aids抗病毒治疗().ppt

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1、7/3/20222v1981年年6月月5日日 首次向全世界报首次向全世界报道相关病例。道相关病例。 7/3/20223v1982年年12月月10日，与输血相关的免疫缺陷日，与输血相关的免疫缺陷综合征（综合征（AIDS)被报道。被报道。被命名为获得性免疫缺陷综合征（被命名为获得性免疫缺陷综合征（AIDS）。）。MMWR（Morbidity and Mortality Weekly Report,美国美国CDC发病率和死亡率周报发病率和死亡率周报,1982年年12月月10日）日）7/3/20224v1983年年3月月24日，法国巴斯德研究所日，法国巴斯德研究所 首次分离出来逆转录病毒（首次分离出来

2、逆转录病毒（HIV）。）。7/3/20225病原学病原学7/3/20226v艾滋病病毒（艾滋病病毒（HIV）是）是RNA病毒病毒属于逆转录病毒属于逆转录病毒（retrovirus）科）科v慢病毒（慢病毒（lentivirus）亚科）亚科vHIV分为分为HIV-1型和型和HIV-2型型世界各地的世界各地的AIDS主要由主要由HIV-1型引起型引起HIV-2型在西非洲呈地方性型在西非洲呈地方性流行。流行。 7/3/20227vHIV呈呈20面体面体立体对称球立体对称球形颗粒形颗粒v表面有刺突表面有刺突状结构的糖状结构的糖蛋白蛋白GP41,GP120GP41,GP1207/3/20228v电镜下电镜

3、下 vHIV病毒体呈病毒体呈球形，直径球形，直径约约100120nm。v成熟的成熟的HIV-1呈现一致密呈现一致密的圆锥状核的圆锥状核心和一个病心和一个病毒包膜毒包膜7/3/20229HIV模型图模型图脂双层膜gp120gp41包膜糖蛋白p24衣壳蛋白p17内膜蛋白p7核蛋白P66/55逆转录酶P11蛋白酶P32整合酶7/3/2022101234细胞膜细胞膜融合区域融合区域gp120gp41HIV如何进入细胞内?7/3/20221112逆转录酶 HIV附着附着CD4细胞细胞表面表面反转反转录酶录酶将将HIV RNA转录转录为为DNAHIV DNA 融入人体融入人体 DNA组合成组合成HIV释放

4、出新的释放出新的HIV颗粒颗粒HIV进行复制进行复制HIVHIV复制生命周期复制生命周期7/3/202212流行情况流行情况7/3/2022137/3/202214我国我国AIDS流行情况流行情况1985年年1989年年1995年年1998年年1985：第一例：第一例1998：全国所有地区：全国所有地区7/3/202215中国中国HIV/AIDS流行特点流行特点v艾滋病疫情依然呈上升趋势，但新发感染人数得以控制并稳定在相对较低水平。v艾滋病既往感染者进入发病期，死亡人数增加。v经性途径传播为主，并且持续增高。v全国艾滋病总体呈低流行态势，部分地区疫情严重。v受影响的人群增多，艾滋病流行形势复杂

5、化。7/3/202216特点一：艾滋病疫情依然呈上升趋势，特点一：艾滋病疫情依然呈上升趋势，但新发感染人数得以控制并稳定在相但新发感染人数得以控制并稳定在相对较低水平。对较低水平。7/3/20221770万万74万万78万万估计现存活的估计现存活的HIV感染感染者人数仍在增加者人数仍在增加估计估计HIV新发感染数控新发感染数控制在较低水平制在较低水平5.0万万4.8万万4.8万万7/3/202218特点二：艾滋病既往感染者进入发病期，特点二：艾滋病既往感染者进入发病期，死亡人数增加。死亡人数增加。p 报告报告艾滋病艾滋病 病人数病人数 p2008 年年 的的 14509 例增加到例增加到 20

6、10 年的年的 34188 例，其中例，其中由既往报告感染者发展而来由既往报告感染者发展而来分别占分别占 26.5% 和和53.6%。p报告报告AIDS相关死亡数相关死亡数p2008年的年的8603例增加到例增加到 2010年的年的 13981 例。例。2008-2010年报告艾滋病相关死亡人数年报告艾滋病相关死亡人数7/3/202219特点三：经性途径传播为主，并且特点三：经性途径传播为主，并且持续增高持续增高 异性传播异性传播 + 同性传播同性传播 =经性传播经性传播2011估计现存活感染者和病人估计现存活感染者和病人 46.5% + 17.4% = 63.9%2009估计现存活感染者和病

