a24抗心绞痛药.05.03.ppt

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1、一、概述一、概述心绞痛心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。的缺血与缺氧所引起的临床综合征。表现：表现：胸骨后及心前区阵发胸骨后及心前区阵发性压榨性绞痛或闷痛放射至左上肢性压榨性绞痛或闷痛放射至左上肢病理生理机制：病理生理机制： 1. 1. 心肌需氧心肌需氧 冠脉供氧，致心肌冠脉供氧，致心肌 暂时性缺血缺氧。暂时性缺血缺氧。 2. 2. 冠脉痉挛冠脉痉挛 3. 3. 动脉斑块破裂动脉斑块破裂 4. 4. 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓

2、形成冠状动脉冠状动脉(狭窄狭窄, 痉挛痉挛)供血供血 (供氧供氧 )灌流减少灌流减少收缩力减弱收缩力减弱运动运动, 情绪紧张情绪紧张,交感张力增加交感张力增加需氧需氧 临床表现临床表现)有氧有氧 缺氧缺氧(乳酸乳酸 , 无机无机P , H+, 腺苷腺苷, ATP )胸痛胸痛代谢改变代谢改变心电图改变心电图改变K+ST抬高抬高,T波改波改变变 心律失常心律失常 心肌缺血缺氧的原因心肌缺血缺氧的原因心肌供氧心肌供氧冠脉血流量冠脉血流量冠脉灌注压冠脉灌注压侧枝循环侧枝循环舒张时间舒张时间心肌耗氧心肌耗氧心肌收缩力心肌收缩力心室壁张力心室壁张力心率心率室室内内压压室室内内容容积积心肌供氧与需氧的关系心

3、肌供氧与需氧的关系冠脉血流冠脉血流 心肌收缩力心肌收缩力 心心 率率 心室壁张力心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血心肌缺血胸胸 痛痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌灌注注压压血血流流量量侧侧支支循循环环I. I. 常见临床症状常见临床症状 - - 心绞痛，心绞痛， - - 心肌梗塞，心肌梗塞， - - 缺血性心肌病缺血性心肌病II. II. 分型分型 - 劳累性心绞痛：劳累性心绞痛： 体力活动时发病体力活动时发病稳定型稳定型 初发型初发型 恶化型（不稳定型）恶化型（不稳定型） - 自发自发性心绞痛：性心绞痛： 无诱因；变化无诱因；变化卧位型，卧位型，

4、 变异型变异型急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全梗塞后心绞痛梗塞后心绞痛- 混合性心绞痛混合性心绞痛心绞痛的治疗方法心绞痛的治疗方法 1 1、药物治疗：、药物治疗：2 2、外科手术治疗：、外科手术治疗：v经皮冠状动脉成形术（经皮冠状动脉成形术（PTACPTAC）v冠状动脉搭桥术（冠状动脉搭桥术（CABGCABG）3 3、生物治疗：、生物治疗：血管内皮生长因子基因（血管内皮生长因子基因（VEDF165VEDF165） 心脏注入心脏注入 心绞痛的药物治疗心绞痛的药物治疗1 1、通过扩张血管、减慢心率、降低左室舒张末期容积；、通过扩张血管、减慢心率、降低左室舒张末期容积；2 2、通过扩张冠脉、

5、促进侧支循环、促进血液从新分配等；、通过扩张冠脉、促进侧支循环、促进血液从新分配等；3 3、通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢；、通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢；4 4、通过抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集保护血管；、通过抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集保护血管；5 5、通过改善心肌张力等。、通过改善心肌张力等。治疗原则：治疗原则：供氧供氧 oror 心肌耗氧心肌耗氧 抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制舒张血管、舒张血管、心率、心率、左室舒张末压左室舒张末压耗氧耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环舒张冠脉，促进侧支循环/ /血流重分布血流重分布冠脉供血冠脉供血供氧。供氧。促进脂代谢转

