创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南创伤、烧伤、危重症的临床营养诊疗指南（一）创伤、烧伤患者的营养治疗 1. 创伤营养治疗 创伤（trauma）是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。创伤应激后机体出现一系列代谢变化，表现为静息能量消耗（REE）增高、高血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、脂肪动员

2、加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降。此外，肝脏合成急性时相蛋白（-反应蛋白、纤维蛋白原、淀粉样 蛋白、铜蓝蛋白等）也增加。机体在创伤应激时会出现神经内分泌功能、炎症细胞因子产生和高代谢分解的改变，蛋白质的分解代谢高于合成代谢，结果机体无足够的能量和氮源及其他营养素等来修复组织。 （1）营养治疗指征及支持途径1）可使用营养风险筛查工具NRS2002。对NR3分者，应立即行营养治疗。2）主要支持途径如下：经口摄食是首选途径；躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠管营养治疗的患者，直接小肠通道是获得成功营养治疗的必要条件。大多数头部损伤患者由于胃轻瘫的关系，其胃内营养治疗可能最早要

3、在伤后约天或天获得成功。这部分有小肠通道的患者能耐受小肠内营养治疗。如果早期肠道内营养治疗不可行或不能被耐受，则必须实行肠道外营养治疗。对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道的患者，大多数患者在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠道内营养治疗。腹部创伤指数（ATI）评分较高的患者，特别是ATI40分者，达到肠道内营养治疗目标比率的增加速度要减慢一些。严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养治疗，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养治疗时间，特别是如果推迟到18小时以后，则胃轻瘫的发生率可能升高。患者在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养。在严重受伤

4、的患者中，如果在第天不能成功进行肠道内营养治疗，则必须开始行肠外营养（PN）。在受伤后第天不能耐受其肠道内营养治疗目标比率50%以上的患者，必须给予实行TPN，但在患者能耐受50%以上肠道内营养治疗时，逐渐减量至完全停止使用。（2）营养治疗原则1）总能量：中度至重度受伤或伤害严重程度评分（ISS）为2530分的患者必须接受根据Harris-Benedict方程计算为每天每千克体重2530kcal或120%140%预计基础能量消耗（BEE）的总能量。在严重头部受伤或格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分8分的患者中，非药理性瘫痪者必须接受约为每天每千克体重30kcal或约为测量的静息时能量消耗（MREE

5、）140%总能量，瘫痪者必须接受约为每天每千克体重25kcal(约MREE100%)的总能量。在脊髓损伤后的最初周内，四肢瘫痪者必须接受每天每千克体重2022kcal总能量的营养治疗（按Harris-Benedict方程计算的结果，为预计BEE55%90%），截瘫者必须接受每天每千克体重2224kcal总能量的营养治疗（根据Harris-Benedict方程计算的结果，为预计BEE80%90%）。2）蛋白质 大多数受伤患者需要约每天每千克体重1.25的蛋白质。 3）糖类 对于烧伤患者，糖类的摄入量不能超过每千克体重5mg/min(约为每天每千克体重25kcal），非烧伤性创伤患者可能需要更少。

6、超过这个范围可能使患者容易发生与过度营养治疗相关的代谢性并发症。4）脂肪 维持在总能量30%，创伤患者在急性期脂肪应摄入或尽量少摄入，可最大限度的降低感染的发生率，缩短住院日。必须认真监测静脉滴注脂质或脂肪的摄入量，并将其维持在总能量的30%以下。烧伤患者或创伤患者在受伤急性期零摄入脂肪或尽量减少摄入脂肪，可以最大程度降低对感染的易感性，并缩短住院时间。2. 烧伤营养治疗 所引起的组织损伤统称烧伤。烧伤后，体内会有大量的能量消耗，创面有大量的蛋白质渗出，烧伤后的代谢反应分为1个短暂的、代谢低下的低潮期及1个活动增强的高潮期。后者又分为分解代谢期及合成代谢期。烧伤后的代谢反应主要指高潮期的分解代