7、人估计现存活感染者和病人 44.3 + 14.7 = 59.0% 2011年年4.8万新发感染者万新发感染者 52.2 + 29.4 = 81.6%2009年年4.8万新发感染者万新发感染者 42.2 + 32.5 = 74.7%7/3/202220网络直报历年网络直报历年HIV传播途径构成传播途径构成7/3/202221特点四：全国艾滋病总体呈低流行态势，特点四：全国艾滋病总体呈低流行态势，部分地区疫情严重部分地区疫情严重v全人群感染率为全人群感染率为0.058%，仍属于低流行国家。仍属于低流行国家。v疫情估计数：疫情估计数：超过超过5万万人的省份有人的省份有5个个,占全国估计总数的占全国估

8、计总数的60%;5千千人以下的省份有人以下的省份有12个个，占全国估计总数的占全国估计总数的4.8。7/3/2022222009年年2011年年7/3/202223www.shaphc.org021-37990333 China reports 68,802 new cases of HIV/AIDS from January to October 2012. In total, China reported 492,191 cases of HIV/AIDS by the end of October, and 383,285 of these were survival cases , a

9、ccording to figures from the Ministry of Health (MOH). 7/3/202224v50岁以上年龄组病例报告数增加v职业为学生的报告病例逐年上升v同性性传播快速上升特点五：受影响人群增多，艾滋病流行特点五：受影响人群增多，艾滋病流行形势复杂化形势复杂化7/3/202225 研究显示，研究显示，这两类人群虽这两类人群虽然艾滋病知识然艾滋病知识知晓率达到知晓率达到80%以上，但以上，但仍因高危行为仍因高危行为发生感染。发生感染。7/3/202226上海市报告HIV感染者中的传播途径7/3/202227277/3/202228“四免一关怀” 2004-

10、12-1四免四免v对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒治疗药物；v在全国范围内为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测；v为感染艾滋病病毒的孕妇提供免费母婴阻断药物及婴儿检测试剂；v对艾滋病病人的孤儿免收上学费用；一关怀一关怀v国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀：将生活困难的艾滋病病人纳入政府救助范围，按照国家有关规定给予必要的生活救济。积极扶持有生产能力的艾滋病病人开展生产活动，增加其收入。7/3/202229中国艾滋病的治疗v只有部分艾滋病人接受了免费抗病毒治疗v缺乏有丰富临床经验的艾滋病医生v缺乏治疗过程中相应的监测

11、系统v国内可生产的药只有六种：齐多夫定（AZT）、去羟肌苷（ddI）、司他夫定(d4T)、奈韦拉平（NVP）、拉米夫定(3TC)、替诺福韦（TDF）v大部分新型药物都没有出现在中国市场，如出现耐药或严重毒副作用，只能停药，别无选择v绝大部分抗HIV药物都是在欧美发达国家研制出来的，几乎都没有在中国进行临床试验v在中国流行的HIV毒株与这些国家的流行毒株大不相同因此，中国需要研发拥有自主知识产权、针对中国流行毒株的抗艾滋病新药因此，中国需要研发拥有自主知识产权、针对中国流行毒株的抗艾滋病新药7/3/202230问题与挑战v未发现未发现v晚发现晚发现7/3/202231五扩大六加强扩大宣传教育覆盖

12、面扩大宣传教育覆盖面扩大监测检测覆盖面扩大监测检测覆盖面扩大预防母婴传播覆盖面扩大预防母婴传播覆盖面扩大综合干预覆盖面扩大综合干预覆盖面扩大抗病毒治疗覆盖面扩大抗病毒治疗覆盖面加强血液管理加强血液管理加强医疗保障加强医疗保障加强关怀救加强关怀救加强权益保加强权益保加强组织领加强组织领加强防治队伍建设加强防治队伍建设国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知7/3/2022322011年医疗机构检测发现年医疗机构检测发现HIV/AIDS情况情况医疗机医疗机构发现构发现术前检测术前检测性病门诊性病门诊受血受血(制品制品)前检测前检测其他就诊者其他就诊者检测检测孕产期孕产期检查检查合计合计迟发迟发现现