6、化为糖代谢而促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢改善心肌代谢。抗心绞痛药物分类抗心绞痛药物分类NitroglycerinNOcGMPMyosin Light ChainPi硝酸酯类：硝酸甘油硝酸酯类：硝酸甘油Propranolol-受体阻滞剂：普萘洛尔受体阻滞剂：普萘洛尔Ca+Nifedipine钙拮抗剂：硝苯地平钙拮抗剂：硝苯地平第一节硝酸酯类及亚硝酸酯类第一节硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油( (Nitroglycerin),硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯( (消心痛消心痛) )，戊四硝酯，单硝酸异山酯均为戊四硝酯，单硝酸异山酯均为硝酸多元酯硝酸多元酯具高脂溶性具高脂溶性 -O-NO2发挥疗

7、效的关键部分。发挥疗效的关键部分。硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin）【药理作用药理作用】1.1.舒张全身静脉和动脉，舒张全身静脉和动脉，降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷: :舒张舒张VV回心血量回心血量前负荷前负荷室壁张力室壁张力耗氧量耗氧量；舒张舒张A A 左室后负荷和作功左室后负荷和作功耗氧量耗氧量2.2.改变心肌血液重分布，改变心肌血液重分布，改善缺血区的灌注。改善缺血区的灌注。 增加心内膜下血供增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管选择性扩张心外膜较大输送血管 开放侧支循环开放侧支循环 增加缺血区血供增加缺血区血供3.3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成抑制血小

8、板聚集和粘附，抗血栓形成抗心绞痛作用机制抗心绞痛作用机制 1. 改变血流动力学，改变血流动力学， 心肌耗氧量心肌耗氧量扩张静脉扩张静脉( (容量血管容量血管),), 降低前负荷：回心血量降低前负荷：回心血量心室容积心室容积室壁张力室壁张力前负荷前负荷心肌耗氧量心肌耗氧量；舒张动脉舒张动脉( (阻力血管阻力血管) )，降低后负荷：降低后负荷：外周阻力外周阻力心脏作功心脏作功后负荷后负荷心肌耗氧量心肌耗氧量；低血压时低血压时反射性心率反射性心率,心肌收缩力心肌收缩力耗氧量耗氧量治疗量时治疗量时总耗氧量总耗氧量2. 心肌血液重新分配心肌血液重新分配增加缺血的心内膜下区心肌血流增加缺血的心内膜下区心肌

9、血流回心血量回心血量 左室舒张末压左室舒张末压 、心室壁肌张力心室壁肌张力 心内膜血管阻力心内膜血管阻力 、穿壁血管灌注梯度、穿壁血管灌注梯度 心内心内膜下区心肌血流膜下区心肌血流 。选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管选择性扩张冠脉大的输送血管和侧枝血管：促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺促使血液从输送血管经侧枝更多地流到缺血区血区, ,改善缺血区的血流供应。改善缺血区的血流供应。降低左室充盈压，增加心内膜供血：降低左室充盈压，增加心内膜供血：回心回心血量血量 左室舒张末压力左室舒张末压力 , ,左室肌壁张左室肌壁张力力 心内膜血管阻力心内膜血管阻力 利于血液从心外利于血液从心外膜流向心内

10、膜缺血区；膜流向心内膜缺血区； 输输 送送 血血 管管阻力血管阻力血管侧枝血管侧枝血管正常区正常区病变区病变区动动 脉脉 硬硬 化化 斑斑 块块阻力血管扩张阻力血管扩张输输 送送 血血 管管阻力血管阻力血管侧枝血管侧枝血管正常区正常区病变区病变区动动 脉脉 硬硬 化化 斑斑 块块供供 氧氧需需 氧氧硝硝 酸酸 甘甘 油油 治治 疗疗 结结 果果 :改善供氧改善供氧 : :扩张冠脉扩张冠脉开放侧枝循环开放侧枝循环改善病变区供血改善病变区供血心室壁肌张力心室壁肌张力 降降低低耗耗氧氧量量心脏做功心脏做功( 扩张静脉扩张静脉 )( 扩张动脉扩张动脉 ) 硝酸酯类：硝酸酯类：进入细胞进入细胞释出释出N

