菌中VREVRE的比例从不到的比例从不到1%1%发展到约发展到约15%15%。19991999年国家院内感染检测系统年国家院内感染检测系统ICUICU中分离的

4、肠球菌中有中分离的肠球菌中有25%25%为为VREVRE，到，到20032003年这个数字增长到年这个数字增长到28.5%28.5% 流行趋势：流行趋势： 对对内酰胺类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和氨基糖苷类抗生素耐药的内酰胺类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类和氨基糖苷类抗生素耐药的GNBGNB患病率也逐渐增高患病率也逐渐增高19971997年美国年美国SAENTRYSAENTRY抗生素检测项目发现从血液、肺组织、伤口和尿抗生素检测项目发现从血液、肺组织、伤口和尿道感染中分离的肺炎克雷白杆菌对头孢他啶和其他的第三代头孢菌素的道感染中分离的肺炎克雷白杆菌对头孢他啶和其他的第三代头孢菌素的耐药率分别为耐药率分

5、别为6.6%6.6%、9.7%9.7%、5.4%5.4%和和3.6%3.6%，到，到20032003年，从国家院内感染检年，从国家院内感染检测系统测系统ICUICU中分离的肺炎克雷百杆菌中中分离的肺炎克雷百杆菌中20.6%20.6%对这些药物耐药。对这些药物耐药。从从19991999年到年到20032003年，国家院内感染检测系统年，国家院内感染检测系统ICUICU分离的对氟喹诺酮类分离的对氟喹诺酮类耐药的绿脓杆菌比例从耐药的绿脓杆菌比例从23%23%增长到增长到29.5%29.5%。而且，。而且，19991999年纽约年纽约BrooklynBrooklyn区区1515家医院为期家医院为期3

6、3个月的调查发现个月的调查发现53%53%的鲍氏不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的鲍氏不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药，而耐药，而24%24%的绿脓杆菌对亚安培南耐药。的绿脓杆菌对亚安培南耐药。从从19941994年到年到20002000年，一项美国年，一项美国4343个州进行的调查发现环丙沙星的总敏个州进行的调查发现环丙沙星的总敏感率从感率从86%86%降到降到76%76%，而且环丙沙星耐药情况与氟喹诺酮的使用在时间上，而且环丙沙星耐药情况与氟喹诺酮的使用在时间上存在相关性存在相关性。传播的概念传播的概念 MDROsMDROs的传播取决于下列因素的传播取决于下列因素易感人群：免疫力低下、重症、近期手

7、术、侵入性易感人群：免疫力低下、重症、近期手术、侵入性操作（尿道和气管插管）患者操作（尿道和气管插管）患者抗菌药物使用抗菌药物使用定植定植治疗措施的执行情况治疗措施的执行情况MDROsMDROs的预防方法的预防方法 正确处理血管内、尿道内置管正确处理血管内、尿道内置管 插管的患者预防下呼吸道感染插管的患者预防下呼吸道感染 准确的诊断感染病原体准确的诊断感染病原体 合理选择和使用抗菌药物合理选择和使用抗菌药物 有效控制有效控制MDROsMDROs措施的相关研究：措施的相关研究： 荷兰、比利时、丹麦和其他斯堪的纳维亚国家采取积极的持荷兰、比利时、丹麦和其他斯堪的纳维亚国家采取积极的持续性感染控制措

8、施后续性感染控制措施后MRSAMRSA传播率降低，采取的措施包括传播率降低，采取的措施包括ASCASC、患者入院后培养阴性之前都进行接触防护措施、以及某些情患者入院后培养阴性之前都进行接触防护措施、以及某些情况下停止新患者入院等。这些国家分离到的况下停止新患者入院等。这些国家分离到的MRSAMRSA菌株中菌株中MRSAMRSA只占很小的一部分。只占很小的一部分。 苏兰地区（爱荷华州、内布拉斯加州和南犹他州）进行地区苏兰地区（爱荷华州、内布拉斯加州和南犹他州）进行地区范围内感染控制措施（包括范围内感染控制措施（包括ASCASC和隔离感染患者）后医疗机和隔离感染患者）后医疗机构内构内VREVRE传