13、%合计合计迟发迟发现现%合计合计迟发迟发现现%合计合计迟发迟发现现%合计合计迟发迟发现现%33742 7643 25.1 2998 25.8 56937.8 20282 40.2 2250 13.7 7/3/202233我们的目标我们的目标我们希望，至我们希望，至2015年：年：力争将艾滋病感染人数控制在力争将艾滋病感染人数控制在120万万人左右，人左右，v新发感染数较新发感染数较2010年年 25%；v病死率较病死率较2010年年 30%。7/3/202234治疗前准备治疗前准备7/3/202235抗病毒治疗前的准备-适宜性评估抗病毒治疗抗病毒治疗适宜性评估适宜性评估临床适宜性临床适宜性评估

14、评估依从性评估依从性评估基线评估基线评估是否具有需要是否具有需要先处理的疾病？先处理的疾病？确定适宜性确定适宜性排除禁忌症排除禁忌症是否准备好进是否准备好进行抗病毒治疗？行抗病毒治疗？能否具备能否具备良好依从性？良好依从性？7/3/202236临床适宜性评估有无肝脏有无肝脏疾病疾病/肝功肝功能异常？能异常？有无抗病有无抗病毒治疗史毒治疗史？是否怀孕是否怀孕？有无同时有无同时使用其他使用其他药物？药物？有无并发有无并发结核病结核病？有无活动有无活动性慢性疾性慢性疾病？病？有无机会有无机会性感染？性感染？临床适宜临床适宜性评估性评估7/3/202237依从性评估患者是否患者是否准备就绪准备就绪确保

15、良好确保良好的依从性的依从性良好的依良好的依从性咨询从性咨询准备好抗病准备好抗病毒治疗随访毒治疗随访HIV/AIDS相关知识和相关知识和支持策略支持策略95%心理、社会心理、社会文化和经济文化和经济7/3/202238依从性和病毒失败的相互关系 Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000病毒学失败的比例病毒学失败的比例 (%)p=0.00001, r=0.554依从性依从性 (%)1008060402009590958090708070依从性依从性7/3/202239需要什么程度的依从性?依从性含PI的治疗方案与第3个月HIV RNA反应相关 感染感染HIV

16、RNA的患者的患者400拷贝拷贝/mL, %PI依从性依从性, % (MEMS caps) Paterson DL et al. Ann Intern Med 20007/3/202240基线评估基线评估基线评估（所有新诊断的（所有新诊断的HIV患者患者第一次就诊时）第一次就诊时）基线健康基线健康状况评估状况评估全面体检全面体检WHO临床分期临床分期实验室检测实验室检测7/3/202241血血清清转转换换期期皮皮肤肤疾疾病病虚虚弱弱肺肺结结核核体体重重减减轻轻夜夜汗汗，口口腔腔念念珠珠菌菌感感染染发发热热，口口腔腔毛毛状状白白斑斑KSPCP非非霍霍金金斯斯淋淋巴巴瘤瘤食食管管念念珠珠菌菌感感染

17、染慢慢性性疱疱疹疹脑脑部部弓弓形形虫虫巨巨细细胞胞虹虹膜膜炎炎时间时间(年年)CD4淋淋巴巴细细胞胞计计数数MAC隐隐孢孢子子虫虫病病隐隐球球菌菌感感染染WHO临床分期7/3/202242不要不要着急着急开始开始抗病抗病毒治毒治疗疗!必须满足必须满足入选标准入选标准至少就诊至少就诊2次次7/3/2022437/3/202244何时推迟ART？酗酒史、药物依酗酒史、药物依赖史、严重神经赖史、严重神经精神疾病精神疾病预期依从性预期依从性100000拷贝/ml）; 2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100个/ mm3）3、合并活动性HBV；4、HIV相关肾脏疾病；5、年龄65岁建议治疗，但患

18、者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。WHO任何分期任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时： 1、妊娠* 2、配偶或固定性伴中HIV阳性的一方*建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。7/3/20225610 年来治疗标准的变化200500500 cells/mm3Generally defer treatmentConsider enrollment in “START” trialSplit panel:50% favor50% view as optionalConsider ART, unless patient is an elite cont

