医师执业变更执业多机构备案申请审核表.doc
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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date医师执业变更执业多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、重新执业注册申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名: 张三 医师资格证书编码: 201343110431024198902036523 医师执业证书编码: 填 表 时 间: 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事
2、项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申请人情况姓 名张三性 别女民 族汉出生日期1989年 2 月 3 日专业技术职务任职资格医师身份证号431024198902036523所学系、专业临床医学 学 历本科家庭地址及邮编湖南省郴州市嘉禾县*村健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果XX年xx医院xxx
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