7、谢，包括：安静状态下的代谢率增加，蛋白分解、氮排出增加，体重明显减轻，糖的不耐受增加，脂肪的动员增加。（1）营养治疗指征及支持途径1）可使用营养风险筛查工具NRS2002。对NR3分者，应立即行营养治疗。2）主要支持途径：口服营养是最主要的途径，不仅经济，而且营养素完全。面部深度烧伤结成焦痂，口周围植皮影响进食者，口唇周围烧伤后，疤痕挛缩的小口畸形，有的仅容一指通过，以及口腔面部烧伤、口腔牙齿固定等妨碍进食的这些特殊部位烧伤患者，食物均应用高速捣碎机打碎或煮烂过箩，不经咀嚼即可下咽，以改善消化条件。管饲营养主要用于患者消化功能良好，但有口腔烧伤(尤其是会厌烧伤)，其他原因进食困难(如颜面，口周

8、严重烧伤张口困难)，或老人、小儿进食不合作者。管饲部位有鼻饲、胃肠造瘘和空肠造瘘。管饲的营养液有混合奶和匀浆食物两种：混合奶中的蛋白质、脂肪、糖的比例最好为10.93，实际应用中尚可根据病情调整。严重烧伤早期，胃肠道功能紊乱，管饲可用要素膳(合剂将要素膳粉剂与大豆油乳剂以生理盐水稀释配制而成)。严重烧伤的感染期及康复期可用匀浆食物，为多种食物的混合，营养成分较混合奶的营养素完全：系用牛奶、豆浆、牛肉、肝、鸡蛋、胡萝卜、糖、油、盐以高速捣碎机制成。1000ml中含蛋白质61g、能量4998kJ(1190kcal)。鼻饲的硅胶管的管径为0.150.25cm，可将营养液借助输注泵于24小时连续滴入或

9、间断滴入2小时 1次，每次量为150200ml。用电脑装置控制进液的温度与速率；温度以3738为好，过冷易刺激胃肠蠕动不适，过热引起胃黏膜烫伤。速率开始宜慢，成人4050mlh-1。1周以后逐渐加至5060mlh-1。过快过急造成反胃、呕吐，鼻饲液不可过浓，避免引起高渗性脱水。应保证水分摄入量，注意患者消化情况，观察有无腹胀、腹泻及大便性状。据此以调整营养液的质和量。匀浆食物比较黏稠，滴入时必须用输注泵辅助。 经口加管饲营养 当患者经口进食不能完全满足营养素的需要情况下，可采用经口与管饲混合的营养治疗。 经口加周围静脉营养 采用经口营养或要素膳仍不能满足蛋白质和能量的需要时，可同时采用周围静脉

10、营养。周围静脉输注的营养液应等渗或较等渗稍高的，如果用5%葡萄糖和3%结晶氨基酸溶液，每1000ml供给总能量1260kJ(300 kcal)或非蛋白质能量(NPC)170kcal和4.4g氮，如同时输注脂肪乳剂，则更能提高NPC的摄入。 静脉营养(PN) 对于肠内营养有禁忌证、4天5天内不能满足能量需求、上消化道化学烧伤以及烧伤面积超过40%的患者需要给予肠外营养。主要用于严重消耗而又不能采用经口/经肠营养的患者。应经常测定血糖和尿糖，以确定胰岛素的用量。并加强护理。每日查尿氮及血尿素氮、血清电解质、血糖、尿糖，定期查肝功能及其他有关化验。注意霉菌感染和全身感染。肠外营养若采用深静脉置管，同

11、一部位置管时间不得超过7天（PICC除外）；如通过无感染创面置管，则不得超过3天。接受营养治疗烧伤患者，应定期营养评估，若有可能可根据间接测热法每周12次测定患者的能量需要量，以决定供给的能量。（2）营养治疗原则烧伤后，机体对能量和蛋白质等营养素的需要量显著增加，如不加强合理的营养治疗，会导致感染等并发症，影响预后。烧伤分解代谢期，使用完全静脉营养可明显减少用血量，并使患者获得正氮平衡。静脉营养液以高渗葡萄糖(25%)和高浓度氨基酸溶液(4.25%)为主。长期应用必须补给必需脂肪酸、多种维生素及适量K，Mg、P和微量元素(Zn、Cu、Fe、I)。必需时加入胰岛素、ATP、辅酶A。1）总能量 烧

