混合痔入院记录.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流混合痔入院记录姓名：阿布性别：男年龄：60籍贯：四川省民族：藏族婚否：已婚工作单位：无职业：退休家庭住址：四川省丹巴县电话：18919541589联系人：本人季节：秋季入诊时间：2014年11月3日病史记录时间：2014年11月3日病史叙述者：患者本人可靠性：可靠住 院 记 录主诉：腹痛腹泻10年，加重2周。现病史：患者入院前10年前无明显诱因出现自觉下腹部疼痛明显，便后有所减轻，大便次数多，质稀，不成形，无畏寒、发热，无潮湿等症，之后病情逐渐加重，近2周来患者腹痛，腹泻明显，大便后自觉肛门坠胀明显，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，

2、以“直肠粘膜脱垂、内痔、肛乳头瘤、肛裂、结肠炎”收入住院治疗。自患病以来精神差、饮食可、睡眠尚可，大便稀，不成形4-5次/日，小便正常。既往史：20年前有痔疮手术病史，否认“艾滋”等传染病史。否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史。过敏史：否认有药物及食物过敏史。婚育史：已婚已育3女。个人史：出生于原籍，未到过外地居住，否认疫区接触史，平素饮食清淡，预防接种史不详。家族史：无特殊。体 格 检 查T：36.6 P：80次/分 R：17次/分 BP：137/78mmHg发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋

3、巴结及区域淋巴结未触及。头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大同圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界

4、正常、心律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。生理反射正常、病理反射未引出。专 科 检 查视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，红肿伴、轻微水肿；肛缘7点位可见0.2cmx1.0cm大小纵行溃疡；缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；7位齿线上扪及乳头状

5、米粒样大小包块，质中等；指套血染。电子结肠镜：直肠粘膜脱垂充血、乙状结肠粘膜充血，降结肠、横结肠、升结肠肠腔有少许粘稠分泌物。辅 助 检 查血液分析: WBC:7.6109/L RBC:5.101012/L HGB:160.0g/L凝血试验: PT: 12.2s Fib: 2.54g/L APTT:31.3s 血糖：5.1mmol/L心电图示：窦性心律，正常心电图电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、内痔、肛乳头瘤、肛裂电子结肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、内痔、肛乳头瘤、结肠炎彩超：未见异常。其他检查：无特殊。入院诊断1、 直肠粘膜脱垂2、 内痔3、 肛乳头瘤4、 肛裂 5、 结肠炎医师签名： .精品文档.