妇科病历书写常用.doc

《妇科病历书写常用.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《妇科病历书写常用.doc（81页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date妇科病历书写常用妇科病历书写常用2014-08-07 18:50 清宫记录 补再乃普汗，女性，30 岁，维族，农民，已婚入院诊断：不全流产清宫指针：患者以“孕10周，大量阴道流血1天，加重半天 ”为主诉入院。查体：体温：36.3.C，血压：90/60mmHg，面色苍白，心肺未闻及明显异常，腹软，下腹部有压痛及反跳痛,未触及包块。妇科检查：外阴：发育好，已婚已产型，血染

2、。阴道：畅，粘膜血染，可见棕红色血性分泌物，无味，后穹窿不饱满。宫颈I度糜烂，II度肥大，宫口可见血块及胎盘样组织堵塞，质地中等，有举痛，无接触性出血。宫体：如孕60天妊娠大小，活动可，有压痛。附件：双侧附件压痛，未触及明显包块。辅助检查：2014年8月6日在本院做B超示：子宫前位，体积增大，宫腔可见84X43mm的孕囊回声，囊内可见少许胚芽组织，未见心管搏动。双侧附件未见异常。超声诊断：宫内早孕-胚胎停止发育。血常规示：白细胞：4,74X109/L，红细胞：3.43X1012/L，血红蛋白：76g/L。刮宫经过：患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量

3、鲜红色血及凝血块，用手扭转取出大部分胎盘后活动性出血停止，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探宫腔12cm，用卵圆钳取出堵塞血块及胎盘组织，约35g，用中号刮勺刮整个宫腔，刮除约30g胎盘样组织，术中为促进子宫收缩给予5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素做生意20mg静滴一次；手术顺利，术中出血不多，术后探宫腔深9cm，血压100/60mmHg，安返病区。术后处理：宫内刮出标本经患儿家属谈话后准备送病检。为活血、化瘀、止痛目的给予益母草颗粒X2盒（15g 一天二次口服）、益母草膏X2盒（10ml 一天二次口服）、新生化颗粒X2盒（6g 一天三次口服），少妇逐瘀颗粒X2盒（10g 一天二次口服）。术后给予抗炎

4、、缩宫、对症处理。参加人员：阿斯木古丽（主任医师）地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师） 阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-07 18:50 宫颈多点取活检记录患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量白色分泌物，用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒阴道及宫颈粘膜，然后按顺序从3、6、9、12点出取活检，有少量出血，阴道填塞2块纱布，取出窥阴器，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。术后标本固定送病检，术后同前抗炎、补液、对症治疗。参加人员：地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师） 阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-07

5、18:50 输卵管通液术患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量白色分泌物，用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒阴道及宫颈粘膜，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用探针探测宫深7cm，取出探针，插入输卵管通水管，盐水查通畅后，向宫腔深部缓慢注入0.9%氯化钠注射液40ml+庆大霉素注射液16万单位+地塞米松注射液5mg，取出通水管，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，观察5分钟，仅见少许清澈液体流出，取出窥阴器。患者诉下腹胀，余无特殊不适，通水顺利，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。回病房后给予抗炎、解痉、对症处理。参加人员：地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师） 阿里米古丽（

6、主管护士）阿米那（护士助理） 记录着：2014-08-07 18:50 宫内节育器置入术患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，未见阴道内异常分泌物，用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒阴道及宫颈粘膜，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用探针探测宫深7cm，取出探针，用长弯钳钱夹“T”行环上端，缓慢推入宫底部，并将线头从宫颈布露出，缓慢撤出长弯钳，可见少量鲜血流出，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，取出窥阴器。患者诉下腹胀，余无特殊不适，节育器置入顺利，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。嘱患者取臀高首低位，安静休息3小时，回病房后给予抗炎、解痉、对症处理。参加人员：地理努尔（主治医师）阿

7、丽叶（经治医师） 阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-07 18:50 宫内节育器取出术患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，未见阴道内异常分泌物，用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒阴道及宫颈粘膜，在B超引导下，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，尽量向外牵拉，使宫体呈水平位，使用探针节育器、探测宫深7cm，取出探针，用取环钩的钩尖朝前，后倾后曲位，则将钩尖朝后钩住节育环的下缘缓慢牵出，缓慢撤出宫颈钳，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，取出窥阴器。患者诉下腹胀，余无特殊不适，节育器取出顺利，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。嘱患者取臀高首低位，安静休息3小时，回病房