12、伤面积20%30%的患者：其能量量不超过非烧伤患者所需的能量量。烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算：成人能量需要量(kJ)=105体重(kg)+167烧伤面积(%)；8岁以下儿童能量需要量(kJ)=251体重(kg)+146烧伤面积(%)；热氮比以628837kJ（150200kcal）：1g氮为宜。需要对烧伤创面进行频繁清创的烧伤患者必须在术中持续实行肠道营养治疗，因为这种营养治疗方式很安全，并可以更成功地达到有关能量和蛋白质的目标。2）蛋白质 烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。烧伤后 716天时蛋白质需要量最多，每日为3.203.94g/kg。分解代谢旺

13、盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。成年烧伤患者每日蛋白质摄入量应达到120200g，优质蛋白质应占70%以上。烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下：成人蛋白质需要量(g)=1.0体重(kg)+3.0烧伤面积(%)儿童蛋白质需要量(g)=3.0体重(kg)+1.0烧伤面积(%)并发肾功能不全、消化功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。另外，某些氨基酸具有特殊作用，也应适量补充。谷氨酰胺是应激状态下小肠黏膜的唯一能量来源，对于维持胃肠道黏膜完整性及其正常功能、预防肠源性感染具有重要作用。蛋氨酸可转变为半胱氨酸而具有解毒作用，可保护肝脏。蛋

14、氨酸的甲基可用于合成胆碱，有抗脂肪肝作用。色氨酸、苏氨酸、胱氨酸和赖氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氮气，可抑制肠道细菌的生长繁殖，预防患者发生肠源性感染。最近的研究认为，使用高浓度支链氨基酸溶液可改善能量供应不足，减轻分解代谢反应，促进蛋白质合成，恢复免疫功能。3）糖类 糖类是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。每日应供给糖类400600g。4）脂肪 脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。每日脂肪供给量可占总能量的20%30%。成年患者每日供给量通常按2g/kg计，重度烧伤者增至34g/

15、kg。急性期脂肪应摄入或尽量少摄入。并发胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。5）维生素 维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体需要量见下表3-19。 表3-19 烧伤患者的每日主要维生素需要量 烧伤面积 维生素A(IU) 维生素B1(mg) 维生素B2(mg) 维生素B6(mg) 维生素C(mg)50% 30 90 60 6 900 6）无机盐和微量元素钠 血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后10天左右达到平衡。但也有患者在并发高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。如果患者不发生水肿及肾功能障碍，可以不限制钠盐，

16、每日从膳食中摄入食盐6g左右即可。钾 在烧伤早期血钾升高，但在整个烧伤病程中，由于尿中和创面渗出液均丢失钾，故较多出现低钾血症，常与负氮平衡同时存在。在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以促进机体对氮的有效利用。每1g蛋白质分解代谢放出0.5mg钾。钾(mmol)与氮(g)的比最好为561。锌 机体含锌总量约20%分布在皮肤，多与蛋白质结合。烧伤时皮肤损害不仅直接丢失锌，蛋白质分解代谢也丢失锌。烧伤后尿锌排出量增加，甚至可持续2个月。口服硫酸锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合具有明显的促进作用。口服补锌量一般应达到正常人推荐量的10倍。磷 磷可使二磷酸腺苷（ADP）进一步磷酸化为三

17、磷酸腺苷（ATP），对能量代谢很重要。血清磷降低时，应立即补充。 另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应及时补充。7）水 烧伤早期，大量水分从创面丢失，约为正常皮肤水分丢失量的4倍。长期发烧进一步增加水分丢失。对于严重烧伤患者，每日应供给25003500ml。一般肥胖者比瘦者水分蒸发量更多。烧伤患者长期发烧也蒸发很多水分。在给予高浓度的营养液时，更应多给患者饮水，以免引起高渗性脱水。（3）食物选择1）休克期以清热、利尿、消炎、解毒为主。补给多种维生素，不强调蛋白质和能量，应尽量保护食欲。蛋白质1015g，糖90100g，能量16801932kJ（400460kcal），可选择茶、米汤、绿豆

18、汤、西瓜汁、鸭梨汁、藕汁、百合汤、橘子、酸奶，维生素饮料等，同时可补充部分要素膳食，以增加各种元素的摄入。根据患者消化吸收情况，以后逐渐增加牛奶、蒸嫩蛋、菜沫、肉抹、面片、面条、鱼米粥、水泡蛋等。一般68餐/天。2）感染期应继续利尿、消炎、解毒、给以高维生素膳食。逐渐增加蛋白质及能量以补充消耗，保证供皮区再生及植皮成活率，改善负氮平衡。强调补给优质蛋白质，并占全日蛋白质补给量的70%。蛋白质120200g脂肪70100g糖350450g能量1054214700kJ（25103500kcal）。可选择各种粥、面食、鱼、虾、肉类、禽类、肝、蛋、牛奶、巧克力、各种蔬菜。每天给250500g的水果，夏

