CCB的肾脏保护.ppt

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1、主要内容主要内容n高血压与肾功能损伤的关系高血压与肾功能损伤的关系n高血压伴肾损伤的药物治疗高血压伴肾损伤的药物治疗nCCBCCB在降压及肾保护中的作用在降压及肾保护中的作用n左旋氨氯地平左旋氨氯地平“十一五十一五”研究成果研究成果3American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.4不同血压水平人群发展为不同血压水平人群发展为ESRDESRD的相对危险度分析的相对危险度分析 重度高血压重度高血压中度高血压中度高血压轻度高血压轻度高血压正常高值血压正常高值血压正常血压正常血压理想血压理想血压5高血压高血压肾脏损害肾脏损害（肾

2、小球硬化）（肾小球硬化） 加重其他疾病引起的肾损害加重其他疾病引起的肾损害（如糖尿病，蛋白尿等）（如糖尿病，蛋白尿等） 高血压与肾脏病的关系n高血压可进一步损害肾脏，形成恶性循环 1.高血压导致肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血 2.高血压导致肾小球内高血压、高灌注、高滤过（微量蛋白尿），最终导致肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质纤维化高血压导致肾小球萎缩微量蛋白尿n高血压导致的肾损害一个重要的早期指标就是微量蛋白尿（Microalbuminuria, MA）nMA还可反应血管内皮功能、脑卒中和冠心病风险李宏建.国际脑血管病杂志.2006,5(14):393.微量蛋白尿n正常人尿白蛋白通常正常人尿白蛋

3、白通常20mg/L20mg/Ln当尿白蛋白大于当尿白蛋白大于200 mg/L200 mg/L或或2020200200g/ming/min时被称为微量时被称为微量蛋白尿蛋白尿(MA)(MA)n高血压患者肾小球囊内压增高，肾小球率过滤增大，导致高血压患者肾小球囊内压增高，肾小球率过滤增大，导致部分尿蛋白滤出，形成蛋白尿部分尿蛋白滤出，形成蛋白尿高血压导致肾小球率过滤增大血压与微量蛋白尿关系n血压越高，微量蛋白尿发生率越高Modele O. Ogunniyi, et al. American Journal of Hypertension 2010; 23 8, 859864美国国家营养健康测试调查

4、，入选16,567例样本降压治疗可延缓肾病进展n降压治疗能显著降低蛋白尿，降低患者风险开始降压治疗GFR (ml-min -1-1.73m2尿白蛋白 (g/min)GFR 11.3(ml.min-1.year-1)GFR 3.5(ml.min-1.year-1)GFR 1.2(ml.min-1.year-1)GFR 1.3(ml.min-1.year-1)125115105951059585756555451250750250-1-20123456789平均动脉血压 (mm Hg)年Parving et al; Am J Kid Dis 1995肾功能减退,心血管事件发生率显著升高Gurupr

5、asad Manjunath et al. JACC 2003;41(1):47-55GFR 15-59ml/min/1.73m2(n=444)GFR 60-89ml/min/1.73m2(n=7665)GFR 90-150ml/min/1.73m2(n=7241)P0.001P0.001P606045-5945-5930-4430-44 15.2915.291560601.001.0045-5945-591.41.430-4430-442.02.015153.43.415-2915-292.82.8(+40%(+40%) )(+100%(+100%) )(+240%)(+240%)(+180

6、%)(+180%)CVDCKDThe association between microalbuminuria and mortality in type 2 diabetes: an overview of 8 studies Journal of Hypertension 2007, 25:17511762指南推荐2007 ESH/ESC 2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南肾功能不全和衰竭是肾功能不全和衰竭是CVCV事件的极高危因素事件的极高危因素延缓肾功能不全的进展有以下两个原则：延缓肾功能不全的进展有以下两个原则： 130/80mmHg, 1g/1g/日日 须更低须更低高血