9、播率降低，总的传播率降低，总的VREVRE患病率从患病率从19971997年的年的2.2%2.2%下降到下降到19991999年的年的0.5%0.5%。n 有效控制有效控制MDROsMDROs措施的相关研究：措施的相关研究： 两所两所NICUNICU根除根除MRSAMRSA：第一所：第一所NICUNICU采取的措施为：采取的措施为：ASCASC、接触、接触防护措施、使用防护措施、使用triple dyetriple dye（一种脐区消毒药，含龙胆紫、（一种脐区消毒药，含龙胆紫、普鲁黄和亮绿三种染料）消毒脐带、加强对预防措施执行情普鲁黄和亮绿三种染料）消毒脐带、加强对预防措施执行情况的监测、降低

10、患者密度等。另一所况的监测、降低患者密度等。另一所NICUNICU采用的措施为采用的措施为ASCASC和接触防护措施，包括采用手术口罩进行接触防护措施和接触防护措施，包括采用手术口罩进行接触防护措施 一所烧伤病房采取一所烧伤病房采取ASCASC、环境清洁和隔离措施，经过、环境清洁和隔离措施，经过1313个月个月控制并最终清除了控制并最终清除了VREVRE感染感染 一所一所NICUNICU采用采用ASCASC和其他的感染控制措施，如使用无水手部和其他的感染控制措施，如使用无水手部清洁剂和强制性员工教育，经过清洁剂和强制性员工教育，经过3 3年时间控制了年时间控制了VREVRE的暴发。的暴发。 有

11、效控制有效控制MDROsMDROs措施的相关研究：措施的相关研究： 一所烧伤病房通过促进手部清洁、患者隔离、环境清洁以及一所烧伤病房通过促进手部清洁、患者隔离、环境清洁以及临时关闭病房等措施经过临时关闭病房等措施经过1616个月的时间根除了多耐药鲍曼不个月的时间根除了多耐药鲍曼不动杆菌动杆菌 19821982年到年到20052005年的年的100100多项报告提示采取多种控制措施能够多项报告提示采取多种控制措施能够降低降低MRSAMRSA、VREVRE和和MDR-GNBMDR-GNB的负荷。大多是研究观察的指标为的负荷。大多是研究观察的指标为患病率降低情况和病原菌清除情况患病率降低情况和病原菌

12、清除情况 7 7所特护病房、所特护病房、2 2家医院和家医院和1 1家家LTCFLTCF根除了根除了VREVRE感染感染 9 9所特护病房、所特护病房、2 2家医院、家医院、1 1家家LTCFLTCF和芬兰一个地区根除了和芬兰一个地区根除了MRSAMRSA。另外，。另外，4 4项关于项关于MRSAMRSA的报告称的报告称5 5年内年内MDROMDRO感染率维持在感染率维持在低水平低水平 1313所特护病房和所特护病房和2 2家医院根除了家医院根除了MDR-GNB MDR-GNB 上述这些成功的研究表明：上述这些成功的研究表明： 进行医院感染持续性感染控制进行医院感染持续性感染控制MDROsMD

13、ROs非常重要非常重要 根除和控制根除和控制MDROsMDROs的过程中需要进行周期性评估的过程中需要进行周期性评估 随着时间的变化逐渐增加新的更严格的控制措施（分层策略）随着时间的变化逐渐增加新的更严格的控制措施（分层策略） 如，如，1 1所所NICUNICU正是通过逐步增加干预措施，并持续正是通过逐步增加干预措施，并持续3 3年才最终年才最终根除根除MRSAMRSA的的 另一所烧伤病房也是采取了一系列干预措施经过另一所烧伤病房也是采取了一系列干预措施经过1 1年才根除年才根除VREVRE 一家医院进行性采取了多种控制措施经过数年才根除碳青霉一家医院进行性采取了多种控制措施经过数年才根除碳青