19、天可给冰淇淋、冰块、西瓜等，主食400600g，以软、易消化的食物为主。膳食中多增加不饱和脂肪酸如豆油、芝麻油、菜油等，每天可给予3050g，使脂肪应占总能量的30%左右。选择含磷脂丰富的食物，如蛋黄、豆制品等预防脂肪肝，饱和脂肪酸不宜过多。一般56餐/天。3）康复期应给予高蛋白、高能量、高维生素、丰富而有全价营养的膳食。继续控制感染，提高免疫功能，增强抵抗力，促使迅速康复。蛋白质120220g脂肪80100g糖350450g能量1092015036kJ(26003580kcal)。可选择各种面食、米饭、肉类、禽类、鱼、虾、牛奶、蛋类、各种蔬菜、水果，一般46餐/天。（二）危重症患者的营养治疗

20、许多危重疾病患者存在明显的应激过程，在创伤后最初阶段以代谢减少为特征的“退潮期”后，分解代谢激素如胰高血糖素、儿茶酚胺和肾上腺皮质激素分泌增加，出现胰岛素抵抗，以及细胞因子、氧自由基和其他局部介质增加等。危重病患者的代谢变化常表现为全身炎症反应。当这种反应过于剧烈或持续时间较长时，就可能导致糖、脂肪和蛋白质代谢严重失调，出现代谢亢进和分解代谢增加，其中糖代谢变化尤为突出，机体会产生不同程度的胰岛素抵抗现象，表现为糖利用率下降、出现高糖血症，而任何程度的高糖血症都可能使感染性并发症的发生率升高，从而导致疾病的复发或加重。危重患者常无法自主进食，机体组织必需消耗自身能量储备以满足能量需要。但不同于

21、饥饿所至的自身消耗，营养治疗只能通过减轻负能量-蛋白质平衡，起到一定的补偿作用，不能扭转机体分解代谢状态。因此，对于危重病患者，营养治疗的目的是提供细胞、酶等代谢所需要能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段，才能够逆转负氮平衡。此外，某些特殊物质可能有助于调节代谢紊乱与免疫功能、增强机体抗病能力，改善预后。1. 营养治疗开始时机对危重病患者来说，维持机体水、电解质平衡属于挽救生命的治疗。而营养治疗不是急诊治疗，必须在血流动力学稳定（包括药物等治疗措施控制下）的情况下才能进行。危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况

22、下才能进行。危重病患者（如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHE II10住院患者）应激期内的代谢反应可导致瘦体组织（LBM）的急剧消耗，引起内脏功能受损和修复功能与免疫功能显著下降。严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.51.0 kg/d，发生营养不良（体重丢失10%）。多个RCT研究及系统评价证明，早期营养治疗有助于改善危重病患者的临床结局，在入住ICU后24小时48小时开始营养治疗。对重症颅脑损伤患者早期营养治疗可能提高生存率，减少致残率。临床研究资料表明，延迟营养治疗将导致危重病患者迅速出现营养不良，并难以为以后的营养治疗所纠正。营养治疗不足及蛋白质能量负平衡，将直接

23、导致营养不良发生，并与血源性感染相关，影响ICU患者预后。因此，连续5天7天无法经口摄食达到营养需要量的危重病患者，应当给予营养治疗。而一旦早期EN不能改善营养不良，即可于3天5天起添加PN。综上所述，营养治疗应遵循以下时机：（1）水电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；（2）休克复苏后循环及呼吸功能趋于稳定；（3）无大出血；（4）血糖平稳或在胰岛素控制下趋于平稳；（5）经初步处理或血液净化治疗，肝、肾功能衰竭趋于稳定。2. 营养治疗的途径根据营养素补充途径，临床营养治疗分为PN支持(通过外周或中心静脉途径)与EN治疗(通过喂养管经胃肠管途径)2种方法。（1）EN治疗1）应用指征：胃肠道功能存在(或部