8、后给予抗炎、解痉、对症处理。参加人员：地理努尔（主治医师）热孜亚（经治医师） 巴伊麦（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-07 18:50 利普刀下行宫颈糜烂治疗术记录 布再乃普汗，女性，30 岁，维族，农民，已婚入院诊断：宫颈II度糜烂，II度肥大，阴道炎手术名称：非麻醉下行利普刀宫颈糜烂治疗术手术指针：患者以“宫颈举痛8个月，加重伴白带增多1个月 ”为主诉入院。查体：体温：37.3.C，血压：110/70mmHg，面色红润，心肺未闻及明显异常，腹软，下腹部无压痛及反跳痛,未触及包块。妇科检查：外阴：发育好，已婚已产型，阴道：畅，粘膜发红，可见黄白色粘稠分泌物，无味，宫颈II度糜烂，

9、II度肥大，质地中等，有举痛，无接触性出血。宫体：正常大小，活动可，无压痛。附件：双侧附件无压痛，未触及明显包块。辅助检查：2014年8月6日在本院做B超示：子宫及双侧附件未见异常。白带常规示：霉菌+滴虫+白细胞+上皮细胞+；血常规示：白细胞：4,74X109/L，红细胞：3.5X1012/L，血红蛋白：110g/L；宫颈TCT示：宫颈粘膜良性病变（45%）。手术经过：患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量黄白色粘稠分泌物，用生理盐水冲洗后，用利普刀环形电灼宫颈糜烂周围1cm处，操作过程中无出血及其他特殊反应，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，取出窥阴器。术

10、后观察5分钟，患者心律齐，87次/分，呼吸运动规律，18次/分。安返病区。术后处理：术后病房观察30分钟，神志可，患者自诉腹股沟区酸痛，余无特殊不适，嘱患者卧床休息，给予抗炎、补液、对症处理。术后诊断：宫颈II度糜烂，II度肥大，阴道炎参加人员：阿斯木古丽（主任医师）地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师） 阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-07 18:50 利普刀下行宫颈糜烂、息肉治疗术记录 补再乃普汗，女性，30 岁，维族，农民，已婚入院诊断：宫颈II度糜烂，II度肥大，宫颈息肉手术名称：局部麻醉下行利普刀宫颈糜烂治疗术手术指针：患者以“宫颈举痛8个月，加重伴白带增多1

11、个月 ”为主诉入院。查体：体温：37.3.C，血压：110/70mmHg，面色红润，心肺未闻及明显异常，腹软，下腹部有压痛及反跳痛,未触及包块。妇科检查：外阴：发育好，已婚已产型，阴道：畅，粘膜发红，可见黄白色粘稠分泌物，无味，宫颈II度糜烂，II度肥大，质地中等，有举痛，可见拇指大小的息肉，移动度可，无触痛，无接触性出血。宫体：正常大小，活动可，无压痛。附件：双侧附件无压痛，未触及明显包块。辅助检查：2014年8月6日在本院做B超示：子宫及双侧附件未见异常。白带常规示：霉菌+滴虫+白细胞+上皮细胞+；血常规示：白细胞：4,74X109/L，红细胞：3.5X1012/L，血红蛋白：110g/L

12、；宫颈TCT示：宫颈粘膜良性病变（45%）。手术经过：患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量黄白色粘稠分泌物，用生理盐水冲洗后，用利多卡因注射液2ml局部逐层麻醉，钳夹确认麻醉成功后，用利普刀环形电灼宫颈糜烂周围1cm处及宫颈息肉至粘膜层下，操作过程中无大量出血及其他特殊反应，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，取出窥阴器。术后观察5分钟，患者心律齐，87次/分，呼吸运动规律，18次/分。安返病区。术后处理：术后病房观察30分钟，神志可，患者定向、定位能力正常，患者自诉稍感头晕、呃逆，腹股沟区酸痛，为利多卡因麻醉后效应，嘱患者卧床休息，给予抗炎、补液、对症处理

13、。参加人员：阿斯木古丽（主任医师）地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师） 阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理） 加帕尔（麻醉医师）2014-08-07 18:50 外阴裂伤修补术患者排空膀胱，取膀胱截石位，双氧水和碘伏消毒会阴，铺巾，0.2%利多卡因注射液局部麻醉，观察裂伤深度、范围，在带一套一次性橡胶手套，指检肛门、直肠，活动性出血点用肠线结扎，用3号可吸收线间断合会阴粘膜，最后2-0号线毯边缝合阴道粘膜，检查无血肿及活动出血，再用75%乙醇压迫，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。嘱患者安静休息3小时，禁止阴道侵入性操作及性生活3个月，回病房后给予抗炎、解痉、对症处理。参加人员：地理