19、roller (HIV-1 RNA 105 c/ml or high cardiovascular risk7/3/2022652011 DHHS指南：初治患者的治疗方案首选治疗方案 EFV/TDF/FTC ATV/r + TDF/FTC DRV/r (每日一次每日一次) + TDF/FTC RAL + TDF/FTC仅仅妊娠女性：妊娠女性：LPV/r (每日二次每日二次) + ZDV/3TC备选治疗方案备选治疗方案 EFV + (ABC 或或ZDV)/3TC NVP + ZDV/3TC ATV/r + (ABC 或或ZDV)/3TC FPV/r (每日一次或二次每日一次或二次) + (ABC

20、 or ZDV)/3TC 或或TDF/FTC LPV/r (每日一次或二次每日一次或二次) + (ABC or ZDV)/3TC或或TDF/FTC SQV/r + TDF/FTCAdapted from US Department of Health and Human Services Guidelines; Revised October 14，2011Available at：http:/aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf7/3/2022662011:EACS HIV 治疗指南抗逆转录病毒初治成年患者的初始联合治疗

21、方案欧洲AIDS 临床学会指南版本6.0-2011年10月，第13页若HLA B*5701 为阳性，则禁用ABC。即使HLA B*5701 为阴性，仍必须咨询HSR风险 。CVD高风险患者和/或VL100,000 c/ml的患者应慎用ABC。在在A组中选择一种药物，组中选择一种药物，在在B组中选择一种组中选择一种NRTI联合应用（联合应用（*）AB备注推荐NNRTIABC/3TC或TDF/FTCTDF/FTCTDF/FTC复方制剂ABC/3TC复方制剂EFV/TDF/FTC复方制剂EFVNVP或利托那韦增强PIABC/3TC或TDF/FTCATV/r：300/100mg qdDRV/r：800

22、/100mg qdLPV/r：400/100mg bid或800/200mg qdATV/rDRV/rLPV/rITITDF/FTCRAL：400mg bidRAL备选SQV/rFPV/rMVCZDV/3TCddl/3 TC或FTCSQV/r：开始为500/100mg，一周后改为1000/100mg bidFPV/r：700/100mg bid或1400/200mg qdZDV/3TC复方制剂7/3/202267我国免费治疗药物与国际指南推荐的药物存在一定差距欧洲（2009）1美国DHHS（2011）2中国（2008）3一线治疗应该至少包括一种NNRTI+一种NRTI复方制剂，其中一种NRTI

23、复方制剂为TDF/FTCEFV/TDF/FTCATV/r+TDF/FTCDRV/r+TDF/FTCRAL+TDF/FTCAZT+ 3TC + EFVAZT+ 3TC + NVPd4T+ 3TC + EFVd4T+ 3TC + NVP1.欧洲HIV感染人群的临床处理和治疗指南(2009)2.DHHS.Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents(2011)3.2008年国家免费抗病毒药物治疗手册第2稿TDF根据供应情况，仅作为二线药物，但是患者对AZT和d4T都有毒

24、性反应时也可使用TDF7/3/2022682010 WHO Adult ART guidelinesFour key messagesvStart ART earliervUse less toxic and more patient-friendly optionsvImprove management of TB/HIV and HBV/HIV vPromote better use of laboratory monitoring7/3/202269Start treatment earlier vPatients with CD4350 should start treatment i

25、rrespective of clinical symptoms (including pregnant women)vSymptomatic patients (WHO Clinical Stage 3 and 4) should initiate ART irrespective of CD4 cell count (including pregnant women)vPatients with active TB disease and active HBV disease should start ART irrespective of CD4vUse less toxic and m

26、ore patient friendly 1st line regimen as recommended in 2006 guidelines7/3/202270Use simpler 1st and 2nd line regimensPreferred 1st Line OptionsPreferred 2nd Line OptionsAZT + 3TC + EFVTDF + 3TC or FTC + ATV/rAZT + 3TC + NVPTDF + 3TC or FTC + LPV/rTDF + 3TC or FTC + EFVAZT + 3TC + ATV/rTDF + 3TC or

27、FTC + NVPAZT + 3TC + LPV/rThe panel placed high value on the benefits of using fixed dose combinations and on avoiding d4T toxicity7/3/202271What to use in TB/HIV and HBV/HIV co-infection?vTB/HIVEFV based regimens preferredStart TB treatment first, followed by ART asap (within 8 weeks)Rifabutin inst