24、分存在)，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN；重症患者在条件允许情况下，应尽早使用EN。通常早期EN是指进入ICU后24小时48小时内，并且血流动力学稳定，无EN禁忌证的情况下开始的肠道喂养。重症患者往往手在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸，建议对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者（包括胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、重症急性胰腺炎患者或需鼻胃引流的患者）选择经空肠营养。重症患者头高位可以减少误吸及其相关肺部感染均可能性经胃营养患者应严密检查其胃腔残留量，避免误吸危险，通常需6小时抽吸1次残留量。如残留量200mL，可维持原

25、速度；如潴留量100mL，应增加输注速度到20mL/h；如残留量200mL，应暂时停止输注或降低输注速度。在EN输注过程中，以下措施有助于增加对EN的耐受性：对EN耐受不良(胃潴留200mL、呕吐)的患者，可用促胃肠动力药物；EN开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于患者EN的耐受。2）禁忌证：当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠道过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间隙综合征时，EN会增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸人性肺炎的发生率，并使呼吸、循环等功能进一步恶化，在这些情况下应避免使用EN。对于严重

26、腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN。3） EN途径选择与营养管放置经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服膳食的患者。优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流与误吸的发生率降低，患者对EN耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口将营养管置人胃腔。优点是去除了鼻管，减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。PEJ是在内镜引导下行经

27、皮胃造口，并在内镜引导下将营养管置人空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除了减少鼻咽与上呼吸道感染并发症外，也减少了反流与误吸的风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压，尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。（2）PN治疗1）应用指征：不能耐受EN和EN禁忌的重症患者，应选择TPN支持的途径。主要指：胃肠道功能障碍的重症患者；由于手术或解剖问题，胃肠道禁止使用的重症患者；存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。2）禁忌证：早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能

28、衰竭时存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制（3）EN与PN的比较有关营养治疗的临床研究显示，早期EN使感染性并发症发生率降低，缩短住院时间。危重病患者应首先考虑EN，因为可以获得与PN相似的临床营养效果，而且在全身性感染等并发症发生，以及费用方面优于PN。有关比较外科危重病患者营养治疗方式的系统评价与Meta分析结果证实，80%患者可以完全耐受EN，另外10%可接受PN和EN混合形式营养治疗，其余10%胃肠不能使用，可选择PN。危重病患者胃肠结构与功能可耐受EN时应该选择EN。应该指出，危重病患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示，仅50%左右接受EN危重患者可达

29、到目标喂养量（25 kcal/（kg.d），系统评价的结论为合并肠功能障碍的危重病患者，PN是其综合治疗的重要组成部分。研究显示，危重病患者不能用EN提供营养且合并营养不良，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将增加3倍。那些符合存在营养不良风险的患者接受PN可能有益。EN供给不充分并存在营养不良风险的患者需要PN。如经EN途径无法摄入足够的营养素，应考虑加用部分PN。但近来关于肠外营养的Meta分析指出，对于那些严重营养不良、高代谢状态、连续数周不能进行EN的患者，实施静脉营养的有效性尚不确定。比较危重病患者早期经胃或经十二指肠营养治疗的多项研究表明，经胃管饲是简单可行的方法，临床转归与经十二指

30、肠营养治疗患者相似，并且胃通道可以比十二指肠更迅速和容易建立。因此，胃内营养治疗是值得首先选择的营养治疗方式。同样，文献证据表明，对于肠功能存在的危重患者，经胃管饲与经空肠管饲对改善临床结局无明显的差别，但是对于胃、十二指肠功能障碍患者，或具有高风险的危重病患者可以行空肠喂养，研究显示经胃、十二指肠EN可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌，而经空肠EN则无此作用，这些患者空肠喂养应该在严格的临床观察下进行。对能耐受EN且能达到近乎目标值的患者，避免给予附加的肠外营养，通过肠内营养不能充分进食的患者应补充给予肠外营养，对于不能耐受EN的患者，认为谨慎地给予同样浓度（能量）肠外营养是有效的，但是不能超过患

31、者营养需要，提供低能量营养治疗可能有效。此外，存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，辅助胃动力药物（胃复安等）有利于改善胃肠动力。补充外源性能量在危重病初期给予2025kcal/（kg.d）会伴随着少量良好的效果，在合成代谢恢复期供应2530kcal/（kg.d）；严重营养不良患者EN达2530 kcal/（kg.d），如未达到这个目标，应补充给予肠外营养。对于病程较长、合并感染和创伤的危重病患者，在应激与代谢状态稳定后能量补充需要适当的增加，目标喂养可达3035 kcal/（kg.d），否则将难以纠正患者的低蛋白血症。近年来多中心研究证明，切实可行的营养治疗管理方案，有助于使更多的患者达到目标能