7、压伴肾损伤的药物治疗肾脏相关高血压降压药选择n尽量选用对糖、脂及嘌呤代谢影响较小的药物n一般推荐ACEI或ARB联合CCB用药n存在ACEI或者ARB使用禁忌时，应该选用CCB长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识降压药种类 血脂血糖血尿酸利尿药血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂1718降压幅度降压幅度(mmHg)5年年4.2年年5.5年年治疗时间治疗时间病人数病人数1524518102 19257基线血压基线血压155/88mmHg146/84mmHg164/95mmHg-11.5-10-17.3-15.2-27.5

8、-25.7赖诺普利赖诺普利缬沙坦缬沙坦阿替洛尔阿替洛尔坎地沙坦坎地沙坦-30.0-28.1163/92mmHg47283.2年年CASE-JVALUE: Julius S et al. Lancet. June 2004;363 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384ASCOT-BPLA: Bjorn Dahlof, et al. Lancet 2005; 366: 895906192021Maurizio Sabbatini, et al. Hypertension 2000;35:775-77922T T型通道型通道L

9、L型通道型通道激动后扩入球激动后扩入球激动后扩出球激动后扩出球NN型通道型通道- -神经通道神经通道NN型通道型通道- -神经通道神经通道23 各种各种DHPDHP类类CCBCCB抑制钙通道的类型抑制钙通道的类型24CURRENT THERAPEUTIC RESEARCH VOL. 58, NO. 6, JUNE 1997氨氯地平 25氨氯地平 26血肌酐(mol/L)血尿酸(mol/L)Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231.373373394373360365370375380385390395400缬沙坦氨氯地平10110110810396981

10、00102104106108110缬沙坦氨氯地平研究结束时基线时VALUE研究中氨氯地平组血肌酐、血尿酸升高幅度均小于缬沙坦组第一代：第一代：传统传统CCB CCB （多次给药）（多次给药）维拉帕米、地尔硫卓硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼卡地平、尼群地平第二代：第二代：改良释放改良释放（每日一次两次）（每日一次两次） 维拉帕米SR、硝苯地平 XL/GITS、非洛地平 ER尼尔硫卓CD、伊拉地平 CR第三代：第三代：自身长效自身长效1.长血浆 半衰期2.长组织膜 半衰期氨氯地平 左旋氨氯地平 拉西地平 乐卡地平钙通道阻滞剂的分类钙通道阻滞剂的分类 Messerli FH. Am J Hyper

11、tens 2002; 15: S94-S97左旋氨氯地平左旋氨氯地平n氨氯地平化合物有左旋和右旋两种同型异构体，左旋体钙拮抗活性是右旋体的近1000倍，是消旋体的2倍n左旋氨氯地平剂量是消旋体的1/2时，即可有相同的降压疗效，同时副作用减少左旋氨氯地平分子模型左旋氨氯地平分子模型（施慧达）（施慧达）右旋氨氯地平分子模型右旋氨氯地平分子模型施慧达在肾脏病合并高血压中的应用n作为第三代长效CCB的代表施慧达，在治疗肾脏病合并高血压方面疗效显著P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=90P0.01,n=9

12、0医学创新研究 2008;5(9):149-150施慧达改善高血压患者GFR，保护肾脏n应用施慧达治疗原发性高血压，治疗后SBP、DBP控制良好，GFR显著升高。P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39P0.05,n=39河北医药. 2009. (13): 1609-1610立项单位：立项单位： 北京大学人民医院高血压研究室北京大学人民医院高血压研究室批项单位：批项单位： 中华人民共和国，国家科技部中华人民共和国，国家科技部批复项目：批复项目： 11.5国家支撑项目国家支撑项目批复题目：批复题目