14、努尔（主治医师）苏迪亚（经治医师） 巴伊麦（主管护士）阿米那（护士助理）双侧乳腺发育正常，未触及明显包块，无压痛，轻胀痛，压之无波动感，双侧乳晕暗黑色着色，双侧乳头无红肿，挤压有少量乳液溢出。乳腺发育正常，腺管无扩张，未触及明显包块，轻胀痛，压之有波动感，双侧乳头无红肿，按压无乳液溢出，双侧乳腺发育正常，未触及明显包块，无压痛、胀痛，压之无波动感，双侧乳晕暗黑色着色，双侧乳头无红肿，未见异常分泌物溢出。为活血通络给予拔罐、艾炙理疗各一次；为活血化瘀给予中药灌肠一次；为消肿、抗肿瘤目的给予下腹+双侧乳腺深波热疗各20分；为阴道炎的辅助治疗给予臭氧理疗一次；为驱寒消腐给予中药蒸气浴疗一次；为活血化

15、瘀给予拔罐、艾炙、深波热疗、中药灌肠，为阴道炎的辅助治疗给予臭氧理疗，为舒经活络目的给予蒸汽热疗，宫颈液基细胞学示：霉菌+白细胞+，低度鳞状上皮病变；宫颈液基细胞学示：细胞量45%，颈管细胞：有，滴虫感染+白细胞+，HPV（-）高度鳞状上皮内病变（HSIL/CIN2）宫颈液基细胞学示：颈管细胞：有，滴虫感染+上皮细胞+，炎症程度：重度，菌群性阴道炎：有，高度鳞状上皮内病变（HSIL/CIN）凝血四项示：凝血酶时间47.6s（升高）纤维蛋白原0mg/dL（降低）凝血酶原时间36.4s（延长）凝血活酶时间84.9s（延长）；凝血四项示：凝血酶时间23.2s（延长）纤维蛋白原63.7mg/dL（降低

16、）凝血酶原时间14.4s（正常）凝血活酶时间35.4s（正常）；心电图示：窦性心律；腹部及妇科B超：脂肪肝（内光点致密增强，血管走形欠清）；腹部及妇科B超：双肾泥沙样结石（双肾肾窦内可见泥沙样强回声光团，后方伴声影）腹部及妇科B超：子宫实性结节（后壁肌层39*39mm中低回声灶，界清，回声均匀）右侧附件囊性灶（40*38mm无回声灶，界清，内透可），肝胆胰脾肾未见异常。腹部及妇科超声诊断示：宫内残留物（宫腔及宫颈近部可见大小约33*32mm不均质低回声灶，界清）；腹部及妇科B超：宫内节育器，双侧附件紧贴子宫，右侧附件囊性灶（26*26mm囊性暗区，界清，内透可）腹部及妇科B超：慢性胆囊炎合并胆

17、囊结石（97*34mm，囊壁毛糙，囊内可见多个强回声团，后方伴声影，其中一个17mm）腹部及妇科超声示：老年性子宫（子宫体积40*23*30mm，肌层回声均匀，内膜线不厚）乳腺超声诊断示：双侧乳腺增生（右侧腺体厚14mm，左侧腺体厚13mm，内回声欠均匀，呈蜂窝状改变）乳腺超声诊断示：双侧乳腺哺乳期改变（右侧腺体厚19mm，左侧腺体厚22mm，内回声欠均匀，导管扩张）血细胞分析示；血红蛋白87g/L（降低）MCV83.2fL（正常）MCH24.8pg（降低）MCHC298g/L（降低）；血细胞分析示：白细胞13.8X109/L（升高）；白细胞直方图160-250fL区域波峰增高基底变宽（考虑与

18、循环池中性粒细胞比例增高有关）；血细胞分析示：白细胞14.9X109/L（升高），中性粒细胞百分比75.7%；血液HCG示150mIU/ml（升高）；血液免疫学示：抗精子抗体（-）抗卵巢抗体（-）HIV(-)TP(-)结核抗体（-）（PCR）ASO600单位RF（+）CRP（）；（免疫沉淀法）； 白带常规：霉菌+WBC+上皮细胞+；白带涂片示：清洁度III度，白细胞+霉菌+上皮细胞+脓球细胞+；阴道数码镜示：慢性宫颈炎（II度糜烂、II度肥大）今日反映的血常规示：未见异常，空腹血糖示：4.8mmol/L（正常）血液生化示：抗链球菌“O”300mmol/L（升高）类风湿（）血常规示：未见异常，空

19、腹血糖示：5.4mmol/L（正常）血液生化及免疫学示：未见异常；心电图示：窦性心律；便常规示：未见异常；精子常规示：精量中等，精子活动率10%，精子活动率：无动力，PH4.9；腹腔及生殖系B超示：双肾结石（双肾肾窦内可见泥沙样强回声光团，后方伴声影）前列腺增生并钙化灶（48*36*38mm，内回可见几个强回声灶，界清，较大者约3mm）进一步完善相关检查：白带常规、尿十一项、血常规、血风湿三项、梅毒螺旋体抗体检测、结核抗体检测、血艾滋病抗体检测、抗卵巢抗体检测、抗精子抗体、肝肾功全套、空腹血糖、乙肝五项、血液内分泌；拟诊讨论：阴道炎：患者白带增多，呈白色粘稠无异味，白带常规：白带常规：霉菌+W