11、O2-加加H H+ +还原生成还原生成NONO与巯基反应生成硝基硫醇类的中间产物活化鸟与巯基反应生成硝基硫醇类的中间产物活化鸟苷酸环化酶苷酸环化酶cGMPcGMP生成细胞内游离钙浓度生成细胞内游离钙浓度, , 激活激活cGMPcGMP依赖蛋白激酶抑制收缩蛋白血管扩张。依赖蛋白激酶抑制收缩蛋白血管扩张。【舒张血管平滑肌的作用机制舒张血管平滑肌的作用机制】1. 1. 脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收脂溶性高，舌下含服：口腔黏膜吸收生物利生物利用度用度80%80%（口服（口服8%8%），且可避免），且可避免“首过效应首过效应”2. 1-2min2. 1-2min起效，持续起效，持续20-30min2

12、0-30min3. 3. 不同类型心绞痛选用不同制剂。不同类型心绞痛选用不同制剂。【体内过程体内过程】防治各类防治各类心绞痛发作：稳定型首选心绞痛发作：稳定型首选, , 发作频繁，发作频繁，静滴；静滴； 速效类：速效类：用以即时解除或缓解急性发作用以即时解除或缓解急性发作; ; 坐位含坐位含服服;(;(卧位卧位回心血量回心血量 ；站位；站位体位性低血压体位性低血压) )急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：早期应用早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂急性（静脉给药），慢性（长效制剂+ +强心药）强心药）长效类：长效类：预防发作预防发作。【临床应用临床应用】【不良反应及耐受性不良反应及耐受性】

13、 扩张血管继发的不良反应扩张血管继发的不良反应面部潮红，反面部潮红，反射性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，射性心率增快，脑血管扩张，颅内压增高，搏动性头痛，搏动性头痛，体位性低血压体位性低血压，晕厥；眼内晕厥；眼内血管扩张血管扩张眼内压升高，青光眼禁用。眼内压升高，青光眼禁用。机制：机制：亚硝酸根离子（亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白红蛋白氧化成高铁血红蛋白血红蛋白血红蛋白携氧能力下降携氧能力下降; ;静脉注射亚甲蓝静脉注射亚甲蓝( (美蓝美蓝) )解救解救使高铁使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。血红蛋白还原为血红蛋白。 高铁血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症：第三

14、节第三节 -受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔(Propranolol)【药理作用药理作用】 - -受体阻断作用受体阻断作用：1.1.阻断阻断 - -受体，受体，心肌收缩力，心率，血压心肌耗心肌收缩力，心率，血压心肌耗氧量；氧量；2.2.对心肌抑制对心肌抑制 心室容积心室容积 ，心室射血时间延长，心室射血时间延长，心肌耗氧量心肌耗氧量 但总效应仍是减少心肌耗氧量，但总效应仍是减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。缓解心绞痛。普萘洛尔普萘洛尔 propranolol心肌耗氧量心肌耗氧量 非缺血区血管阻力非缺血区血管阻力 血液流向血液流向已失代偿性扩张的缺血区已失代偿性扩张的缺血区缺血区血流量缺血区血流量

15、 ；心率心率 心舒张期相对心舒张期相对延长延长有利于血液从心外有利于血液从心外膜血管流向已缺血的心内膜区；膜血管流向已缺血的心内膜区；缺血区侧枝循环缺血区侧枝循环建立建立，缺血区灌注量缺血区灌注量增加增加。3. 改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：【药理作用药理作用】4. 4. 促进氧合血红蛋白解离促进氧合血红蛋白解离增加组织供氧。增加组织供氧。5. 5. 改善心肌代谢改善心肌代谢：增加糖代谢，降低耗氧。：增加糖代谢，降低耗氧。6. 6. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集【临床应用临床应用】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定性心稳定性心绞痛绞痛； 不稳定型心绞痛：