13、：高血压综合防治高血压综合防治 暨暨-项目负责人：孙宁玲项目负责人：孙宁玲 在明确高血压患者中（无糖尿病）进行微量白蛋白在明确高血压患者中（无糖尿病）进行微量白蛋白尿筛查尿筛查 对微量白蛋白尿阳性的高血压未达标者进行干预对微量白蛋白尿阳性的高血压未达标者进行干预纳入本研究的患者：纳入本研究的患者： 使用使用ACEI 或或ARB,无使用无使用CCB的高血压患者的高血压患者 血压未达标，仍血压未达标，仍 140/或或 90 mmHg 有微量白蛋白尿（有微量白蛋白尿（ 20300mg/g ）u微量白蛋白尿阳性标准微量白蛋白尿阳性标准： 半定量测定尿白蛋白20200mg/L；或尿白蛋白/肌酐比阳性（男

14、性22mg/g或2.5mg/mmol；女性31mg/g或3.5mg/mmol。）纳入标准筛查纳入标准筛查 2、3纳入标准筛查纳入标准筛查 1高血压高血压微量白蛋白尿微量白蛋白尿已用已用ACEI或或ARB左旋氨氯地平左旋氨氯地平2.5mg12.5mgHCTZ5mg25mg0周周4周周8周周24周周注：如患者入组时血压已达标，但注：如患者入组时血压已达标，但BP130/80 mmHg，且有微量白蛋白尿，且有微量白蛋白尿， 则加用左旋氨氯地平则加用左旋氨氯地平2.5-5mg。每。每4周随访一次。周随访一次。 左旋氨氯地平组氢氯噻嗪组P值性别（男/女）24/2822/200.55年龄（岁）59.311

15、.9159.2110.610.97BMI（kg/m2）25.83.3624.913.150.19吸烟血压 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）6145.8113.4186.3111.019143.5112.22 86.2110.110.190.390.96心率（次/分）74.819.5173.1110.510.42血糖(mmol/L)4.910.745.010.570.47血胆固醇(mmol/L)5.013.365.012.721血甘油三酯(mmol/L)3.014.622.112.600.26eGFR（ml/min/1.73m2）95.3134.1110436.710.24本研究共入选本研

16、究共入选94人，基线一般情况比较如人，基线一般情况比较如下下两组患者不同的治疗方案血压干预情况比较两组患者不同的治疗方案血压干预情况比较收缩压收缩压左旋氨氯地平组左旋氨氯地平组氢氯噻嗪组氢氯噻嗪组基线基线145.81145.8113.41143.51143.5112.21# #4 4周周133.31133.3110.22*2133.71133.718.61* *# #8 8周周129.52129.529.41*129.31129.318.91* *# #1212周周128.71128.718.82*128.11128.119.61* *# #舒张压舒张压左旋氨氯地平组左旋氨氯地平组氢氯噻嗪组氢

17、氯噻嗪组基线基线86.3186.3111.0186.2186.2110.11# #4 4周周80.4180.417.11*82.1182.116.82*# #8 8周周78.3178.317.21*78.7178.716.92*# #1212周周76.6176.617.12*78.0178.016.81*# #145.8143.5128.7128.1RASI+施慧达组干预前后P0.0001RASI+HCTZ组干预前后P0.0001两组之间两组之间P值均大于值均大于0.0586.386.276.678.0RASI+施慧达组干预前后P0.0001RASI+HCTZ组干预前后P0.0001两组之间两

18、组之间P值均大于值均大于0.05P=0.86P=0.80=1.2 =1.21左旋氨氯地平组氢氯噻嗪组P值干预前：A级00 B级41.1828.57 0.06 C级39.2247.620.23 D级19.6123.810.47干预后：A级54.9019.05 0.00 B级33.3347.620.06 C级7.8430.950.00 D级3.922.380.83注：A：微量白蛋白尿为阴性； C ：微量白蛋白半定量为大于等于50mg/L，且小于100mg/L； B：微量白蛋白半定量为大于等于20mg/L，且小于50mg/L； D：微量白蛋白半定量为大于等于100mg/L。RASI+HCTZ组干预前

