医疗质量安全检查、考核细则.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date医疗质量安全检查、考核细则医疗质量安全检查、考核细则附件1： 2011年新烟街社区服务中心医疗质量安全检查评价考核实施细则 一、管理组（430分） 重点要求 检查内容与方法 扣分依据 实得分 （一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有 效性。（120分） 抽查外科、内科系统各2个病房，病房负责人、主治医

2、师和住院医师各1人对医疗核 1.1 核心制度知晓 情况 心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每 （20分） 项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分。 1.严格落实医 1.2.1 （3分）抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓疗质量和医 疗安全的核心制度，做到情况。不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分； 人人知晓，落 1.2.2 （3分）抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理1.2首诊负责制（10实到位。（100 分） 分） 流程有缺陷的每人扣1.5分； 1.2.3 （4分）抽查外科、

3、内科系统各2个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情 况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无 上级医师意见记录的，每人（次）扣2分。 抽查外科、内科系统各2个病房，每个病房抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房1.3查房制度（10 记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容分） 相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。 抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本，检查2010年4、5、

4、6月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣2.5分；参加疑难病例讨论的人员应1.4疑难病例讨论 有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员制度（10分） 参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。 抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣2分；无抢救设备或抢救设备未处1.5危重患者抢救 于应急状态的，每例扣2分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣2分；各抽查1制度（10分） 名医务人员对

5、危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣2分。 抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每例扣2分；1.6会诊制度（10 常规会诊未在48小时内完成的，每例扣2分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每分） 次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.5分。 1.严格落实医抽查外科系统2个病房三级以上手术的术后运行病历各2份。无术前讨论的、术者未1.7术前讨论制度疗质量和医参加讨论的，每例扣2分

6、；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼 疗安全的核统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处心制度，做到（10分） 人人知晓，落理预案；无医师签名等），每项扣0.5分。 实到位。（100 1.8.1 （5分）抽查2010年上半年死亡病例2份：未在患者死亡后一周内讨论的，每分） 例扣2.5分; 1.8死亡病例讨论 1.8.2 （5分）抽查内、外科系统各2个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论制度（10分） 记录本的，每例扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析 不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师

7、签名等），每项扣0.5分。 参加1个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，每例扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分； 1.9交接班制度（10抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣3分； 分） 夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣2分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1分。 2.1开展医疗质量医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上 管理与控制

8、工作（5每项不合格，扣5分。 分） 2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未2.开展医疗质 量管理与控建立的，扣5分； 制工作，实施2.2组织实施临床2.2.2（10分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数临床路径管 理。（20分） 路径相关工作（15不少于20个，专科医院不少于10个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的分） 比例扣分； 2.2.3（3分）抽查3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、 未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。 （二）加强医疗机构管理、强化服务意

9、识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（80分） 3.1.1 （3分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制 3.1开展志愿者医院服务和医务人度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣3分； 3.1.2 （3分）医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，员志愿服务。（6分） 并已组织开展相关工作。未开展的扣3分。 3.2.1 （3分）医疗机构建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制，未 建立的扣3分； 3.2.2 （9分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂

10、号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上 述各项每发现1项不合格，扣3分； 3.2.3 （4分）能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场3.2预约门诊服务。（20分） 预约、手机短信预约、网络预约等），少于2种，扣4分； 3.2.4 （2分）医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确 保预约门诊服务质量，没有预案，扣2分； 3.2.5（2分） 制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊 比例的提高，没有计划或有计划未组织落实，扣2分。 3.3.1（6分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后 结算”服务工作

11、的管理制度和工作机制。无工作计划扣6分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣3分； 3.3开展“先诊疗，后结算”服务。3.3.2（4分）已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果，未实 （20分） 施的扣4分； 3.3.3（10分）通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查5位复诊患者对医疗机构开展“先 诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现1名患者不了解，扣2分。 3.4.1（6分）医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合 理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣6分；有措施、预案但未组织实施的，扣4分； 3.4优化门急诊服务。（12分） 3

12、.4.2（3分）门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向， 不符合要求的，扣3分； 3.4.3（3分）医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、 导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣3分。 3.5.1 （6分）医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣3分;医疗机构能够 做到患者入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分； 3.5.2（4分）患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者3.5优化入、出院服务。（12分） 提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求1项不 符合扣2分；

13、3.5.3（2分）患者办理入、出院手续等候时间不超过10分钟，不符合要求扣2分。 3.6.1（4分）医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具 体措施或虽有措施但未组织实施，扣4分； 3.6检查结果查询服务。（10分） 3.6.2（6分）医疗机构设立专门的检查结果查询电话，能够向患者提供多种形式的查 询服务（例如：短信查询、网络查询等），未开展的，扣6分。 （三）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设。（130分） 4.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分； 4.1制订重大医疗 4. 落实患者过失行为、医疗事 4.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看安全目标。故防范预案和处理-