28、ead of rifampicin in TB regimen if using concomitant PI regimenvHBV/HIVTDF/3TC or TDF/FTC (also active against HBV) as required NRTI backbone7/3/202272特殊人群的ART情况情况担忧担忧心血管风险PI/r, abacavir妊娠efavirenz乙肝/丙肝PI/r, nevirapine胃溃疡atazanavir结核PI/r7/3/202273我国免费抗病毒治疗药物我国免费抗病毒治疗药物国家免费药物国家免费药物核苷类核苷类反转录酶抑制剂反转录酶抑制

29、剂非核苷类非核苷类反转录酶抑制剂反转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂齐多夫定齐多夫定 AZT司他夫定司他夫定 d4T拉夫米定拉夫米定 3TC替诺福韦替诺福韦TDF（二线）（二线）奈韦拉平奈韦拉平 NVP依非韦仑依非韦仑 EFV克力芝克力芝(LPV/r)(二线二线)阿巴卡韦阿巴卡韦ABC（儿童二线）（儿童二线）7/3/202274一线抗病毒治疗方案（2011版）vAZT不能用于血红蛋白（Hb）低于90g/L或者中性粒细胞低于0.75109/L的患者。 v对于合并感染HBV的患者，一线方案首选TDF。v当TDF和AZT不能使用时，可考虑使用ABCv已经在使用d4T的患者，逐渐用TDF或AZT替换

30、 TDF或或AZT + 3TC+ EFV或或NVP7/3/202275ART有效性评估CD4淋淋巴巴细细胞胞计计数数/mm3增加了增加了150基线基线开始开始治疗治疗1年年开始开始治疗治疗30天天6个月个月治治疗疗成成功功增加了增加了25-50Copy/ml病病毒毒载载量量下降了下降了0.5-1.0 log10检测检测不到不到(50或或400)基线基线不成功不成功成功成功基线体重基线体重成成功功增加增加减轻减轻 (正常饮食摄入正常饮食摄入)7/3/202276初次使用ARV治疗的患者中HIV复制的抑制包括在DHHS指南中的一线治疗方案 (2004年3月)患者患者% 在第在第48周周400拷贝拷

31、贝/mL (ITT) DHHS guidelines. Published March 23, 2004. http:/AIDSinfo.nih.gov. Accessed May 11, 2004.7/3/202277二线治疗二线治疗7/3/202278抗病毒治疗失败的可能原因经验态度患者激励依从性遗传特性：毒理基因组学社会经济学因素生活方式多重并发症精神障碍药物本身疗效剂量错误毒性风险药物间相互作用单次vs多次给药耐药病毒传播HIV病毒多重感染7/3/202279影响长期病毒抑制的因素持久性持久性=+依从性依从性便利性便利性和耐受性和耐受性药物暴露的药物暴露的程度和持续程度和持续时间时间不

32、良反应不良反应基因屏基因屏障障 耐药性需耐药性需要的突变数要的突变数基线突变基线突变治疗开始治疗开始时出现突时出现突变数变数 药物浓度药物浓度患者患者 药物药物 病毒病毒7/3/202280免费艾滋病治疗者退出比例及原因7/3/202281治疗失败病毒学失败可导致免疫学失败，病毒学失败可导致免疫学失败，而免疫学失败可导致临床失败而免疫学失败可导致临床失败临床失败临床失败免疫学失败免疫学失败病毒学失败病毒学失败7/3/202282病毒学失败病毒病毒抑制抑制不完不完全或全或病毒病毒复制复制反弹反弹7/3/202283病毒学失败类型开始服药开始服药 开始服药开始服药病毒病毒未抑未抑制就制就出现出现病

33、毒病毒学失学失败败最初最初病毒病毒抑制抑制然后然后出现出现病毒病毒学失学失败败时间时间时间时间7/3/202284免疫学失败治疗治疗1年后年后未升未升至预至预期水期水平或平或低于低于基线基线水平水平7/3/202285临床失败7/3/202286如何应对ART治疗失败v2-4周后，采用独立的标本重复检测，以确认VL确实可检测到v耐药性检测v换至新的方案，该方案须至少包括2个不同类别的药物v4周后重新获得病毒控制目标: 重新获得病毒载量低于检测下限7/3/202287新的活性药物v拉替拉韦拉替拉韦（RAL, 艾生特），整合酶抑制剂高效，副作用低v达芦那韦达芦那韦/r (DRV, Prezista