20、BC+上皮细胞+；白带涂片示：清洁度II度，白细胞+霉菌+上皮细胞+脓球细胞+；慢性宫颈炎：近3个月来间断性腰骶痛，受凉加重，休息好转，宫颈：已产型，肥厚，质中，糜烂（呈乳头样改变），异形血管，无接触性出血，无举痛。阴道数码镜示：慢性宫颈炎；双侧乳腺增生（左侧乳腺瘤样增生）: 乳腺发育正常，腺管无扩张，未触及明显包块，双侧乳腺轻胀痛，压之有波动感，按压无乳液溢出，于患者左侧乳腺11点出可触及黄豆大小结节，活动差，6点处可触及拇指大小结节，活动可。查乳腺超声诊断示：双侧乳腺增生（右侧腺体厚15mm，左侧腺体厚17mm，内回声欠均匀，呈蜂窝状改变）左侧乳腺瘤样增生（左侧乳腺11点处可见一9*7mm

21、低回声灶，界清整齐；6点处可见一16*11mm实性灶，界清整齐，内部为均质弱光点回声）双侧乳腺增生：乳腺发育正常，腺管无扩张，未触及明显包块，轻胀痛，压之有波动感，双侧乳头无红肿，按压无乳液溢出，2016-11-30日于我院查乳腺超声诊断示：双侧乳腺增生（右侧腺体厚13mm，左侧腺体厚13mm，内回声欠均匀，呈蜂窝状改变）右侧附件囊肿：附件：双侧附件对合，右侧可触及结节，活动差，轻压痛。2016-11-30日于我院查腹部及妇科超声示：右侧附件囊性灶（右侧附件区可见约34*33mm囊性暗区，界清内透可）双侧附件囊肿：附件：双侧附件对合，双侧附件均可触及拇指大小结节，轻压痛。2016-12-07日

22、于我院查腹部及妇科超声诊断示：双侧附件囊肿（右侧33*31mm囊性暗区，界清内透可；左侧39*28mm囊性暗区，界清内透可）双侧附件炎：附件：双侧轻压痛。腹部及妇科超声诊断示：双侧附件紧贴子宫。慢性胆囊炎并结石：肝区有叩痛，Murphy征阳性。2016-11-30日于我院查腹部及妇科超声示：慢性胆囊炎并结石（胆囊大小114*47mm，囊壁毛糙，囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，较大者直径17mm）宫颈磷柱状上皮内病变：近1年来间断性腰骶痛，受凉加重，休息好转，宫颈：已产型，肥厚，质中，糜烂（呈乳头样改变），无接触性出血，无举痛。阴道数码镜示：慢性宫颈炎；偏大子宫：宫体：前位，偏大，表面光滑，

23、活动良好，轻压痛。超声示：偏大子宫（子宫体积87*53*63mm）；子宫发育不良（纵膈子宫可能）：患者18岁结婚，从此夫妻正常同房，未采取任何避孕措施，孕0产0，宫体：前位，略大，表面光滑，活动良好，无压痛，腹部及妇科超声示：纵膈子宫可能大（前位，子宫体积614153mm，肌壁回声均匀，横径较宽，可见两个子宫内膜线，中间似一个低回声带分隔）；盆腔积液：阴道后穹窿有轻度压迫感。超声示：盆腔积液（子宫直肠窝可见21mm液性暗区），功能性子宫出血：初潮13岁，月经周期5-6/28-30天，无痛经，末次月经2016-11-25日，至今12天未停，色暗红，伴血块，TT（-）继发性纤溶亢进：患者现功血状态

24、，凝血四项示：凝血酶时间23.2s（延长）纤维蛋白原63.7mg/dL（降低）凝血酶原时间14.4s（正常）凝血活酶时间35.4s（正常）；链球菌感染综合症：ASO600单位RF（+）CRP（）；（免疫沉淀法）中度小细胞低色素性贫血：血细胞分析示；血红蛋白63g/L（降低）MCV67.7fL（正常）MCH18.7pg（降低）MCHC277g/L（降低）HCT22.7%（降低）；为活血通络给予拔罐、艾炙理疗各一次；为活血化瘀给予中药灌肠一次；为附件炎的辅助治疗给予深波热疗20分；为阴道炎的辅助治疗给予臭氧理疗一次；为驱寒消腐给予中药蒸气浴疗一次；为蛋白营养、安神目的给予白蛋白口服液 250ml/