14、霉烯耐药的鲍曼不动杆菌烯耐药的鲍曼不动杆菌 几乎所有成功控制几乎所有成功控制MDROsMDROs的案例都同时或序贯采取的案例都同时或序贯采取了了7 7到到8 8种干预措施种干预措施 实际上采用的措施可能还要多实际上采用的措施可能还要多 因为很多作者把其采取的早期干预措施当成常规措因为很多作者把其采取的早期干预措施当成常规措施（如强调洗手）施（如强调洗手） 而没有把这些措施列入到感染控制措施中去而没有把这些措施列入到感染控制措施中去 而某些而某些“单一措施单一措施”实际上是几种措施复杂的组合实际上是几种措施复杂的组合 综上所述，都同时采取了多种控制措施综上所述，都同时采取了多种控制措施 强调了综

15、合控制强调了综合控制MDROsMDROs的重要性的重要性 目前，一项目前，一项NIHNIH资助的成人资助的成人ICUICU预防预防MRSAMRSA和和VREVRE传播的随机对照研究正在进行传播的随机对照研究正在进行 可能为我们提供更多的关于最优化控制措施可能为我们提供更多的关于最优化控制措施的信息的信息 这项研究将比较教育（加强手部清洁）和标这项研究将比较教育（加强手部清洁）和标准防护措施的效果与准防护措施的效果与ASCASC和接触防护措施的效和接触防护措施的效果果 控制措施控制措施 控制或根除控制或根除MDROsMDROs的措施可分为的措施可分为7 7类类行政管理支持行政管理支持合理使用抗生

16、素合理使用抗生素监测（常规或强化的监测）监测（常规或强化的监测）标准防护措施和接触防护措施标准防护措施和接触防护措施环境监测环境监测教育教育清除定植菌清除定植菌 这些干预措施构成了本指南推荐的医疗单位这些干预措施构成了本指南推荐的医疗单位控制控制MDROsMDROs的基础的基础 通过对以往的相关文献进行回顾性分析通过对以往的相关文献进行回顾性分析 发现各个研究中采取的干预措施组合不同，发现各个研究中采取的干预措施组合不同，实施强度不同，其结果也不同实施强度不同，其结果也不同 1.1.行政管理支持行政管理支持多项研究发现行政管理部门的支持和参与对控制多项研究发现行政管理部门的支持和参与对控制MD

17、ROsMDROs非常非常重要重要需要行政部门财力、人力支持的需要行政部门财力、人力支持的MDROsMDROs控制措施有控制措施有ASCASC其他措施有其他措施有建立迅速有效的信息交流系统（计算机监控既往有建立迅速有效的信息交流系统（计算机监控既往有MDROsMDROs感感染或定植的患者）染或定植的患者）在医院中建造合适的洗手和干手设施在医院中建造合适的洗手和干手设施据医院大小配备医务人员数量据医院大小配备医务人员数量 促进感染控制措施的实施（如手部清洁、标准防护措施和促进感染控制措施的实施（如手部清洁、标准防护措施和接触控制措施）接触控制措施） 1.1.行政管理支持行政管理支持 其他感染控制措

18、施有：其他感染控制措施有：对医务人员执行防护措施的情况进行监测和反馈对医务人员执行防护措施的情况进行监测和反馈在在ICUICU中针对病房结构、医疗过程和患者预后进行中针对病房结构、医疗过程和患者预后进行分析分析建立建立ICUICU改革指南，有助于进行干预措施改革指南，有助于进行干预措施参入国家或省、市组建的参入国家或省、市组建的MDROsMDROs感染控制组织，以感染控制组织，以应对已出现或逐渐增多的应对已出现或逐渐增多的MDROsMDROs感染感染2. 2. 教育教育 教育的重点是促进对院内教育的重点是促进对院内MDROsMDROs感染问题的认识感染问题的认识鼓励医务人员改善医疗行为鼓励医务