34、/r), 第三代PI大部分多重耐药患者有效，比其他PI副作用低对达芦那韦耐药的患者可能对tipranavir (Aptivus)有效v依曲韦林依曲韦林 (ETR, Intelence), 第二代NNRTI对3个依曲韦林耐药位点突变的患者有效v马拉韦罗马拉韦罗 (MVR, Selsentry), CCR5 融合阻断剂仅对CCR5受体向性的HIV病毒（CCR5 tropic virsuses)有效,（需要进行向性分析, tropism assay)不良反应低v恩夫韦肽恩夫韦肽 (ENF, T-20, Fuzeon), 融合进入阻断剂（fusion entry inhibitor）需静脉注射，价格昂

35、贵7/3/202288国家二线治疗方案（2008版）成人一线治疗方案成人二线治疗方案d4T/AZT + 3TC + NVP/EFVTDF + 3TC + LPV/r儿童一线治疗方案儿童二线治疗方案d4T/AZT + 3TC + NVP/EFVABC + 3TC + LPV/r7/3/202289Target populationSecond line regimenHIV+ adults and adolescents If d4T or AZT used in first-line TDF + 3TC (or FTC) + ATV/r or LPV/r If TDF used in firs

36、t-line AZT + 3TC + ATV/r or LPV/rHIV/HBV co-infectionAZT + 3TC (or FTC) + ATV/r or LPV/r + keep TDF for anti HBV activityWHO Second line7/3/202290二线治疗方案（2011版）目标人群目标人群可能的二线方案可能的二线方案成人/青少年原治疗方案AZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+ddI+NVP/EFVTDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+NVP/EFVAZT+3TC+LPV/rHIV/TB合并感染使用包含利福布汀的抗结核方案避免使用含

37、有利福平的抗结核方案二线方案选择同上HIV/HBV合并感染原治疗方案TDF+3TC+NVP/EFVAZT/d4T+3TC+NVP/EFVAZT+TDF+3TC+LPV/rTDF+3TC+LPV/r7/3/202291WHOs Recommendations for the Third LinevNational programs should develop policies for third-line therapy(Conditional recommendation, low quality of evidence)vThird-line regimens should include

38、 integrase inhibitors, second generation NNRTIs (etravirine) and PIs (darunavir)(Conditional recommendation, low quality of evidence)vPatients on a failing second-line regimen with no new ARV options should continue with a tolerated regimen(Conditional recommendation, very low quality of evidence)Co

39、unties have financial constraints that might limit the adoption of third-line regimens7/3/202292儿童治疗儿童治疗7/3/202293WHO儿童开始抗病毒治疗标准, 201024个月，临床3、4期均开始治疗 临床1、2期，CD4低于年龄相关阈值时治疗；如CD4不可及暂不治疗7/3/202294儿童严重免疫抑制标准免疫学标记物开始抗病毒治疗对应的年龄别严重免疫抑制标准 11月12-35月36-59月 5岁CD4% 25% 20% 15% 15%CD4计数 1500 750 350 200仅用于无法测量C

40、D4时TLC 4000 3000 2500 20007/3/202295ART前评估7/3/202296WHO 儿童及婴幼儿一线方案推荐, 20107/3/202297WHO新指南:儿童特殊情况的首选一线方案7/3/202298我国儿童一线治疗方案7/3/2022997/3/2022100二线ART方案7/3/2022101ABC and ddI are an alternativeAZT and ddIare an alternativeATV/r can be used in children 62nd line options are directed by the choice of

41、1st line + 3TC +1st LPV/rNVPEFVABC + 3TC + NVPEFVABC + 3TC + AZT + 3TC + LPV/r2nd AZTd4TLPV/r7/3/2022102母婴阻断母婴阻断7/3/2022103Risk of mother-to-child HIV transmissionvBackground transmission risk: 15-45%15-30% Risk during pregnancy and delivery10-20% Additional risk postpartum via breastfeedingvTransmi