25、30ml 一天二次口服；为营养心肌、改善心传导机能目的给予稳心颗粒 1盒/15g 一天三次口服；为强心、安神目的给予艾维心口服液 250ml/30ml 一天三次口服为活血、补血、养颜目的给予红糖500g/50g一天二次冲服；为清热凉血目的给予妇乐颗粒 1盒/6g 一天三次口服；为消炎、轻泻目的给予妇女消炎颗粒/一天三次 口服；为温宫止带、逐瘀生新目的给予女宝胶囊 1盒/0.6g一天三次口服；为清热利湿、祛瘀止痛、收敛止带目的给予宫炎平胶囊 1盒/1g 一天三次口服；为活血化瘀、解毒消肿目的给予宫炎康颗粒1盒/9g一天三次口服为开胃消食目的给予大山楂颗粒 1盒/10g 一天三次口服；为消炎、止痛

26、、滋阴目的给予妇科千金片 1盒/6s 一天三次口服；为消炎、止痛、滋阴目的给予妇科千金胶囊 1盒/0.9g 一天三次口服；为化瘀、消肿目的给予金刚藤糖浆120ml/20ml一天三次口服为抗衰老基、调节卵巢内分泌目的给予维生素E胶囊 1盒/100mg 一天二次口服；为中药抗肿瘤目的就宫瘤消胶囊 1盒/3s 一天三次口服，大艾菲蜜膏 1盒/30g 一天三次口服；小艾非蜜膏 1瓶/15g 一天二次口服；为消炎、驱腐目的给予艾克来普蜜膏 1瓶/30g 一天三次口服；为消炎、利尿、活血目的给予吾西拜蜜丸 1瓶/1.5g 一天三次口服、曲比亲蜜丸 1瓶/1.5g 一天三次口服；为益气、补肾目的给予三金片

27、1盒/1.2g 一天三次口服；为补肾、赔补元气目的给予六味地黄丸 1盒/6g 一天三次口服；为补中养阴目的给予补中益气丸1盒/9g一天三次口服；为排石、利尿目的给予排石颗粒 1盒/15g 一天三次口服；为消炎、化腐生新目的给予保妇康栓 1盒/1.49g 一天一次宫颈上药；为消炎抑菌、皮肤干燥目的给予碘伏 100ml/15ml 一天二次外阴冲洗；为抑菌目的给予探西帕洗液 250ml/30ml 外阴冲洗用；为止痒抑菌目的给予避风港软膏 1支/3g 一天三次外阴敷擦；为润泽、降低皮肤过敏性给予湿巾1包/一天一次外阴擦拭；为磁场加热、消肿散结目的给予乳康贴 1盒/1片 一天二次乳房贴敷 为止血目的给予

28、宫血宁胶囊0.13g/3粒一天三次口服，云南白药胶囊0.25g/2粒一天三次口服，血平胶囊0.3g/2粒一天三次口服，为抗雌激素给予炔诺酮片2mg*1瓶/2mg规律口服；促进子宫内膜修复给予妈富隆片0.15g*1片/0.15g一天一次口服；为活血化瘀、化腐生肌给予益母草膏100ml*1盒/20ml一天二次口服，益母草颗粒15g*1盒/15g一天三次口服，为通阻安神目的给予乌斯提库都斯糖浆250ml*1瓶/50ml一天三次口服，为化瘀、消肿目的给予金刚藤糖浆120ml/20ml一天三次口服；2016-02-09 16：30今日下午护士反应患者青霉素皮试阳性，故停用之，并用明了字体在病历及床头卡上

29、注明之，为抗感染治疗给予5%葡萄糖注射液250ml+利巴韦林注射液0.4g/一天一次静滴，0.9%氯化钠注射液250ml+小诺霉素注射液90mg/一天一次静滴； 签名：今日患者血白细胞和中性粒细胞明显增高，考虑与通液后机体免疫反应有关，临时为抗衰老基给予5%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液3g/一次静滴，为抗感染给予0.9%氯化钠注射液250ml+利巴韦林注射液0.4g/一次静滴、抗金葡菌活性较好的5%葡萄糖注射液250ml+庆大霉素注射液16万单位/一次静滴、抗厌氧菌活性较好的5%甲硝唑注射液250ml/一次静滴；今日患者青霉素和替硝唑抗炎治疗已完成一疗程，故停用之，今日左氧氟沙星抗炎

30、治疗已完成一个疗程，故停用之；为抗厌氧菌、滴虫给予替硝唑注射液100ml/一天一次静滴；为加强抗炎目的给予对淋球菌、葡萄球菌、淋球菌活性较好的左氧氟沙星注射液100ml/一天一次静滴；对格兰阳性菌活性较好的0.9%氯化钠注射液250ml+注射用头孢曲松钠3g/一天一次静滴；为破坏细菌肽聚糖细胞壁、对格兰阳性菌活性较好的0.9%氯化钠注射液250ml+注射用青霉素钠400万单位/一天一次静滴；为抗常见泌尿、生殖系格兰阳性菌目的给予0.9%氯化钠注射液250ml+注射用头孢唑林纳2g/一天一次静滴；为控制液体输入停用5%葡萄糖注射液250ml+维生素C注射液；为抗衰老基给予5%葡萄糖注射液250m