19、人员改善医疗行为加强手部清洁加强手部清洁合理处方抗生素合理处方抗生素加强理解，建立促进手卫生的干预措施加强理解，建立促进手卫生的干预措施3. 3. 合理使用抗生素合理使用抗生素 本指南不深入讨论抗生素使用的管理问题本指南不深入讨论抗生素使用的管理问题 建议必须合理使用抗生素建议必须合理使用抗生素使用抗生素必须有效控制感染使用抗生素必须有效控制感染使用窄谱抗生素治疗感染使用窄谱抗生素治疗感染避免超疗程用药避免超疗程用药病原菌不明或者没有其他有效抗生素的情况下限病原菌不明或者没有其他有效抗生素的情况下限制使用广谱抗生素或更强效的抗生素治疗严重感染制使用广谱抗生素或更强效的抗生素治疗严重感染等等4.

20、 MDROs4. MDROs监测监测 监测是所有监测是所有MDROsMDROs控制项目的重要组成部分控制项目的重要组成部分 能够检测到新的病原菌能够检测到新的病原菌 监控流行趋势，并评价干预措施的效果监控流行趋势，并评价干预措施的效果 目前使用的目前使用的MDROsMDROs监测策略很多监测策略很多 从常规临床工作中采用的临床病原学检测从常规临床工作中采用的临床病原学检测 到采用到采用ASCASC监测无症状性细菌定植都是监测无症状性细菌定植都是MDROsMDROs的监测的监测策略策略 5. 5. 感染控制措施：推荐使用标准防护措施和接触防护措施感染控制措施：推荐使用标准防护措施和接触防护措施

21、标准防护措施标准防护措施 在在MDROsMDROs传播的预防中具有非常重要的作用传播的预防中具有非常重要的作用 即使在对已知即使在对已知MDROsMDROs感染者采取接触防护措施的医院中也是如感染者采取接触防护措施的医院中也是如此此 即使采用即使采用ASCASC，也经常漏诊，也经常漏诊MDROsMDROs定植者，原因包括检测方法定植者，原因包括检测方法灵敏度低、实验室缺乏或者因为使用抗生素而发生细菌间断灵敏度低、实验室缺乏或者因为使用抗生素而发生细菌间断定植者定植者 采用标准防护措施预防可能采用标准防护措施预防可能MDROsMDROs定植的患者定植的患者 手部清洁是标准防护措施中非常重要的组成

22、部分手部清洁是标准防护措施中非常重要的组成部分 5. 5. 感染控制措施感染控制措施接触防护措施接触防护措施目的是预防病原微生物通过直接或间接接触患者或其周围环境而目的是预防病原微生物通过直接或间接接触患者或其周围环境而传播传播进行接触防护措施，患者最好住单间，如没有单间时，应咨询感进行接触防护措施，患者最好住单间，如没有单间时，应咨询感染控制部门以评估其危险性，采用分组或床边隔离，与该患者有染控制部门以评估其危险性，采用分组或床边隔离，与该患者有关的医务人员采取接触防护措施，对患者或其周围环境可能污染关的医务人员采取接触防护措施，对患者或其周围环境可能污染的区域进行操作时应穿隔离衣并带手套的

23、区域进行操作时应穿隔离衣并带手套在进入房间时穿隔离衣和戴手套，离开房间时脱掉隔离衣和手套，在进入房间时穿隔离衣和戴手套，离开房间时脱掉隔离衣和手套，防止病原菌传播防止病原菌传播特别是已经明确通过环境污染传播的病原体更应如此（特别是已经明确通过环境污染传播的病原体更应如此（VREVRE、难辨、难辨梭菌、诺瓦克病毒和其他肠道病原体、呼吸道合胞病毒等）梭菌、诺瓦克病毒和其他肠道病原体、呼吸道合胞病毒等） 5. 5. 感染控制措施感染控制措施接触防护措施的持续时间接触防护措施的持续时间 被某种被某种MDROsMDROs感染的患者经治疗后可能身体某部位仍有病原感染的患者经治疗后可能身体某部位仍有病原菌定