16、不稳定型心绞痛：慎用慎用冠状动脉痉挛诱发的冠状动脉痉挛诱发的变异变异性心绞痛不宜应用性心绞痛不宜应用： - -受体阻断，受体阻断， 受体相对占优势受体相对占优势易致冠状易致冠状动脉收缩；动脉收缩；对心肌梗塞亦有效对心肌梗塞亦有效: :梗塞面积梗塞面积 , ,但心肌收缩但心肌收缩力力 , ,慎用。慎用。心力衰竭：负性肌力，心室壁张力心力衰竭：负性肌力，心室壁张力 ；支气管收缩症支气管收缩症；变异性心绞痛；变异性心绞痛；久用骤停：久用骤停：反跳现象反跳现象；与维拉帕米合用：禁用或慎用与维拉帕米合用：禁用或慎用( (负性频率负性频率, ,负性肌力负性肌力) )。【不良反应及禁忌不良反应及禁忌】第二节

17、钙拮抗药第二节钙拮抗药（Calcium Antagonists）【抗心绞痛作用抗心绞痛作用】 现尚不能取代硝酸甘油现尚不能取代硝酸甘油 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒张冠状血管舒张冠状血管保护缺血心肌细胞保护缺血心肌细胞【临床应用临床应用】 对稳定型，变异型及心肌梗塞都有对稳定型，变异型及心肌梗塞都有效效 对对变异性心绞痛变异性心绞痛最有效最有效，对老年患者尤对老年患者尤为适用为适用； 稳定型心绞痛亦有效；稳定型心绞痛亦有效； 急性心肌梗塞急性心肌梗塞：能促进侧枝循环能促进侧枝循环, , 缩小梗缩小梗塞区与塞区与 - -受体阻断药合用受体阻断药合用, , 疗效相加疗效相加, ,（反射性心率加快

18、）。（反射性心率加快）。硝苯地平（硝苯地平（Nifedipine）维拉帕米维拉帕米( (异搏定异搏定) )对对变异性心绞痛变异性心绞痛: : 与硝酸酯类合用；与硝酸酯类合用；对稳定型心绞痛有效：对稳定型心绞痛有效：慎与慎与 - -受体阻断药受体阻断药合用合用。均可均可显著抑制心收缩力显著抑制心收缩力及心传导系统；及心传导系统；伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的伴有心力衰竭、窦房结或房室传导障碍的心绞痛：禁用。心绞痛：禁用。地尔硫卓（地尔硫卓（DiltiazemDiltiazem） 对变异性，稳定性及不稳定性心绞痛均可应对变异性，稳定性及不稳定性心绞痛均可应用，用，其作用强度介于上述二者之间。

19、其作用强度介于上述二者之间。 联合用药联合用药硝酸酯类和硝酸酯类和受体阻断药合用受体阻断药合用：协同协同降低耗氧降低耗氧量量，受体受体阻断药阻断药可取消硝酸甘油所致反射性可取消硝酸甘油所致反射性心率心率，而硝酸甘油可缩小，而硝酸甘油可缩小受体受体阻断药阻断药所致所致心室容积扩大和外周阻力心室容积扩大和外周阻力。硝酸酯类和硝酸酯类和CCBCCB合用：合用：扩血管作用增加，硝酸酯扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于类主要作用于V V，CCBCCB主要扩张小主要扩张小A A，且又有较强的，且又有较强的扩张冠脉作用。扩张冠脉作用。受体阻断药和受体阻断药和CCBCCB合用：合用：硝苯吡啶硝苯吡啶+ +心得安心得安表表32-1 硝酸酯类与硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用作用硝酸酯类硝酸酯类受体受体阻断药阻断药硝酸酯硝酸酯+受受体阻断药体阻断药动脉压动脉压心率心率（反射性）反射性）心肌收缩力心肌收缩力（反射性）反射性）抑制抑制/不变不变射血时间射血时间缩短缩短延长延长不变不变舒张期灌流时舒张期灌流时间间缩短缩短延长延长延长延长左室舒张末压左室舒张末压不变不变/降低降低心脏容积心脏容积不变不变/缩小缩小思考题抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。抗心绞痛药物联合应用的优、缺点？42 结束语结束语