工伤认定申请表填写格式模板.doc

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1、Four short words sum up what has lifted most successful individuals above the crowd: a little bit more.-author-date工伤认定申请表填写格式模板编号： 编号：工伤认定申请表申请人：(单位全称)（加盖单位公章）受伤害职工：（职工姓名）申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址：（单位详细地址）邮政编码：联系人：联系电话：（手机全号）上报日期：（填写送达申请的日期）松阳县人事劳动社会保障局 制1填 表 说 明1用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖

2、公章。3事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的

3、伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。(7)与工伤事故相关的其他材料。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情

4、况。 8受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，如不同意申请工伤，请说明理由，法定代表人签字并加盖单位公章。10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。11本表一式一份。2职工姓名性别出生年月身份证号码联系电话（手机全号）工作单位名称（单位全称）法人代表地址（单位详细地址）联系电话职业、工作或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤申请工伤视同工伤事故时间受伤事件诊断时间到医院诊治时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间（职业病填写此栏接触职业病危害岗位（职

5、业病填写此栏职业病名称（职业病填写此栏家庭详细地址（受伤职工详细地址或现住址）受伤害经过简述（见填表说明第7条）年月日上午下午或晚上时分许，在地方，从事工作时，因原因，部位受到伤害，被送到医院就诊，诊断为：。目击证人（需两人以上作证） 姓名： 身份证号：联系电话：姓名： 身份证号： 联系电话： 姓名： 身份证号： 联系电话： 3受 伤 害 职 或 亲 属 意 见： 情况属实，同意申请工伤认定。签字： 年 月 日用 人 单 位 意 见：情况属实，同意申请工伤认定。法定代表人签字：(印章)年月 日劳 动 保 障 行 政 部 门 审 查 资 料 情 况 和 受 理 意 见：印章受理时间： 年 月 日备注：4-