19、后微量白蛋白尿水平分布RASI+HCTZ组干预前后微量白蛋白尿水平分布0 05 510101515202025253030353540404545505020mg/L20mg/L 50mg/L50mg/L 100mg/L100mg/L尿微量白蛋白水平分级尿微量白蛋白水平分级人数百分比（%）人数百分比（%）干预前干预前干预后干预后干预前后尿微量白蛋白定量干预前后尿微量白蛋白定量48.1548.1554.5254.5215.7315.7330.7930.790.000.0010.0010.0020.0020.0030.0030.0040.0040.0050.0050.0060.0060.00RAS

20、I+施慧达RASI+施慧达RASI+HCTZRASI+HCTZ尿微量白蛋白(mg/L)尿微量白蛋白(mg/L)干预前干预前干预后干预后两组药物治疗后微量白蛋白尿转阴情况比较两组药物治疗后微量白蛋白尿转阴情况比较按照按照ASH 尿微量白蛋白的减少达标为尿微量白蛋白的减少达标为30%尿尿微微量量白白蛋蛋白白减减少少达达标标（3 30 0% %）人人数数百百分分比比8 80 0. .7 77 76 64 4. .2 29 90 0. .0 00 02 20 0. .0 00 04 40 0. .0 00 06 60 0. .0 00 08 80 0. .0 00 01 10 00 0. .0 00

21、0R RA AS SI I+ +施施慧慧达达R RA AS SI I+ +H HC CT TZ Z百百分分比比（% %）（经经治治疗疗血血压压达达标标者者）尿尿微微量量白白蛋蛋白白达达标标比比例例8 85 5. .7 71 15 59 9. .2 26 60 0. .0 00 02 20 0. .0 00 04 40 0. .0 00 06 60 0. .0 00 08 80 0. .0 00 01 10 00 0. .0 00 0R RA AS SI I+ +施施慧慧达达R RA AS SI I+ +H HC CT TZ Z百百分分比比（% %）X2=5.57，P=0.018 目标血压：目标

22、血压：65岁者，岁者，BP 150 /90 mmHg；65岁者，岁者，BP 140/90 mmHg 尿微量白蛋白减少达标：减少尿微量白蛋白减少达标：减少30%X2=5.35,P=0.02血压血压130/80mmHg者尿微量白蛋白转阴率者尿微量白蛋白转阴率X2=2.32,P=0.13血压血压130/80mmHg者尿微量白蛋白减少者尿微量白蛋白减少大于大于30%的人数百分比的人数百分比74.809.5071.907.7073.1110.5070.107.3095.3034.1097.5033.8010436.7010137.104.900.745.100.805.000.575.100.665.0

23、03.364.903.085.002.725.103.323.004.622.203.202.102.602.403.07干干 预预 前前 后后 e e G G F F R R 变变 化化9 9 0 09 9 2 29 9 4 49 9 6 69 9 8 81 1 0 0 0 01 1 0 0 2 21 1 0 0 4 41 1 0 0 6 60 0 周周1 1 2 2 周周e eG GF FR R（ m ml l/ /（m mi in n1 1. .7 73 3 m m2 2）R R A A S S I I + + 施施 慧慧 达达R R A A S S I I + + H H C C T

24、T Z Z小小 结结1 1、高血压是导致肾脏损害最重要原因，微量白蛋白、高血压是导致肾脏损害最重要原因，微量白蛋白尿是肾脏损害的早期标记。尿是肾脏损害的早期标记。2 2、RASIRASI是改善蛋白尿最重要的药物，但肾脏的获益是改善蛋白尿最重要的药物，但肾脏的获益应当在降压达标的基础上实现，对应当在降压达标的基础上实现，对RASIRASI治疗未达标治疗未达标的患者患者采用联合治疗方案的患者患者采用联合治疗方案, ,有利于更好的达标及有利于更好的达标及蛋白尿的改善。蛋白尿的改善。3 3、11.511.5支撑计划研究显示：与支撑计划研究显示：与RASIRASI联用联用HTCZHTCZ治疗治疗相比，采用左旋氨氯地平联合相比，采用左旋氨氯地平联合RASIRASI的方案在降低血的方案在降低血压和改善蛋白尿方面具有明显的优势。压和改善蛋白尿方面具有明显的优势。结束结束