42、ssion risk with interventions20-30%No breastfeeding15-25% Short-course ARV + breastfeeding 5-15% Short-course ARV, no BF5% 2010 interventions, BF 2%2010 interventions, no BF7/3/2022104PMTCT ARV recommendations refer to two key approachesLifelong ART for HIV-positive pregnant women in need of treatme

43、nt Prophylaxis, or short-term provision of ARVs, to prevent HIV transmission from mother to childDuring pregnancyDuring breastfeeding (if breastfeeding is the best infant feeding option)7/3/2022105Antiretroviral therapy (ART) CD4 cell count availableCD4 350 cell/mm3ART Regardless of clinical stageAR

44、TIf symptomatic (stage 3 or 4)WHO clinical stageStage 1ARV prophylaxisStage 2ARV prophylaxisStage 3ARTStage 4ART Start ART as soon as feasible regardless of gestational age7/3/2022106FDA孕期药物分类vA类：对照研究没有显示风险；在孕产妇中进行的对照研究没有证明存在对胎儿的风险vB类：没有证据显示对人类存在风险；或者在动物显示存在风险，但在对人类的研究没有；如果没有在人类中的研究，在动物中没有显示存在风险vC类：

45、无法排除风险；缺乏人类研究结果，且在动物研究中或者显示存在胎儿风险或者缺乏相关研究。尽管如此，可能的获益仍可能超过风险vD类：有证据显示存在风险；研究数据或者使用过程中有数据显示存在对胎儿的风险。潜在的获益可能超过风险。vX类：不适合在孕妇中使用；有数据显示存在对胎儿的风险，且风险超过可能的获益。Watts et al. Am J Ob Gyn 2004;191: 985-927/3/2022107FDA孕期药物分类分类分类药物药物FDA孕期分类孕期分类NRTIEmtriva (emtricitabine, FTC)BEpivir (lamivudine, 3TC)CRetrovir (zid

46、ovudine, AZT)CVidex (didanosine, ddI)BViread (tenofovir, TDF)BZerit (stavudine, d4T)CZiagen (abacavir, ABC)CNNRTIIntelence (etravirine, ETR)BSustiva (efavirenz, EFV)DViramune (nevirapine, NVP)BEdurant (rilpivirine)B7/3/2022108FDA孕期药物分类分类分类药物药物FDA孕期分类孕期分类PIAptivus (tipranavir, TPV)CCrixivan (indinavi

47、r, IDV)CFortovase HGC/Invirase SGC (saquinavir)B/BKaletra (lopinavir/ritonavir, LPV/r)CLexiva (fosamprenavir, f-APV)CNorvir (ritonavir, RTV)BPrezista (darunavir, DRV)CReyataz (atazanavir, ATV)BViracept (nelfinavir, NFV)BIntegrase InhibitorsIsentress (raltegravir)COtherFuzeon (enfuvirtide, T-20)BSelz

48、entry (maraviroc)B7/3/2022109抗病毒药物与出生缺陷的相关性CDC=Center for Disease Control; comparison to the general populationAntiretroviral Pregnancy Registry International Interim Report for 1 Jan 198931 July 2010. Jan 20117/3/2022110孕产妇抗病毒药物使用推荐4PIsNNRTIsNRTIsOther推荐推荐LPV/rATV/rNevirapineZidovudineEpivir备选备选DRV

49、/rSaquinavirABC/3TCTDF/FTC特殊情况可特殊情况可IndinavirNelfinavirEfavirenz DidanosineStavudineRaltegravir数据不足数据不足FPVTipranavirEtravirineEnfuvirtideMaravirocRilpivirineRecommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV

50、Transmission in the United States. http:/aidsinfo.nih.gov/guidelines 7/31/2012 7/3/2022111DHHS 2012 HIV感染的女性感染的女性EFVEFV应避免用于怀孕早期、打算怀孕的、不使用或不能使用应避免用于怀孕早期、打算怀孕的、不使用或不能使用持续有效避孕方法的妇女。持续有效避孕方法的妇女。7/3/2022112EACS指南（指南（2011）HIV孕妇孕妇 避免使用避免使用EFVEFV NVP NVP不作为起始治疗的选择，除非在怀孕前已在使用则可继续。不作为起始治疗的选择，除非在怀孕前已在使用则可继续。7