31、l+维生素C注射液3g/一次静滴，为适当保肝治疗给予5%葡萄糖注射液250ml+维生素B6注射液0.2g+肌酐注射液0.2g/一天一次静滴。为制酸、抗应激、止吐目的给予5%葡萄糖注射液250ml+西咪替丁注射液0.4g+维生素B6 注射液0.2g/一天一次静滴为解痉、止血、抗过敏目的给予5%葡萄糖注射液100ml+10%葡萄糖酸钙注射液10ml/一天一次静滴；为预防游离钙的沉淀停用葡萄糖注射液+葡萄糖酸钙注射液；为营养骨关节目的给予5%葡萄糖注射液250ml+骨肽注射液2ml/一天一次静滴为脂肪营养支持，生酮治疗目的给予25%脂肪乳注射液250ml/一天一次静滴；为蛋白营养支持、促进组织修复目

32、的给予6%氨基酸注射液250ml/一天一次静滴；为止血目的给予5%葡萄糖注射液250ml+维生素K1注射液10mg+维生素K3注射液16mg/止血酶注射液2g/一天一次静滴、5%葡萄糖注射液250ml+止血敏注射液3g/一天一次静滴；为防止止血药物毒副反应的发生停用为止血目的给予5%葡萄糖注射液+维生素K1注射液+维生素K3注射液+止血酶注射液、5%葡萄糖注射液+止血酶注射液； 各种患者的病情鉴别法1.月经不规律，停经1.宫颈宫腔粘连，系损伤性刮宫，感染，烧灼和特异性炎症（结核，血吸虫病，阿米巴原虫和放线菌病），破坏子宫内膜，引起宫壁组织粘连，瘢痕粘连致宫腔粘连闭锁。该患者进一步完善相关检查后

33、在排除此诊断。2.卵巢早衰-40岁过早绝经，即在月经初潮后渐进出现稀发，月经过少，闭经和不孕及卵巢功能衰退症状如潮热，自汗，心悸，阴道干涩，性器官及乳房萎缩，骨质疏松，或合并自身免疫性疾病，个别患者可有妊娠，而后突然过早绝。该患者进一步完善相关检查后在排除此诊断。 3.滴虫性阴道炎-其所产生的白带为黄色或黄绿色稀薄脓液，有时呈泡沫状，阴道壁除普遍发红外经，常在宫颈及阴道壁看到点状或肠梅出血性斑点，取阴道分泌物化验滴虫阳性。该患者白带化验霉菌阳性。2.女性不孕1.黄体期缺陷黄体功能不全：为女性不孕的重要原因，占不孕妇女的3%-14%，黄体期缺陷指排卵后期由于卵巢功能异常，导致孕激素（p）分泌功能

34、不全，孕激素量不足，到内膜发育不全而损害孕卵的正常着床。2.未破裂卵泡黄体化综合症：多发生于月经紊乱妇女病为不孕因素之一，其特征是卵细胞未能从成熟卵泡中排出，卵泡继续黄体化并能产生孕酮。患者仍可有规律的月经周期和正常的黄体功能，基础体温曲线双向性，有分泌期子宫内膜，血清孕激素和雌二醇水平与正常排卵周期无明显差异，因此用一般诊断方法无法将膜破裂卵泡黄体化综合症与正常排卵周期区分，必须通过连续B超检查发现卵泡增大至直径（18-24）MM，72h内仍不缩小，而宫颈粘液显示黄体期改变，血清孕激素水平9.5MMOL/L，即可诊断未破裂卵泡黄体化综合症。3. 外阴瘙痒1.外阴湿疣多发生在两侧大阴唇，也可婆

35、及小阴唇，多为慢性炎症，主要病变是皮肤干燥肥厚，呈苔藓样变，有鳞宵，在慢性损害上发生丘疱疹后水泡，之后可形成糜烂，渗出，结痂。这些是与神经性皮炎及外阴瘙痒病的主要鉴别要点。如无糜烂渗出史，就难以区别。2.局限性神经性皮炎这一名词在临床上应用的比较普遍，实际上是一种继发于其他瘙痒性皮肤病的病损，首先为阵发性剧痒，因反复搔抓摩擦，皮肤出现成片的丘疹，日久皮肤变得肥厚，呈苔藓样变，皮损中央最厚，越向边缘皮疹渐变小变薄，边缘处多为小的扁平丘疹，边界清楚，损害干燥，有碎小鳞宵。现认为本症与慢性湿疹本质相同，是慢性湿疹的一种表现，二者不一定要严格区别，其病因与治疗大致相同。保胎出血1.妊娠出血：与妊娠有关

