劳动能力鉴定申请表因工.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date劳动能力鉴定申请表因工劳动能力鉴定申请表因工劳动能力鉴定申请表（因工）工 伤 职 工 信 息 栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照 片工伤认定决定书编号：证件类型 居民身份证 其他身份证件号码联系电话（必填一项）： （手机） （固话）联系地址：邮编 用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人： 联系电话：联系地址：邮编是否参加工伤保险 是 否工伤保险经办机构联系地址：申

2、报事项确认申请鉴定类型选择（请在内打单项选择）1.初次鉴定 2.再次鉴定 3.复查鉴定 4.停工留薪期5.护理依赖 6.配置辅具确认 7.医疗依赖 8.其他申请主体（请在内打单项选择）1、用人单位 2、工伤职工或其近亲属 3、社保经办机构申请人签名或盖章： 年 月 日 申报单位印章： 年 月 日 亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出初次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）：1、个人申请；2、单位申请；3、有效的病情诊断证

3、明(原件和复印件，原件审核后即返还，人社部门不留存)；4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件（加盖病案室章）；5、X光片、CT片的报告单等检查资料复印件；6、职工的居民身份证复印件；7、工伤认定决定书复印件；8、劳动能力鉴定申请表2份；9、复查鉴定除以上材料外还需提供上次鉴定结果复印件；提出再次劳动能力鉴定申请，需提交以下材料（未注明者均为1份）：1、个人申请或者单位申请；2、劳动能力鉴定申请表2份；3、有效的病情诊断证明复印件；4、包括检查、检验报告等完整有效的病历材料复印件；5、职工的居民身份证复印件；6、初次劳动能力鉴定结果复印件；7、初次劳动能力鉴定结果送达回证；8、工伤认定

4、决定书复印件；注意事项：1、请申请人用钢笔、签字笔字迹工整的完整填写劳动能力鉴定申请表。2、请准确填写各项信息。3、如有疑问请咨询有关工作人员。 联系电话：0477-85861564、表格正反面打印附件申请样板：申请书（个人）受伤职工姓名：身份证号：我于 年月日发生工伤事故，经人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为。经治疗现病情状况已经稳定，停工留薪期为年月日至年月日且与（单位名称）不存在停工留薪期争议，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定_（鉴定类型）_。姓名年月日申请书（单位）受伤职工姓名：身份证号：我单位于 年月日发生工伤事故，经人力资源和社会保障局认定为工伤，工伤文号为。我单位给予的停工留薪期为年月日至年月日，（受伤职工）经治疗现伤病情况稳定，可以进行因工劳动能力鉴定，特申请因工劳动能力鉴定，鉴定 _（鉴定类型）_。-