24、植菌定植 接触防护措施应持续的时间还不确定接触防护措施应持续的时间还不确定 患者可能长时间有间断性患者可能长时间有间断性MDROsMDROs定植，而监测培养可能未能定植，而监测培养可能未能发现发现 19951995年年HICPACHICPAC预防预防VREVRE传播指南建议每周进行一次大便传播指南建议每周进行一次大便/ /直肠直肠周培养，连续周培养，连续3 3次阴性作为停止接触防护措施的标准次阴性作为停止接触防护措施的标准 在爆发流行时，应对既往感染或定植的患者都采取接触控制在爆发流行时，应对既往感染或定植的患者都采取接触控制措施措施 5. 5. 感染控制措施感染控制措施接触防护措施的持续时间

25、接触防护措施的持续时间对采取对采取ASCASC和隔离的和隔离的MRSAMRSA或或VREVRE感染者感染者在病原菌没有清除之前在病原菌没有清除之前住院期间都应该采取接触防护措施住院期间都应该采取接触防护措施合理的做法是：合理的做法是：对已有数周没有使用抗生素治疗的患者对已有数周没有使用抗生素治疗的患者1-21-2周内连续周内连续3 3次或者更多次培养阴性的患者可以停止接触防护措次或者更多次培养阴性的患者可以停止接触防护措施施特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有证据特别是没有伤口引流、不存在呼吸道大量分泌物、或者没有证据表明其参与了院内表明其参与了院内MDROsMDROs传播时传

26、播时 6. 6. 环境监测环境监测 不推荐常规进行环境培养不推荐常规进行环境培养 建议实施以下措施建议实施以下措施使用专用医疗器械、专人对患者病房进行清理使用专用医疗器械、专人对患者病房进行清理增加患者经常接触的物体表面（床、门把手）的清洁、消增加患者经常接触的物体表面（床、门把手）的清洁、消毒毒环境污染的原因通常是未能执行器械的清洁和消毒环境污染的原因通常是未能执行器械的清洁和消毒 对病房管理人员进行教育对病房管理人员进行教育 ICUICU中中VREVRE感染率明显降低，加强监测，严格执行环境清洁措感染率明显降低，加强监测，严格执行环境清洁措施施 控制环境中控制环境中MDROsMDROs和其

27、他病原菌的传播具有重要的决定意义和其他病原菌的传播具有重要的决定意义 7. 7. 清除定植菌清除定植菌 清除定植菌是对特定清除定植菌是对特定MDROsMDROs（通常是（通常是MRSAMRSA）定植的患者进行）定植的患者进行治疗，以清除病原菌治疗，以清除病原菌 局部单用莫匹罗星或与口服抗生素（如利福平与甲氧苄啶局部单用莫匹罗星或与口服抗生素（如利福平与甲氧苄啶- -磺胺甲恶唑或环丙沙星合用）合用能够清除鼻腔磺胺甲恶唑或环丙沙星合用）合用能够清除鼻腔MRSAMRSA定植定植 有研究表明，聚维酮碘浴用剂和鼻腔莫匹罗星鼻腔治疗有研究表明，聚维酮碘浴用剂和鼻腔莫匹罗星鼻腔治疗3 3天天能够清除鼻腔能够清除鼻腔MRSAMRSA 这些方法和其他清除这些方法和其他清除MRSAMRSA的方法已经得到了充分的肯定的方法已经得到了充分的肯定 清除定植菌疗法和疗效尚不支持其常规应用清除定植菌疗法和疗效尚不支持其常规应用 大多数医疗机构仅限于大多数医疗机构仅限于MRSAMRSA爆发流行，以及其他高度传染时，爆发流行，以及其他高度传染时，特别是感染特护病房时采用清除定植菌的措施特别是感染特护病房时采用清除定植菌的措施