36、的子宫出血多发生在各种异常妊娠患者，如流产，异位妊娠，滋养细胞疾病等。出血表现有各种形式，量多少不定，可伴有腹痛和组织物排出，通过询问病史，如停经，早孕反应，盆腔检查子宫及附件情况，以及以及辅助检查如血，尿hcg检查，B型超声检查，后穹窿穿刺，X线检查及腹腔镜检查等可以确定诊断，根据病史及阳性体征暂时可以排除此诊断。2. 功能失调性子宫出血：功能失调性子宫出血多发生在青春期或更年期妇女，主要表现是不规则阴道出血或经期延长。不同类型的功血，期临床表现不同。无排卵型功血多发生在青春期或更年期，其特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血前可有短期闭经，血量可多可少，多不伴有腹痛，常伴有不孕或流产，功血

37、患者妇科检查多无异常发现，排除出血过多造成贫血外全身检查亦无明显阳性体征诊断性刮宫有些助于鉴别诊断。4.痛经1.盆腔子宫内膜异位症：痛经是子宫内膜异位症的主要症状。卵巢，子宫骶骨韧带，子宫直肠窝，盆腔腹膜等处异位的内膜组织在月经周期中同样收卵巢激素的影响而周期性变化，随着雌，孕激素水平的下降，异位的内膜发生退变和出血，积血刺激周围组织的神经末梢引起疼痛。反复局部出血导致病灶发展和周围组织纤维化，最后形成结节或包块，痛经亦随之加重，约有20%-60%的患者有原发性或继发行不孕。2.子宫腺肌症：因子宫内膜侵入子宫基层引起的一种良性病变，痛经为本病的典型症状之一。亦可有月经量增多或经期延长，妇科检查

38、子宫呈均匀性增大，呈球形，一般约为2个月妊娠大小，可有轻压痛，亦有少数患者子宫局部突起，可能为局部性腺肌病或伴有子宫肌瘤。反妇女出现继发行，进行性加剧的痛经，有子宫增大，质地较硬，应考虑子宫腺肌症的可能。3.生殖道畸形：在胚胎发育中，一侧副中肾管可以发育良好，形成发育较好的单角子宫，而另一侧副中肾管发育不好，形成残角或始基子宫，与对侧不贯通，也不通向体外。始基子宫一般无宫腔，或有宫腔也缺乏子宫内膜，如果始基子宫有功能反映，表现为周期性出血，则可因宫腔积血而引起痛经，患者多为少女，主诉月经初潮始即出现痛经。4.宫内节育器：痛经亦可见于宫内安装节育器的妇女。此类痛经可能是由于子宫内膜产生的前列腺激

39、素增加而引起的，也可能是节育器刺激子宫肌肉的排异性收缩，导致下腹部痉挛性疼痛。患者常有下腹部或腰骶部不适，经期症状加重，表现为痛经。节育器的放置位置不当或过大也已引起子宫收缩，导致下腹疼痛及痛经。5.子宫脱垂1.产伤：子宫脱垂虽可见未婚妇女，但绝大多数与分娩有关。女性生殖器官由盆地肌肉和筋膜，提肛肌及子宫各韧带支持，包括宫颈主韧带，耻骨尿道韧带及子宫骶骨韧带等，盆底的骨骼肌，平滑肌及其致密的结缔组织，多数以会阴中心体为中心，构成一个坚固的盆底，在分娩时极度扩张。在急产，难产，以及分娩时宫口未开全，而过早的向下屏气用力，均可使子宫支持组织过度伸展或撕裂，尤其是提肛肌。产时过度推压子宫底，或产程延

40、长，过分保护会阴，可使韧带伸展受伤，肌肉度伸展，肌纤维断裂，均导致子宫脱垂的发生。多数产妇随着产后休息而促使子宫复旧，在数周内恢复正常。产后早期进行适当活动和休息，有利于盆底肌肉张力的恢复，但产褥期过早体力劳动或久站，休息不好，营养不良，均可影响盆底正常功能的恢复，而导致子宫脱垂。2.卵巢功能早衰：老年妇女或腐乳时间过久的妇女，卵巢功能早衰，雌激素水平低落，或因某些原因切除卵巢，盆腔放射治疗，使卵巢功能早衰，均可导致生殖器官萎缩，组织弹性消失，支持组织退行性变，薄弱，松弛，而发生子宫脱垂。3.先天性发育异常：先天性发育不良，生殖器官及盆底的支持组织薄弱，松弛无力，成子宫脱垂。4.体质因素：营养