32、量供给和提高EN所占的比例，以及保证EN的有效实施。氮平衡监测显示：EN比PN的代谢效应好，更能促进正氮平衡。提示EN可抑制危重病患者的应激反应，减轻机体分解代谢，促进蛋白质合成。因此我们认为，只要患者肠道功能允许，应尽早使用EN；但对胃肠功能障碍、不能耐受胃肠营养的患者，可采用PN，也可采取早期静脉营养，然后混合营养，逐步过渡到全胃肠内营养。3. 主要营养素及其应用原则随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质能量中葡萄糖补充量，葡萄糖：脂肪保持在60：4050：50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症患者营养治疗的重要策略之一。（1）糖类：糖类(葡萄糖)是非蛋白质能量(N

33、PC)的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖能够在所有组织中代谢，提供所需要的能量，是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每日需要量100g。其他乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血症。PN时大量补充葡萄糖会加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多能量与葡萄糖的补充可增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和瘀胆发生等，特别是对合并有呼吸系统损害重症患者。（2）脂肪：脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，其提供必需脂肪酸(E

34、FA)并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。中长链混合脂肪乳(MCT/I CT)和长链脂肪乳剂(LCT)是目前临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型。LCT提供EFA，由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。危重成年患者脂肪乳剂的用量一般可占NPC的4050，为1.O1.5 g/(kgd)，高龄及合并脂肪代谢障碍的患者脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用才有进一步的节氮作用。含脂肪的全营养混合液应在24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。（3）蛋白质：一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源，静脉输注的氨

35、基酸液含有各种必需氨基酸(EAA)及非必需氨基酸(NEAA)。EAA与NEAA的比例为1：11：3。稳定持续补充蛋白质是营养治疗的重要策略。ICU患者人体测量结果提示，蛋白质(氨基酸)的需要量供给至少应达到1.21.5 g/(kgd)。高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮及肌酐变化。重症患者进行营养治疗时的能量：氮比可降至100150 kcal：1 g。4.营养治疗原则（1）尽早支持 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养治疗的安全时机；此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点：存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效

36、控制等情况下，营养治疗很难有效实施。此时维持水、电解质平衡最为最要。在避开炎症早期的代谢抑制阶段后，尽早对危重病患者进行EN支持，可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，避免因肠道细菌移位所致的严重感染及MODS发生， 并有助于改善肠黏膜结构和功能，维持肠道完整性，预防应激性溃疡。（2）宁缺毋滥，合理供给 在营养治疗开始时，营养供给应恰如其分，供给原则应是“量入为出，宁少勿过”。营养供给过多则增加患者的代谢负担，加重病情；供给过少则对已处于危重状态的患者“雪上加霜”。合理的能量供给是实现重症患者有效营养治疗的保障应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在2025 kcal/(kgd

37、)被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标，即所谓“允许性低能量喂养”。其目的在于：避免营养治疗相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、瘀胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对于ICU患者，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝、肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。重症患者的营养治疗应充分考虑到受损器官的耐受能力。对于病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充则需要适当的增加，目标喂养可达3035kcal/(kgd)，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。（3）全面支持，

38、控制应激性高血糖 主动补充外源性胰岛素，控制血糖在正常水平；另外还需主动补充维生素、微量元素等。应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题。临床研究表明，任何形式的营养治疗均应配合使用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平(61l813 mmoL/L)可明显改善重症患者的预后使机械通气时间、住ICU 时间、多器官功能障碍综合征(MODS)发生率及病死率明显下降。4. 营养治疗推荐意见（1）危重病患者，营养治疗只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定-包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）（2）危重病患者APACHE II10存在重度营养不良风险，需要营养治疗。（A）（3）早期营养治疗有助于改善危重病患者的临床结局。（A）危重病患者在入ICU后2472小时开始。（C）（4）只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A）（5）经胃肠不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或EN联合应用。（A）（6）存在严重胃潴留或胃食管反流者，可试用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠动力。（C）（7）危重病患者急性应激期营养治疗原则（2025 kcal/(kg.d)）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加（2530 kcal/(kg.d)）。（D）-