41、不良，体质衰弱，肌肉松弛及子宫结构不良，均是发生子宫脱垂的因素。5.乳腺脓肿：1.淤积性乳腺炎：发生在产褥初期，患者感双乳不等程度肿胀，并有中度体温升高，检查乳房胀满，表面皮肤发热，充血，压痛，经吸出乳汁液，症状多能消失。该患者需进一步检查后再排除。 2.非哺乳期复发性乳腺炎：发病与哺乳无关，多反复发作。几乎所有患者已经做过多次切开引流，但仍有局部疼痛几经乳头或乳晕腺排除不同色泽的液体。该患者症状体征相符，但患者哺乳期故可以排除此病。 3.乳腺表浅性静脉炎：本病前患者有乳房不适，检查可发现乳房局部出现条索状触痛包块。6.闭经：1.残留子宫：因某些疾病行次全子宫切除后残留宫颈或小部分宫体，如每月

42、仍有少量月经以后闭经，检查时可误认为子宫萎缩。细致询问病史即可确诊，子宫造影后可确诊，该患者等待进一步检查。 2.垂体功能减退：此病多在产后大出血后发生。除表现生殖器萎缩外，还可能有产后无乳，闭经，性欲减退，第二性征消退。严重者还可有消瘦，无力，畏寒，毛发脱落，心动过速，这些症状一般是在产后数年出现，该患者体征不支持可以排除此病。 3.子宫内膜结核：多有全身结核病史，如在结核病活动期，可有发热，盗汗，血沉加快，结核菌素试验阳性等结核病的表现。结核患者性激素测定多在正常范围内。诊断性刮宫多发现宫腔窄小而硬，无内膜刮宫，病理检查见到典型结核性病灶可确诊诊断。7.稽留流产：1.先兆流产：停经后出现阴

43、道出血，首先应考虑早期流产。阴道出血量少，无腹痛或轻微下腹疼，有早孕反应，检查可发现宫颈口未开放，子宫大小与停经月份相符，血，尿妊娠试验阳性。该患者症状与体征符合早孕诊断。据B超结果排除先兆流产。 2.异位妊娠：多在停经68周后出现阴道流血，出血量少，但淋漓不止到输卵管病灶去除后才出血。输卵管妊娠流产或破裂时引起血腹症导致剧烈疼痛，出血过多可致休克。检查子宫正常大小或稍大，出现血腹症后宫颈有举痛，一侧可闷及包块，有压痛，一般通过病史与临床表现。B超和腹腔镜检查可协助诊断。8.月经稀少：1.盆腔子宫内膜异位症：痛经是子宫内膜异位症的主要症状。卵巢，子宫骶骨韧带，子宫直肠窝，盆腔腹膜等处异位的内膜

44、组织在月经周期中同样收卵巢激素的影响而周期性变化，随着雌，孕激素水平的下降，异位的内膜发生退变和出血，积血刺激周围组织的神经末梢引起疼痛。反复局部出血导致病灶发展和周围组织纤维化，最后形成结节或包块，痛经亦随之加重，约有20%-60%的患者有原发性或继发行不孕。 2.宫颈结核：多由他处蔓延或播散而来，故有其他部位的结核病史和症状以辅助诊断。常主诉白带增多，可为血性，有性交出血。窥器检查，在宫颈外口颈管下端由单个或多个溃疡，边缘向内凹陷，基底呈红色，高低不平，常有黄色干样污苔。此外还可呈灰白或鲜红菜样突出表面的乳头，质脆，易溃烂出血。两者极易误诊为宫颈早期癌。9.宫内早孕：1.流产：患者有停经史

45、，临床可出现下腹中央阵发性坠痛，阴道流血开始量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排除，如出血多可出现休克，阴道后穹窿穿刺抽不出不凝血，血HCg检测多为阳性，结合B超等相关检查可鉴别，患者症状不支持，B超检查结果“宫腔内胎心正常波动，胎儿活动正常”可以排除流产。2.急性阑尾炎：患者为转移性右下腹疼痛，同时伴恶心，呕吐等胃肠道反应，有时伴有发热，查体：麦氏点压痛，反跳痛明显，血常规化验：白细胞增高。此患者症状与此不符，暂可排除。11. 多囊卵巢综合症：此类患者依病情轻重而有较大的差异，其中月经失调为主要症状，但并不都表现为闭经，闭经可有月经稀发或月经过少，其次为不孕，多毛，肥胖等，1.子宫内膜异位症：其主要表现为痛经，且进行性加重。多数伴有不孕。病变较重时有阴道疼痛，部分患者月经紊乱或月经过多。检查子宫大小多正常，后壁峡部，子宫骶骨韧带有结节，触痛明显，附件区增厚或有固定囊块多毛，肥胖等 院 病 案 首 页 病案号：207-31床 姓名：热依汗古丽 医疗证号： 住院号：15072001 姓名：热依汗古丽 性别：女性 出生：1979年01月18日 年龄：36 婚姻：已婚